負(fù)壓封閉引流聯(lián)合外固定支架在下肢毀損傷保肢治療中的價(jià)值

牛春洋,杜 全

(四川省巴中市平昌縣人民醫(yī)院 骨科,四川 巴中,636400)

研究[1]指出，下肢毀損傷多為高能量損傷造成，此類患者創(chuàng)面較大，且以粉碎性骨折為主，患者多同時(shí)存在軟組織碾挫、血管神經(jīng)斷裂等下肢嚴(yán)重毀損傷，如治療不當(dāng)，極易造成內(nèi)固定外露、組織感染、壞死等惡性并發(fā)癥。目前，臨床普遍認(rèn)為外固定治療是一種較為理想的下肢毀損傷保肢治療方式，但受到患者軟組織創(chuàng)面大且存在嚴(yán)重污染的影響，如何有效促使創(chuàng)面閉合，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)骨折愈合已成為臨床研究的重點(diǎn)[2]。以往臨床主要采用敷料更換方式對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行早期處理，但此種方法治療周期較長，無法在短時(shí)間內(nèi)使創(chuàng)面缺損得到有效充填[3-4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)既往多被應(yīng)用于降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)方面。本研究探討VSD聯(lián)合外固定支架在此類患者治療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月本院收治的下肢毀損傷患者100例，所有患者均接受保肢治療，排除手術(shù)禁忌證者、合并重要臟器損傷者，按照治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組,2組患者及其家屬均簽署知情同意書，本次研究已通過本院倫理委員會(huì)審批。觀察組50例，男34例，女16例，年齡17～68歲，平均為(35.1±5.9)歲; 包括31例交通事故致傷,15例重物砸傷,4例墜落傷; 3例為脛腓骨近段受損,25例脛腓骨中段受損,23例脛腓骨遠(yuǎn)端受損; Gustilo分型顯示,ⅢB型32,ⅢC型18例。對(duì)照組50例，男31例，女19例，年齡19～66歲，平均為(34.5±6.2)歲; 包括29例交通事故致傷,16例重物砸傷,5例墜落傷; 5例為脛腓骨近段受損,26例脛腓骨中段受損,19例脛腓骨遠(yuǎn)端受損; Gustilo分型顯示,ⅢB型30例,ⅢC型20例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

100例患者均接受抗感染、抗休克基礎(chǔ)治療，待患者機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定后對(duì)其實(shí)施保肢手術(shù)?；颊呷∑脚P位，行全麻或硬膜外麻醉，對(duì)患肢皮膚進(jìn)行清洗消毒，采用結(jié)扎出血和電凝止血方式對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行處理，如存在大血管損傷，則暫時(shí)使用止血夾對(duì)遠(yuǎn)近端進(jìn)行阻斷。按照由淺入深順序?qū)Ξ愇?、?yán)重污染組織、失活組織進(jìn)行清除，在進(jìn)行骨組織清除時(shí)，應(yīng)注意對(duì)骨膜進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于較大游離骨塊，采用碘伏浸泡處理后原位回植; 對(duì)于重要神經(jīng)損傷，根據(jù)污染情況和損傷程度制定修復(fù)方案。之后使用2%碘伏、3%雙氧水和生理鹽水對(duì)患肢進(jìn)行再次沖洗，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，并使用外固定支架進(jìn)行固定，在C臂機(jī)和直視下進(jìn)行調(diào)整，以取得良好對(duì)位、復(fù)位效果。根據(jù)患者的下肢毀損情況，對(duì)肌腱、神經(jīng)和血管進(jìn)行修復(fù)重建，并針對(duì)外露肌腱、血管、神經(jīng)和骨骼進(jìn)行肌瓣覆蓋。

