改良Morrow手術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的中遠(yuǎn)期結(jié)果

劉 帥，任崇雷，陳 磊，王 嶸，肖蒼松，吳 揚(yáng)，王 瑤，高長(zhǎng)青

肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophy obstructive cardiomyopathy,HOCM)作為肥厚性心肌病的一種亞型,左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)梗阻是其最重要病理特征,導(dǎo)致進(jìn)行性的心功能不全及相關(guān)癥狀。對(duì)于藥物治療無(wú)效的HOCM患者,以室間隔肌肉切除(Morrow手術(shù))為主的外科治療由于可以消除左室流出道壓差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)和緩解由于增高的左心室收縮期壓力及相關(guān)二尖瓣返流(mitral regurgitation,MR)所致的癥狀,在國(guó)外廣泛開(kāi)展,效果滿意,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,在有經(jīng)驗(yàn)的中心手術(shù)死亡率低于1%［1］。國(guó)外的隨訪研究表明,心肌切除術(shù)后的長(zhǎng)期生存率與年齡和性別匹配的普通人群相當(dāng),在藥物難治性HOCM患者中與非HOCM相似［2-3］。由于長(zhǎng)期療效令人滿意,以Morrow手術(shù)為主的外科治療被推薦作為非藥物治療之外的首選方法,被認(rèn)為是HOCM 的“金標(biāo)準(zhǔn)療法”［1-3］。

國(guó)內(nèi)對(duì)于HOCM的外科治療開(kāi)展并不普及,上個(gè)世紀(jì)八十年代中期北京阜外醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展室間隔心肌切除術(shù)治療HOCM,但手術(shù)數(shù)量在2011年才明顯增加。阜外醫(yī)院報(bào)道單中心總手術(shù)死亡率1.4%(9/655)［4］,而2011年以來(lái)手術(shù)死亡率為0.21%(1/469)［5］。本院自2003年開(kāi)展擴(kuò)大的室間隔肌肉切除術(shù)(改良Morrow手術(shù)),與心臟?？漆t(yī)院結(jié)果一致,亦獲得較好的早期結(jié)果,無(wú)術(shù)后早期死亡,二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)(the precursors of mitral valve movement before contraction,SAM)現(xiàn)象及相關(guān)MR在術(shù)后明顯降低［6-8］。但國(guó)內(nèi)中遠(yuǎn)期結(jié)果報(bào)道較少。本研究回顧性本院?jiǎn)沃行男懈牧糓orrow術(shù)治療HOCM的臨床手術(shù)資料及中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果,旨在評(píng)估外科治療HOCM的中遠(yuǎn)期效果,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2003年3月至2014年12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院由單一術(shù)者采用改良Morrow手術(shù)治療HOCM的62例患者,其中男性43例,女性19例,年齡18～65(39.6±15.1)歲。 主要臨床表現(xiàn)為:頭暈、暈厥病史(n＝36,58.1%),勞力性呼吸困難(n＝56,90.3%)。既往史及家族史:曾行化學(xué)消融術(shù)無(wú)效或出現(xiàn)梗阻再?gòu)?fù)發(fā)(n＝9,14.5%),家族中曾患肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)(n＝11,17.7%)。所有患者均為行藥物治療無(wú)效的患者。

1.2 診斷和影像學(xué)評(píng)估 所有患者超聲心動(dòng)圖由專科超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①顯著的左心室室壁非對(duì)稱性肥厚,左心室舒張末期最大室壁厚度≥15 mm；②LVOT或左心室中部梗阻:靜息狀態(tài)下LVOT或左心室中部壓差≥50 mm Hg,或者經(jīng)藥物和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后LVOT或左心室中部壓差≥50 mm Hg；③排除其他可引起心肌肥厚的局部和系統(tǒng)性因素。

