AO 2.4 mm鎖定加壓鋼板治療橈骨極遠端骨折的臨床研究

陶 新,劉錦波

(1.蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科,江蘇 常州,213003; 2.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科,江蘇 溧陽,213000)

由于橈骨極遠端骨折特殊的解剖學(xué)特征，其治療較一般的遠端骨折難度增加[1-2]。橈骨極遠端骨折的治療方法包括標(biāo)準(zhǔn)的掌側(cè)鋼板，對骨折塊起到特定固定作用的克氏針或勾形鋼板，以及起到輔助固定作用的方法，如縫合、螺釘、外固定支架。這些治療方法對于極遠端骨折特別是存在骨質(zhì)疏松情況下的固定都并非易事，而治療的最終目的就是骨折的解剖復(fù)位以及穩(wěn)定，并且固定物是低切跡的安全固定。2014年6月—2016年6月本院骨科采用AO 2.4 mm鎖定加壓鋼板(LCP)治療22例橈骨極遠端骨折療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，其中男13例，女9例; 年齡20～76歲，平均53.8歲; 致傷原因不慎摔倒10例，車禍致傷12例; 按AO分型: B1 4例,B3 5例,C1 5例,C2 4例,C3 4例。入組病例均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間3～13 d,平均6.5 d?；颊咝g(shù)前均行X線及CT重建檢查，評估骨折情況，確定骨折分型。術(shù)前1例合并2型糖尿病，胰島素控制血糖達標(biāo)后手術(shù)。本研究納入的均是18歲以上的成人橈骨極遠端骨折患者，包括AO分型B型和C型。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前通過影像學(xué)資料對骨折情況詳細評估，設(shè)計骨折復(fù)位內(nèi)固定使用的方案，術(shù)中掌側(cè)切口避免損傷橈動脈，背側(cè)切口避免損傷橈側(cè)腕長伸肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱及橈神經(jīng)淺支等組織，對于復(fù)雜的C型骨折，如果背側(cè)骨塊移位明顯，可采用掌背側(cè)聯(lián)合切口。進行掌側(cè)暴露時，必須明確分水嶺的位置，根據(jù)骨折線的位置切開或者不切開旋前方肌，骨折復(fù)位后可予細克氏針臨時固定，選擇AO 2.4 mm掌側(cè)斜T型LCP置入，直視及透視確認復(fù)位情況以及鋼板的位置滿意后，于骨折近端，橈骨掌側(cè)皮質(zhì)較多處，擰入普通螺釘1枚，使鋼板貼近骨面的同時，對掌側(cè)邊緣骨折提供足夠的擠壓，并且使橈骨遠端恢復(fù)原有的掌傾角，防止術(shù)后出現(xiàn)掌側(cè)的半脫位，然后再通過鋼板遠端2.4 mm鎖定螺釘對骨折塊進行固定，如骨折塊過小或過薄，不能通過螺釘進行固定，可以考慮保留克氏針，對于復(fù)雜的C型骨折，掌側(cè)單板缺少對關(guān)節(jié)骨塊的有效把持，骨塊易向鋼板對側(cè)的移位[3-4]。此類骨折需行掌背側(cè)聯(lián)合固定。術(shù)中先確定Lister結(jié)節(jié)的位置，做縱行切口，在伸肌間隙根據(jù)需要暴露橈側(cè)柱和中間柱，注意游離保護拇長伸肌腱，復(fù)位后使用背側(cè)AO 2.4 mm L型LCP進行固定，鋼板可根據(jù)需要放置于Lister結(jié)節(jié)的橈側(cè)和尺側(cè)，完成對相應(yīng)骨塊的固定，通過掌背側(cè)雙鋼板的聯(lián)合擠壓支撐對關(guān)節(jié)骨塊進行固定，橈側(cè)柱可使用橈骨莖突LCP阻擋固定，最后C臂機多角度透視以確認所有遠端螺釘沒有進入關(guān)節(jié)，骨折復(fù)位滿意后擰入其他螺釘。

1.3 術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素預(yù)防感染,14 d拆線，術(shù)后1 d進行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)主動鍛煉，包括肩肘部主動鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，術(shù)后1周行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，對于明顯骨質(zhì)疏松的C型骨折患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)給予適當(dāng)時間的制動，一般為2～3周。術(shù)后4～6周增加抗阻力練習(xí)，對于下尺橈關(guān)節(jié)脫位克氏針固定的患者，在4～6周內(nèi)限制腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，直至去除克氏針，術(shù)后 1、3、6月及1年門診隨訪。對22例患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)、腕關(guān)節(jié)活動范圍指標(biāo)、Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分進行采集，評估切口愈合，鋼板周圍感染與否情況，以及骨折復(fù)位、愈合及內(nèi)固定情況，術(shù)后1年增加對Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分等進行評估。