觀察組患者采用VSD對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，使用3M膜進(jìn)行密封，負(fù)壓設(shè)定為200～300 mmHg。每日使用250 mL生理鹽水對(duì)VSD輔料進(jìn)行沖洗,2次/d,并對(duì)負(fù)壓引流情況進(jìn)行觀察，及時(shí)處理漏氣。8～10 d后將VSD敷料拆除，若肉芽組織生長滿意，則可對(duì)患者進(jìn)行植皮治療; 如肉芽生長不佳，則清創(chuàng)后行二期植皮。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)敷料清創(chuàng)處理，定期更換敷料并對(duì)壞死組織等進(jìn)行清除，待患者肉芽生長滿意后進(jìn)行植皮處理。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者平均手術(shù)次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行觀察記錄，并對(duì)創(chuàng)面分泌物和引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行觀察記錄。同時(shí)觀察并記錄患者截肢和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式，并對(duì)其進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為百分比形式，并對(duì)其進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者平均手術(shù)次數(shù)、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。觀察組患者骨髓炎、深部感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組共計(jì)2例患者截肢，對(duì)照組8例，觀察組患者的截肢率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.0,P=0.046)。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

隨著近年來中國機(jī)械化產(chǎn)業(yè)和交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，由交通事故、工業(yè)事故等高能量損傷所造成的下肢毀損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[5]?；诨颊呒捌浼覍籴t(yī)院，以及隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，下肢毀損傷后行保肢治療人數(shù)逐漸增多[6]。但對(duì)于此類下肢毀損傷患者，在行保肢治療過程中不僅需促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)應(yīng)采取有效措施保證術(shù)后創(chuàng)面順利愈合，以為肢體形態(tài)和功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[7]。

既往研究[8]指出，對(duì)于嚴(yán)重下肢骨折患者，其治療應(yīng)以控制骨折移位，促進(jìn)相對(duì)穩(wěn)定為主要目的。龔偉華等研究指出，外固定支架固定可從生物力學(xué)和生物學(xué)兩方面促進(jìn)骨折愈合及肢體功能恢復(fù)。此種固定方式操作簡便，可為骨折提供穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，從而便于后期神經(jīng)、血管的修復(fù)。同時(shí)，采用外固定支架對(duì)下肢毀損傷患者進(jìn)行患肢固定，僅需要對(duì)骨折短縮、成角和旋轉(zhuǎn)進(jìn)行糾正，一期手術(shù)即可取得有效的骨折穩(wěn)定，為后期進(jìn)行軟組織修復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究中,100例下肢毀損傷患者均采用外固定支架進(jìn)行一期固定，未出現(xiàn)骨折不牢現(xiàn)象，同臨床報(bào)道中的結(jié)論基本一致。

對(duì)于下肢毀損傷患者而言，其治療的關(guān)鍵不僅在于取得穩(wěn)定的骨折固定，同時(shí)需對(duì)嚴(yán)重污染的大范圍創(chuàng)傷進(jìn)行處理[9]。以往臨床主要通過徹底清創(chuàng)并敞開創(chuàng)面，定期更換敷料以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。此種方法不僅治療周期較長，且易造成創(chuàng)面引流不暢，術(shù)后患者極易出現(xiàn)骨髓炎、創(chuàng)面感染的并發(fā)癥，不僅不利于軟組織修復(fù)的進(jìn)行，同時(shí)易造成骨折端血運(yùn)惡化，引發(fā)骨不連、骨延遲愈合[10]。既往研究[11]證實(shí),VSD技術(shù)用于軟組織創(chuàng)傷中可有效保持創(chuàng)面清潔，通過徹底引流不僅可顯著降低創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可消除死腔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加快肉芽組織生長。WebbLX等[12]研究指出，在嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷治療中應(yīng)用VSD技術(shù)可有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，對(duì)于后期重要神經(jīng)、血管的修復(fù)具有十分重要的臨床意義?？紤]到下肢毀損傷患者所存在嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷情況，對(duì)其使用VSD技術(shù)不僅可保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)應(yīng)用VSD技術(shù)有助于促進(jìn)局部創(chuàng)面血運(yùn)恢復(fù)，對(duì)于患者骨折端愈合具有重要意義。RushSM等[13]研究指出，對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷處進(jìn)行負(fù)壓封閉，可實(shí)現(xiàn)一定程度的收攏和聚合，有助于縮小創(chuàng)面，降低后期修復(fù)手術(shù)的難度。本研究顯示，觀察組患者平均手術(shù)次數(shù)、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間與骨折愈合時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),同既往研究中的結(jié)論基本一致[14-16]。本研究顯示，觀察組患者截肢率、骨髓炎、深部感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明在下肢毀損傷保肢治療中應(yīng)用VSD聯(lián)合外固定支架固定可有效減輕患者痛苦，對(duì)于后期修復(fù)手術(shù)的順利進(jìn)行具有十分積極的作用[17-18]。需要注意的是，在下肢毀損傷保肢治療中應(yīng)用VSD技術(shù)時(shí)，應(yīng)注意在負(fù)壓封閉前需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效、徹底的清創(chuàng)。在封閉過程中，應(yīng)注意嚴(yán)格護(hù)理，保持引流暢通，確保引流效果，并維持局部血流循環(huán)，以保證預(yù)期治療效果的順利實(shí)現(xiàn)[19-21]。