1.3 手術(shù)方法 全部62例患者都采用改良Morrow手術(shù)。手術(shù)均在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行,全部患者均為正中開(kāi)胸,術(shù)中常規(guī)由同一人員行食道超聲(transesophageal echocardiography,TEE)監(jiān)測(cè),通過(guò)冷血心臟停搏液順行灌注保護(hù)心肌。通過(guò)主動(dòng)脈根部低位橫切口充分顯露出肥厚的室間隔及左室流出道,探查室間隔肥厚部位、肥厚程度及二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)等,在右冠竇最低點(diǎn)下方做一個(gè)深入室間隔的切口,然后在左室流出道長(zhǎng)軸做一個(gè)平行切口,加深兩個(gè)切口,并盡可能朝心尖部延伸,然后用一個(gè)橫切口連接兩個(gè)平行切口,繼續(xù)應(yīng)用敷料鉗使得這個(gè)擴(kuò)大的橫切口朝下延伸到心室內(nèi),直到厚的矩形室間隔組織被切除。肥厚的室間隔組織應(yīng)切除徹底,盡可能增大左室流出道的橫截面積。切除的厚度取決于術(shù)前室間隔的肥厚程度,切除后的室間隔左室面形成一較寬的“溝槽”［6-7］。

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 主要通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話隨訪。術(shù)后1周、半年、1年及以后每年常規(guī)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,測(cè)量LVOTG、室間隔厚度(interventricular septal thickness,IVST)、MR程度等指標(biāo)數(shù)據(jù),所有數(shù)據(jù)均記入科室數(shù)據(jù)庫(kù)。所有原始數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)反復(fù)核查,通過(guò)SPSS 19.0的應(yīng)用對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)來(lái)表示計(jì)數(shù)資料,進(jìn)行t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；通過(guò)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最后用Kaplan-Meier曲線對(duì)術(shù)后MACCE事件進(jìn)行系統(tǒng)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線特征 全組患者62例,其中男性43例,女性19例,年齡18～65(39.6±15.1)歲。靜息時(shí)LVOTG為50～220(88.1±34.4)mm Hg,室間隔厚度為17～45(28.1±8.8)mm；所有患者均可見(jiàn)典型的SAM現(xiàn)象?；颊咝g(shù)前狀況見(jiàn)表1和表2。

表1 62例HOCM患者的一般資料

2.2 手術(shù)早期結(jié)果 所有患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利,無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生,無(wú)室間隔穿孔、瓣膜損傷、三度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥,均痊愈出院。所有手術(shù)患者中有13例(21%)合并其他手術(shù),包括二尖瓣重度關(guān)閉不全行二尖瓣置換術(shù)(n＝4,6.5%)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(n＝4,6.5%)；室間隔缺損行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)(n＝1,1.6%)；重度冠狀動(dòng)脈心肌橋行肌橋松解術(shù)(n＝2,3.2%)；感染性心內(nèi)膜炎累及二尖瓣行贅生物清除＋二尖瓣成形術(shù)(n＝2,3.2%)。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間為:51～129(81.7±21.7)min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為:27～75(52.4±17.9)min,平均 ICU 停留時(shí)間為:(2.0±0.5)d。術(shù)前心電圖提示慢性房顫11例、左前分支傳導(dǎo)阻滯8例。術(shù)后無(wú)新發(fā)房顫發(fā)生,完全性左束支或左前分支傳導(dǎo)阻滯20例,無(wú)二度以上傳導(dǎo)阻滯發(fā)生,室性早搏4例,術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)顯示:手術(shù)結(jié)束后LVOTG(13.4±9.9)mm Hg較手術(shù)開(kāi)始前(88.1±34.4)mm Hg下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝12.2,P＝0.0000)。

表2 62例HOCM患者術(shù)前超聲數(shù)據(jù)(n＝62)

2.3 手術(shù)隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間12～146(67.5±47.2)個(gè)月,末次隨訪時(shí),有2例患者失訪,隨訪率97.6%(60/62),1例死亡,具體死亡原因不明(手術(shù)前后未發(fā)現(xiàn)房顫、室性心律失常等)。52例患者癥狀完全消失,8例患者訴僅有輕度頭暈或胸悶癥狀,不影響正常生活工作。隨訪期間無(wú)新發(fā)房顫發(fā)生,末次隨訪時(shí)有24例患者術(shù)后需繼續(xù)口服小劑量β-受體阻滯劑治療。