2 結(jié) 果

22例患者獲得1年隨訪。術(shù)后無神經(jīng)血管并發(fā)癥，無內(nèi)固定置入繼發(fā)屈肌腱斷裂患者，除1例C型骨折復(fù)合內(nèi)固定患者出現(xiàn)切口延遲愈合情況，未出現(xiàn)內(nèi)固定周圍感染病例，術(shù)后骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，腕關(guān)節(jié)脫位，內(nèi)固定失敗病例，除1例C3型骨折術(shù)后1年創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎明顯，關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)VAS評分中度疼痛，患側(cè)握力，關(guān)節(jié)功能欠佳，其余21例患腕無明顯疼痛，患者腕關(guān)節(jié)的活動范圍平均為: 背伸(62.27±10.29)°; 掌屈(55.77±10.48)°; 旋前(72.23±9.14)°; 旋后(70.73±9.52)°; 橈偏(20.5±5.97)°; 尺偏(29.55±5.12)°,均達到健側(cè)的85%以上。術(shù)后1年Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分: 優(yōu)10側(cè)，良8側(cè)，可4側(cè)，優(yōu)良率為81.8%。見表1。

3 討 論

3.1 橈骨極遠端骨折的特點

橈骨極遠端骨折塊對于橈骨遠端的解剖位置是極為重要，一項多中心回顧性研究[5]表明,423例橈骨遠端骨折手術(shù)的患者中有13%(57例)存在橈骨極遠端骨折，這種骨折往往會因為骨折塊較小而在術(shù)前的X線中被漏診，甚至在術(shù)中如果沒有充分的暴露也容易被忽視，這個關(guān)鍵的骨折塊如果沒有得到有效的復(fù)位和固定，術(shù)后可能出現(xiàn)骨不連，骨塊由于缺少血供而被吸收，造成關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。在國內(nèi)的學(xué)者將橈骨極遠端骨折分為4種類型: ① 橈骨莖突骨折; ② 橈骨極遠端關(guān)節(jié)面的骨折; ③ 極遠端關(guān)節(jié)面骨折合并莖突骨折; ④ 單純極遠端關(guān)節(jié)面劈裂塌陷骨折。而國外的文獻大部分是特指橈骨遠端掌側(cè)邊緣骨折(VMF),AO分型屬于B型或C型，骨折塊多見于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此骨塊作為橈尺短韌帶的附著點構(gòu)成了橈骨遠端極為重要的解剖結(jié)構(gòu)，考慮到其骨折存在移位傾向，解剖復(fù)位和重建其穩(wěn)定性是非常重要的。

表1 22例患者骨折分型及評分結(jié)果

3.2 橈骨極遠端骨折的手術(shù)固定方式

這種骨折類型因其較高的固定失敗率而被重視，普通掌側(cè)鋼板的局限性也逐漸顯現(xiàn),Harness[6]報道7例橈骨遠端剪力骨折使用常規(guī)掌側(cè)鋼板后導(dǎo)致掌側(cè)復(fù)位丟失，以至于最后引起橈腕關(guān)節(jié)的半脫位。7例患者中的5例接受了再次手術(shù)，其中4例行內(nèi)固定的翻修手術(shù),1例患者形橈腕關(guān)節(jié)融合手術(shù)，其得出結(jié)論: 主要骨折塊的穩(wěn)定固定才是所有粉碎性骨折治療的關(guān)鍵，同樣對于橈骨極遠端骨折來說，關(guān)鍵位置的小骨折塊的固定是非常重要的。首次固定的失敗，往往意味著要靠非常復(fù)雜的二次手術(shù)去挽回。Ruch[7]報道了13例置入內(nèi)固定的患者，在平均5個月的時候發(fā)生了骨不連和腕關(guān)節(jié)的半脫位，這些報道也強調(diào)了初次手術(shù)重建骨折穩(wěn)定的重要性，盡量避免復(fù)雜的二次手術(shù)。

