全甲狀旁腺切除術(shù)聯(lián)合自體移植治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床分析

易國(guó)華,劉宜翔,朱洪波

(江蘇省連云港市東方醫(yī)院,江蘇 連云港,222042)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(sHPT)常見于腎功能衰竭尿毒癥期(ESRD),是威脅患者生命健康的嚴(yán)重并發(fā)癥，即使進(jìn)行腎臟移植后仍然存在[1]。腎功能衰竭導(dǎo)致的低鈣、高磷血癥可刺激甲狀旁腺激素(PTH)合成和分泌增加而使甲狀旁腺腺體增生，形成功能獨(dú)立的腺瘤[2-3]。這種過量的PTH可導(dǎo)致腎性骨性營(yíng)養(yǎng)不良、鈣化、異位鈣化、脂肪和糖代謝異常、難治性瘙癢和貧血，給患者的生活質(zhì)量帶來影響[4]。腎臟移植是針對(duì)病因治療的唯一方法，可以糾正鈣磷等代謝異常[5]。但由于可供移植的腎源稀少以及手術(shù)費(fèi)用昂貴，藥物治療和甲狀旁腺切除術(shù)成為治療sHPT的替代方法。鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑和活性維生素D及其類似物對(duì)于sHPT的治療是明確的，但隨著病程的進(jìn)展，這種預(yù)防性治療效果并不理想[6]。因此，手術(shù)成為治療sHPT必不可少的手段。臨床上公認(rèn)的手術(shù)方法包括甲狀旁腺全部切除術(shù)(PTX)、甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全部切除聯(lián)合自體移植術(shù)(PTX + AT)[7-8]。本研究評(píng)價(jià)PTX + AT治療尿毒癥繼發(fā)sHPT的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究本院2014年1月—2016年12月收治的尿毒癥繼發(fā)sHPT行手術(shù)治療的患者。所有患者均行全甲狀旁腺切除術(shù)，同時(shí)行微量自體移植。本研究通過所有患者的書面同意，并獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]: 年齡≥18歲，透析治療時(shí)間≥12個(gè)月，全段甲狀旁腺激素(iPTH)>500 pg/mL; 甲狀旁腺明顯增生，直徑>1 cm; 活性維生素D治療抵抗或無效; 嚴(yán)重皮膚瘙癢，骨性營(yíng)養(yǎng)不良或骨外鈣化，骨痛或病理性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]: 患者體質(zhì)差，難以耐受手術(shù); 處于懷孕或哺乳期; 患有嚴(yán)重貧血、出血、凝血功能異常; 患者既往有頸部手術(shù)史、放射治療和增生性瘢痕; 甲狀腺結(jié)節(jié)較大的患者，甲狀腺炎，胸骨旁異位甲狀旁腺和甲狀旁腺癌患者。

1.2 術(shù)前處理

入院時(shí)，詢問患者的病史，并特別注意骨痛和皮膚瘙癢等臨床癥狀。常規(guī)檢查包括血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、血清離子鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)、iPTH,顱、手、骨盆X線檢查和甲狀旁腺核素掃描，透析患者于術(shù)前1 d安排透析。

1.3 手術(shù)方法

患者全身麻醉，采用頸部開放手術(shù)，根據(jù)術(shù)前甲狀旁腺核素掃描定位甲狀旁腺位置，術(shù)中仔細(xì)分離、尋找，切除全部甲狀旁腺，并將腺體做快速病理檢查，待病理明確后取彌漫性增生的甲狀旁腺切成直徑約1 mm的小粒，在患者未行透析造瘺側(cè)的前臂肌肉內(nèi)種植8～16粒腺體微粒并用絲線縫合肌膜，必要時(shí)可根據(jù)絲線定位取出多余甲狀旁腺[11]。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)iPTH、ALP、血清鈣、磷濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后前4 d,所有患者均靜脈注射葡萄糖酸鈣，同時(shí)口服骨化三醇。每天監(jiān)測(cè)血清鈣磷濃度，調(diào)整靜脈補(bǔ)鈣率，維持血鈣濃度在1.8 mmol/L以上。當(dāng)血磷濃度低于1.0 mmol/L時(shí)靜滴二磷酸果糖。術(shù)后5 d,根據(jù)血鈣情況，選擇是否停用靜脈補(bǔ)鈣，通過口服鈣劑補(bǔ)充。術(shù)后1～2 d后常規(guī)進(jìn)行透析治療。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，實(shí)驗(yàn)室檢查包括iPTH、ALP、血清鈣、磷濃度，患者臨床癥狀包括皮膚瘙癢、骨痛等體征緩解和復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究共納入33例患者，男13例，女20例，年齡30～64歲，平均年齡(49.2 ± 9.6)歲; 透析時(shí)間2～11年，平均透析時(shí)間(6.8±2.8)年; 術(shù)前iPTH為1 041.9～2 984.0 pg/mL,平均濃度為(1 946.1±599.2) pg/mL,明顯升高; 血清鈣、磷濃度為2.02～2.99 mmol/L、1.50～2.41 mmol/L,平均濃度分別為(2.49±0.32) mmol/L和(1.93±0.25) mmol/L; 堿性磷酸酶(ALP)活性為126.5～696.4 U/L,平均為(398.9±188.1) U/L,均高于正常水平; 鈣磷乘積為3.31～6.86 mg2/dL2,平均為(4.78±0.81) mg2/dL2; 所有患者均有骨痛癥狀，皮膚瘙癢27例(81.8%)。33例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后患者的iPTH、磷、血清鈣、ALP、鈣磷乘積和臨床癥狀的情況見表1。術(shù)后6月內(nèi)所有患者的臨床癥狀如皮膚瘙癢和骨痛等完全消失。術(shù)后iPTH、磷、血清鈣及鈣磷乘積顯著下降(P<0.05); 29例(87.9%)患者出現(xiàn)低鈣血癥，僅部分患者表現(xiàn)為口周麻木感。與術(shù)前相比,ALP在術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生顯著改變(P>0.05); 在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積均在正常值范圍內(nèi)且無明顯波動(dòng)。通過Person和Spearman分析患者透析齡及血生化指標(biāo)與術(shù)前PTH水平的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，術(shù)前PTH水平與術(shù)前ALP呈正相關(guān)(r=0.984,P=0.000),而與其他指標(biāo)無關(guān)，見圖1。