2.3.1 術(shù)后一周復(fù)查經(jīng)胸超聲提示:LVOTG(17.0±13.6)mm Hg較術(shù)前(88.1±34.4)mm Hg下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝11.36,P＝0.0000)。術(shù)后1年、5年、10年LVOTG與術(shù)后1周保持一致。術(shù)后1周超聲心動(dòng)圖示IVST(12.8±4.1)mm較手術(shù)前(28.1±8.8)mm明顯變薄,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝9.59,P＝0.000)。隨訪期間:術(shù)后1年、5年、10年室間隔厚度與術(shù)后早期保持一致。見(jiàn)圖1。

2.3.2 術(shù)后MR程度和SAM現(xiàn)象明顯減輕或消失,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間,一例患者因“肺心病”致三尖瓣大量反流合并中度MR,大部分患者均無(wú)MR及SAM現(xiàn)象。見(jiàn)圖2。

2.3.3 術(shù)后患者左房大小較術(shù)前明顯是減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后1年、5年、10年左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter,LAD)與術(shù)后早期保持一致(圖3)。

2.3.4 所有患者心功能均較術(shù)前明顯改善,隨訪期間1例患者合并“肺心病”,心功能下降為Ⅲ級(jí),其余患者心功能均與術(shù)后早期保持一致或稍有下降,見(jiàn)圖4。

2.3.5 隨訪期間,1例患者于術(shù)后34個(gè)月死亡,具體死亡原因不明(手術(shù)前后未發(fā)現(xiàn)房顫、室性心律失常等),Kaplan-Meier法計(jì)算改良Morrow手術(shù)術(shù)后患者主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE)事件免除率,生存曲線分析提示術(shù)后1年、5年及10年的MACCE事件免除率分別為100%、97.6%、97.6%(圖5)。隨訪期間無(wú)新發(fā)房顫、腦卒中、突發(fā)性猝死、室性心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 改良Morrow手術(shù)患者LVOTG和IVST的變化

圖2 改良Morrow手術(shù)患者M(jìn)R和SAM現(xiàn)象程度的變化

圖3 改良Morrow手術(shù)患者左房?jī)?nèi)徑變化

圖4 改良Morrow手術(shù)患者心功能變化

圖5 改良Morrow手術(shù)治療HOCM和MACCE事件免除率

3 討 論

國(guó)外研究已表明,以擴(kuò)大的室間隔肌肉切除術(shù)為主的外科手術(shù)作為治療HOCM的有效手段,可以有效解除LVOT梗阻,消除患者癥狀并改善生活質(zhì)量,有著極好的早期及遠(yuǎn)期結(jié)果［1-3］。雖然該項(xiàng)外科手術(shù)在國(guó)外有經(jīng)驗(yàn)的中心死亡率已降至極低水平,但由于手術(shù)技術(shù)要求高,手術(shù)開(kāi)展早期死亡率高,該項(xiàng)手術(shù)在我國(guó)起步較晚。近年來(lái),該手術(shù)在大的心臟中心及醫(yī)院也逐漸開(kāi)展并獲得了滿意的結(jié)果,手術(shù)早期結(jié)果和國(guó)外心臟中心相當(dāng),但中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果較少。阜外醫(yī)院近期報(bào)道的室間隔心肌切除術(shù)治療HOCM獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率,655例患者平均隨訪(30.8±30.9)個(gè)月術(shù)后1年、5年、8年生存率分別為 98.3%、90.5%、88.3%［4］。 本研究平均超過(guò)5年的隨訪結(jié)果表明,術(shù)后5～10年的長(zhǎng)期存活率達(dá)到97.6%,超過(guò)了當(dāng)今文獻(xiàn)報(bào)道的研究結(jié)果。表明綜合性醫(yī)院雖然總手術(shù)量不及心臟?？漆t(yī)院,但由經(jīng)驗(yàn)豐富的單一術(shù)者實(shí)施手術(shù)也可達(dá)到與?？菩呐K醫(yī)院一樣的手術(shù)效果,中遠(yuǎn)期結(jié)果滿意。