橈骨極遠端骨折的治療方法和內(nèi)固定種類也有很多報道，有學(xué)者[8]報道使用掌側(cè)的常規(guī)鋼板輔助外固定支架固定，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有固定丟失的病例，被認為是一種可靠的固定方法，也有學(xué)者報道使用克氏針輔助掌側(cè)鋼板，用細克氏針固定住骨塊并將其彎曲以適應(yīng)橈骨邊緣的曲線，并將其壓于掌側(cè)鋼板以下固定，取得了不錯的效果。利用縫線固定的方法適用于骨折塊過小的情況。還有學(xué)者[9]報道使用橈骨遠端勾鋼板，利用鋼板遠端勾刺直接固定骨塊，并且鋼板遠端突起較小，也有不錯的效果。

本研究使用AO 2.4 mm LCP為主要內(nèi)固定,AO 2.4 mm掌側(cè)LCP為斜T形設(shè)計鋼板遠端有5個2.4 mm鎖定孔，遠端邊緣的兩孔可通過預(yù)先留置的凹槽根據(jù)固定骨塊的需要再塑形，遠端有較長的工作長度，相對于3.5 mm鋼板系統(tǒng)能固定靠關(guān)節(jié)面更近的骨折，2.4 mm鎖定釘能更有效的固定軟骨下骨，加強穩(wěn)定性，細小螺釘相對于傳統(tǒng)的3.5 mm螺釘對小骨塊把持力更佳，對于月狀窩的關(guān)鍵骨塊能提供更好的把持力，鋼板具有微型化、低切跡的設(shè)計，遠端通過一定角度的預(yù)彎提高了鋼板放置的相容形，排釘?shù)拇蛉虢嵌纫哺鼮榘踩?。另外，保留或縫合旋前方肌可覆蓋掌側(cè)LCP,在一定程度上避免了鋼板與屈肌腱的直接摩擦，減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。大部分類型的橈骨遠端骨折可由掌側(cè) LCP堅強固定根據(jù)骨折的復(fù)雜情況輔以克氏針，背側(cè)鋼板固定，掌側(cè)低切跡鋼板的排釘設(shè)計更有利于對橈尺角骨塊的固定，鋼板的低切跡設(shè)計可使鋼板置于分水嶺以遠，減少肌腱的激惹，排釘?shù)闹萌敕较蚴孤葆敳蝗菀走M入關(guān)節(jié)，對塌陷的關(guān)節(jié)面起到支撐的作用，而鋼板在起到支持和承托作用的同時，通過克氏針輔助固定也可達到較滿意的療效[11]。

3.3 如何減小內(nèi)固定對于肌腱的影響

橈骨遠端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后屈肌腱的損傷并發(fā)癥，據(jù)文獻[12-14]報道可達12%,分水嶺是腕掌側(cè)韌帶的止點，這個骨性突起也是屈肌腱密集排列的地方，再將鋼板緊貼肌腱置入這個部位，會引起肌腱受壓壞死或者磨損斷裂。有學(xué)者[15]對常用的掌側(cè)鋼板與拇長屈肌腱的的解剖關(guān)系進行尸體分析，得出結(jié)論即使再理想的掌側(cè)內(nèi)固定放置都會對屈肌腱有影響。另一項研究[16]探討鋼板放置危險區(qū)的概念，通過研究橈骨遠端MRI圖像不同橫切面上拇長屈肌腱和指深屈肌腱到橈骨骨面的距離，來判斷鋼板放置的安全性，使用掌側(cè)鋼板對骨折塊進行阻擋固定，要求鋼板盡量置于掌側(cè)遠端，但同時又必須考慮到鋼板在分水嶺處對于肌腱的激惹，所以對于此類復(fù)雜骨折，術(shù)前的評估非常重要。術(shù)中盡量保留旋前方肌對減少鋼板刺激有一定作用，而盡量使用低切跡的微型鋼板可以在有效固定的基礎(chǔ)上盡量減少軟組織并發(fā)癥。

3.4 術(shù)中存在的問題以及手術(shù)注意事項

術(shù)前對于骨折CT的評估必不可少，選擇合適的內(nèi)固定，根據(jù)骨折的復(fù)雜程度予以輔助固定，鋼板主要起掌側(cè)支撐作用，對于骨折塊過小可以輔助克氏針固定，大部分背側(cè)骨塊可以借助鋼板遠端螺釘固定，必要時可采取掌背側(cè)鋼板擠壓固定，關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，翹撥復(fù)位后可予植骨掌側(cè)遠端排釘支撐固定，術(shù)中掌側(cè)鋼板放置的位置必須謹慎，既要對骨塊充分支撐，又要避免對于屈肌腱的激惹，而復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折也可以借助3D打印模型進行術(shù)前評估和手術(shù)設(shè)計[17-18]。