表1 患者手術(shù)前后血生化指標(biāo)的變化及臨床癥狀情況[n(%)]

圖1 術(shù)前iPTH術(shù)前ALP的相關(guān)性的散點(diǎn)圖

3 討 論

隨著人們生活環(huán)境和生活方式的改變，慢性腎病的發(fā)病率逐年上升，已嚴(yán)重威脅人類的健康。通過血液透析，慢性腎臟病患者得以延長(zhǎng)生命，但也帶來一些并發(fā)癥，其中以sHPT為重，甲狀旁腺激素的過量分泌使患者鈣磷代謝紊亂及多器官系統(tǒng)損傷嚴(yán)重影響患者生命[12]。限磷飲食是治療sHPT的基礎(chǔ)，藥物治療主要作用為升高血鈣降低血磷，但隨著病程的進(jìn)展，療效欠佳，且部分新型藥品價(jià)格昂貴，難以被患者接受[6,13]。甲狀旁腺切除術(shù)是治療sHPT的有效方法[7-8]。甲狀旁腺次全切除術(shù)在早期普遍應(yīng)用，這一手術(shù)難點(diǎn)在于術(shù)中要確保剩余的甲狀旁腺組織病理呈彌漫性增生而無結(jié)節(jié)性增生，但這在實(shí)際操作中很難保證，該術(shù)式逐漸被淘汰[14]。甲狀旁腺全切除術(shù)包括僅切除全部甲狀旁腺和甲狀旁腺全切除后取部分彌漫性增生的腺體組織進(jìn)行自體移植。前者術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低鈣血癥和代謝性骨病，影響患者生存質(zhì)量，而后者則無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此被認(rèn)為是治療sHPT的經(jīng)典手術(shù)方式[15]。

本研究采用甲狀旁腺全切聯(lián)合上臂自體種植的手術(shù)方式。所有患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后半年內(nèi)如皮膚瘙癢和骨痛等臨床癥狀完全消失。有文獻(xiàn)[16]報(bào)道血清鈣水平與皮膚瘙癢癥存在顯著相關(guān)性，術(shù)后血清鈣水平的降低使皮膚瘙癢癥狀消失。術(shù)后iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積顯著下降，與術(shù)前相比差異顯著(均P<0.05)。ALP在術(shù)后一周內(nèi)無明顯改變，與術(shù)前相比無顯著差異(P>0.05),與文獻(xiàn)[17]報(bào)道相似。文獻(xiàn)[18]報(bào)道采用甲狀旁腺全切聯(lián)合上臂自體移植治療sHPT的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于僅行甲狀旁腺全切術(shù)，可能的原因?yàn)榧谞钆韵傥辞谐蓛?、種植的甲狀旁腺組織增生或異位甲狀旁腺。本研究通過短期隨訪，術(shù)后不同隨訪時(shí)間發(fā)現(xiàn)iPTH、血清鈣、磷及鈣磷乘積均在正常值范圍內(nèi)且無明顯波動(dòng)。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，作者可以通過種植甲狀旁腺時(shí)縫合的不可吸收縫線確定甲狀旁腺位置，取出多余的腺體。術(shù)后PTH減少導(dǎo)致的破骨細(xì)胞缺乏活動(dòng)可能導(dǎo)致鈣水平的急劇下降，這種情況稱為“饑餓-骨綜合征”[19]。文獻(xiàn)[20]報(bào)道低鈣血癥的發(fā)生率達(dá)97%,常見的低鈣表現(xiàn)為口周及四肢肌肉疼痛或針刺感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)喉肌痙攣，引起呼吸困難。本研究中低鈣血癥發(fā)生率為87.9%,由于所有患者術(shù)后即刻補(bǔ)充鈣和骨化三醇，僅有部分患者表現(xiàn)為口周麻木感，無嚴(yán)重低鈣并發(fā)癥發(fā)生。作者還發(fā)現(xiàn)術(shù)前血iPTH與術(shù)前血ALP呈正相關(guān)性，與肖躍飛等[21]研究結(jié)果相同。因此，對(duì)于一些基層醫(yī)院無法測(cè)量iPTH時(shí)，可根據(jù)ALP水平間接評(píng)估iPTH的高低，對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，甲狀旁腺全部切除聯(lián)合自體移植方法治療sHPT安全、有效，可以提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存周期。

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