不對(duì)稱的室間隔肥厚所致的LVOT梗阻是HOCM最重要的病理生理表現(xiàn)之一,切除室間隔肌肉徹底疏通LVOT是外科手術(shù)治療效果的重要保證。由于HCM患者解剖及功能變化不同,使得每個(gè)患者需要根據(jù)梗阻因素的變化特點(diǎn)進(jìn)行特別設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù),恢復(fù)LVOT功能,從而達(dá)到最佳手術(shù)效果。有研究［9］證實(shí),對(duì)于HOCM的患者在成功的實(shí)施室間隔肌肉切除術(shù)并完全消除壓差后發(fā)生晚期的明顯的LVOTG是十分罕見(jiàn)的,術(shù)后癥狀的復(fù)發(fā)和術(shù)中室間隔肌肉切除不充分導(dǎo)致的殘余LVOT梗阻密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后患者LVOTG及室間隔厚度均下降明顯,且術(shù)后1年、5年、10年LVOTG及IVST與術(shù)后早期保持一致,這也說(shuō)明術(shù)中肥厚室間隔切除徹底,LVOT通暢無(wú)梗阻,術(shù)后室間隔無(wú)再增生表現(xiàn),這是患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果的重要保證因素之一。

造成HOCM LVOT梗阻的另一個(gè)主要因素是二尖瓣裝置,其形成LVOT的后邊界。一些中心為了消除二尖瓣SAM現(xiàn)象對(duì)LVOT梗阻的影響,建議在室間隔肌肉切除的同時(shí)加上同期二尖瓣手術(shù)［10-11］。但國(guó)外大的心臟中心如Mayo Clinic和Toronto總醫(yī)院的專家［12-13］均支持不需要同期處理MR,認(rèn)為擴(kuò)大的室間隔肌肉切除足夠消除MR及SAM現(xiàn)象,而不需要直接的二尖瓣手術(shù)。雖然存在幾種原發(fā)、繼發(fā)的結(jié)構(gòu)功能畸形,但僅少數(shù)二尖瓣需要手術(shù)處理。改良Morrow術(shù)切除室間隔的范圍明顯擴(kuò)大,使得血流方向朝向中、前方,遠(yuǎn)離二尖瓣,從而減輕或消除SAM現(xiàn)象,MR也會(huì)隨之消失或明顯減輕而不需要對(duì)二尖瓣做額外的處理。本研究結(jié)果也表明,單純的室間隔肌肉切除可以使MR程度和SAM現(xiàn)象明顯減輕或消失,并在遠(yuǎn)期隨訪中保持穩(wěn)定。這與Mayo中心的研究是一致的,其研究也表明,對(duì)于HOCM,充分的室間隔肌肉切除對(duì)于SAM相關(guān)的MR是有效的,僅1.7%有殘余的大于等于3級(jí)MR［12］。

本研究結(jié)果還提示,HOCM患者在室間隔肌肉切除術(shù)后1周的左房直徑較術(shù)前明顯縮小,隨訪術(shù)后1年、5年、10年的LAD與術(shù)后早期保持一致。由于左房擴(kuò)大是HOCM患者舒張功能不全及MR的一個(gè)顯著標(biāo)志,也預(yù)示著發(fā)生房顫及心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加［14］。有研究表明,HOCM患者房顫的發(fā)生率是正常人群的4倍,并且和心力衰竭及腦卒中的發(fā)生以及相關(guān)死亡的升高密切相關(guān)［15］,且術(shù)前LAD大于46 mm與合并房顫是手術(shù)后死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［16］。HCM的房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的比率較竇性心律者高達(dá)近8倍,達(dá)到20%［17］。因此,術(shù)后LAD的減小是反應(yīng)手術(shù)效果的有益支持因素,術(shù)后LAD保持穩(wěn)定在一定程度上保證了手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。本組患者術(shù)前合并房顫11例,左房擴(kuò)大20例,手術(shù)后左房明顯縮小,術(shù)后無(wú)新發(fā)房顫發(fā)生,無(wú)死亡發(fā)生,遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果滿意,進(jìn)一步說(shuō)明術(shù)后LVOTG解除后,左房壓力降低,直徑縮小,左房變小也能降低術(shù)后新發(fā)房顫及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,本研究結(jié)果表明改良Morrow手術(shù)是治療HOCM確切有效的方法,術(shù)后患者癥狀明顯改善或消失,LVOT解除徹底,MR程度和SAM現(xiàn)象明顯減輕或消失,遠(yuǎn)期隨訪中保持穩(wěn)定,獲得良好的中遠(yuǎn)期生存率。本研究為單中心非心臟?？漆t(yī)院的病例回顧性研究,缺乏前瞻性設(shè)計(jì)及隨機(jī)對(duì)照性分組,樣本量偏小,篩選病例及研究結(jié)果均存在偏倚,研究結(jié)果不能代表我國(guó)的普遍情況。尚需積累病例數(shù)量進(jìn)行進(jìn)一步研究觀察。