橈骨極遠端，尤其是掌尺側(cè)角對于橈腕關(guān)節(jié)和橈尺關(guān)節(jié)都非常的重要，正是因為其解剖位置的重要性，這種骨折的解剖復(fù)位和有效固定都不容忽視[19-22],本研究仍存在病例不足，內(nèi)固定使用選擇的有限，缺少同類手術(shù)療效的比較的缺陷，仍需增大病例數(shù)量，以及更高質(zhì)量的多中心臨床研究。

[1] O′Shaughnessy M A,Shin A Y.Stabilization of Volar Ulnar Rim Fractures of the Distal Radius: Current Techniques and Review of the Literature[J].J Wrist Surg,2016,5: 113-119.

[2] O′Shaughnessy M A,Shin A Y.Volar Marginal Rim Fracture Fixation With Volar Fragment-Specific Hook Plate Fixation[J].J Hand Surg Am,2015,40: 1563-1570.

[3] Bakker A J.Fragment-specific volar hook plate for volar marginal rim fractures[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18: 56-60.

[4] Orbay J L,Rubio F.Prevent Collapse and Salvage Failures of the Volar Rim of the Distal Radius[J].J Wrist Surg,2016,5: 17-21.

[5] Beck J D,Harness N G.Volar plate fixation failure for volar shearing distal radius fractures with small lunate facet fragments[J].J Hand Surg Am,2014,39: 670-678.

[6] Harness N G,Jupiter J B,Orbay J L,et al.Loss of fixation of the volar lunate facet fragment in fractures of the distal part of the radius[J].J Bone Joint Surg Am,2004(86-A): 1900-1908.

[7] Ruch D S,Wray W H,Papadonikolakis A,et al.Corrective osteotomy for isolated malunion of the palmar lunate facet in distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2010,35: 1779-1786.

[8] Moore A M.Distal radius fractures and the volar lunate facet fragment: Kirschner wire fixation in addition to volar-locked plating[J].Hand (N Y),2014,9: 230-236.

[9] Khader B A.Common treatments and procedures used for fractures of the distal radius and scaphoid: A review[J].Mater Sci Eng C Mater Biol Appl,2017,74: 422-433.

[10] Iselin L D,Massy-Budmiger A S,Droeser R A,et al.Ten Years′Follow-Up on Combined Palmar and Dorsal Internal Fixation of Complex Distal Radius Fractures[J].Medicine (Baltimore),2016,95: e3509-e3515.

[11] Komura S,Yokoi T,Nonomura H,et al.Incidence and characteristics of carpal fractures occurring concurrently with distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2012,37(3): 469-476.

[12] Limthongthang R,Bachoura A,Jacoby S M.Distal radius volar locking plate design and associated vulnerability of the flexor pollicis?longus[J].J Hand Surg Am,2014,39: 852-860.

[13] Agnew S P,Ljungquist K L.Danger zones for flexor tendons in volar plating of distal radius fractures[J].J Hand Surg Am,2015,40: 1102-1105.

[14] Johnson N A,Cutler L,Dias J J,et al.Complications after volar locking plate fixation of distal radius fractures[J].Injury,2014,45: 528-533.

[15] 張殿英,傅中國,王天兵,等.兩種內(nèi)固定方法治療橈骨遠端骨折的療效比較研究[J].中華手外科雜志,2010,26(6): 340-343.

[16] 樊健,蔣波,袁鋒,李山珠,等.橈骨極遠端骨折的臨床特點及治療策略[J].中華外科雜志,2016,54(10): 766-771.

[17] 姜保國,龍奎元,張殿英,等.橈骨遠端骨折的治療策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(10): 1118-1121.

[18] 李夏,高偉,王秋根,等.AO新型鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的療效觀察[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(1): 6-11.

[19] 印飛,芮永軍,黎逢峰,等.AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板在橈骨極遠端骨折治療中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2017,31(10): 1278-1280.

[20] 姚建興,秦興亞,江志勇.雙螺紋接骨空心螺釘治療橈骨極遠端骨折[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2016(15): 30-31.

[21] 樊健,蔣波,袁鋒,等.橈骨極遠端骨折的臨床特點及治療策略[J].中華外科雜志,2016(10): 766-771.

[22] 印飛,芮永軍,黎逢峰,等.腕關(guān)節(jié)鏡輔助下“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板治療橈骨極遠端骨折[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2017,35(6): 688-690.