［1］Yacoub MH,Afifi A,Saad H,et al.Current state of the art and future of myectomy ［J］.Ann Cardiothorac Surg,2017,6(4):307-317.

［2］Woo A,Williams WG,Choi R,et al.Clinical and echocardiographic determinants of long-term survival after surgical myectomy in obstructive hypertrophic cardiomyopathy［J］.Circulation,2005,111(16):2033-2041.

［3］Ommen SR,Maron BJ,Olivotto I,et al.Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy［J］.J Am Coll Cardiol,2005,46(3):470-476.

［4］李浩杰,宋云虎,朱曉東,等.單中心室間隔心肌切除術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病中遠(yuǎn)期結(jié)果分析［J］.中國(guó)循環(huán)雜志,2016,31(6):573-577.

［5］Tang B,Song Y,Cui H,et al.Prognosis of adult obstructive hypertrophic cardiomyopathy patients with different morphological types after surgical myectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2018,12.

［6］Gao CQ,Ren CL,Xiao CS,et al.Extended myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathy［J］.The Heart Surgery Forum,2012,15(5):12-16.

［7］高長(zhǎng)青,任崇雷,肖蒼松,等.改良Morrow手術(shù)治療梗阻性肥厚型心肌病［J］.中華外科雜志,2012,50(5):434-437.

［8］任崇雷,高長(zhǎng)青,王瑤,等.超聲心動(dòng)圖在肥厚性梗阻型心肌病外科治療中的作用［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志,2015,13(1):25-27.

［9］Kotkar KD,Said SM,Dearani JA,et al.Hypertrophic obstructive cardiomyopathy:the Mayo Clinic experience［J］.Ann Cardiothorac Surg,2017,6(4):329-336.

［10］Krajcer Z,Leachman RD,Cooley DA,et al.Septal myotomymyomectomy versus mitral valvereplacement in hypertrophic cardiomyopathy.Ten-year follow-up in 185 patients［J］.Circulation,1989,80(3 Pt 1):I57-64.

［11］Delmo Walter EM,Javier MF,Hetzer R.Long-term outcome of simultaneous septal myectomy and anterior mitral leaflet retention plasty in hypertrophic obstructive cardiomyopathy:the Berlin experience［J］.Ann Cardiothorac Surg,2017,6(4):343-352.

［12］Hong JH,Schaff HV,Nishimura RA,et al.Mitral regurgitation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy:implications for concomitant valve procedures［J］.J Am Coll Cardiol,2016,68(14):1497-504.

［13］Weissler-Snir A,Adler A,Rakowski H.MV surgery as adjunct to surgical myectomy for obstructive HCM:less is more than enough［J］.J Am Coll Cardiol,2016,68(4):1505-1508.

［14］Pritchett AM,Jacobsen SJ,Mahoney DW,et al.Left atrial volume as an index of left atrial size:a population-based study［J］.J Am Coll Cardiol,2003,41(6):1036-1043.

［15］Quintana E,Cox JL.Surgical management of atrial fibrillation at the time of septal myectomy［J］.Ann Cardiothorac Surg,2017,6(4):386-393.

［16］伍熙,崔顥,王婧金,等.梗阻性肥厚型心肌病合并心房顫動(dòng)的臨床特征及危險(xiǎn)因素［J］.中華內(nèi)科雜志,2017,56(3):184-187.

［17］Olivotto I,Cecchi F,Casey SA,et al.Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy［J］.Circulation,2001,104(21):2517-2524.