綜上所述，在下肢毀損傷保肢治療中應(yīng)用負(fù)壓封閉引力技術(shù)聯(lián)合外固定支架，可有效維持骨折穩(wěn)定，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對(duì)于后期軟組織、血管、神經(jīng)損傷修復(fù)手術(shù)的順利進(jìn)行具有十分積極的意義，建議在臨床推廣應(yīng)用，以更為有效地改善患者預(yù)后。

[1] 徐佳,汪春陽,韓培,等.顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴(yán)重毀損傷保肢治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(12): 920-923.

[2] 黃葉柳.外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療下肢開放性骨折的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士: 學(xué)術(shù)版,2014,24(5): 41-42.

[3] 肖堅(jiān),毛兆光,朱慧華,等.抗生素骨水泥聯(lián)合外固定支架在下肢開放性骨折骨缺損中的早期應(yīng)用[J].中國骨傷,2017,30(3): 270-273.

[4] Dejnabadi H,Jolles B M,Casanova E,et al.Estimation and visualization of sagittal kinematics of lower limbs orientation using body-fixed sensors[J].IEEE Trans Biomed Eng,2006,53(7): 1385-1393.

[5] 呂召民,孫凱,江華.脛腓骨GustiloⅢ型骨折患者負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療的臨床研究[J].臨床與病理雜志,2016,36(7): 983-989.

[6] 王志國,袁成磊.交鎖髓內(nèi)釘與外固定支架在下肢骨折中的效果對(duì)比分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(24): 170-172.

[7] 陳華琴.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療開放性骨折60例圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(18): 37-38.

[8] 董吳平.單側(cè)外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折的療效[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版,2015,53(9): 86-89.

[9] 王濤,胡一博,宋昌才,等.計(jì)算機(jī)輔助Taylor三維空間外固定架治療下肢骨干骨折的初步應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,2015,23(16): 1518-1520.

[10] 成亮,徐佳,柴益民,等.單邊外固定支架與環(huán)形外固定支架骨搬運(yùn)治療下肢長干骨缺損的療效及并發(fā)癥比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10): 863-867.

[11] 袁瓊,劉茜.VSD結(jié)合外固定支架治療下肢GustiloⅢ型骨折的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(9): 1508-1510.

[12] Cook G E,Markel D C,Ren W,et al.Infection in Orthopaedics[J].J Orthop Trauma,2015,29(Suppl 12): S19-S23.

[13] Rush S M,Todd N,Salto Talaris.Fixed-bearing total ankle replacement system[J].Clin Podiatr Med Surg,2013,30(1): 69-80.

[14] Feng C,Liu M,Feng P.Bilateral three-toe transplantation with dorsalis pedis flap and first web space flap for damage injury in the hands[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi,2005,19(7): 525-527.

[15] 孟秀珍.下肢毀損傷急診截肢患者術(shù)后實(shí)施心理護(hù)理的效果觀察[J].當(dāng)代護(hù)士: 下旬刊,2017,5(12): 112-114.

[16] 戴蓮,楊蓊勃,王紅玉,等.6例截肢肢體行游離皮瓣修復(fù)殘端創(chuàng)面患者的術(shù)后護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(20): 177-179.

[17] 司大秀.左下肢毀損傷并右下肢皮膚缺損負(fù)壓封閉引流術(shù)一例的護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜志: 下半月版,2013,9(6): 351-352.

[18] 金掌,張立巖.骨盆開放性骨折并右下肢毀損傷術(shù)后感染1例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,9(3): 430-431.

[19] 唐奕泉,劉偉,寧建君,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣在下肢毀損傷軟組織缺損中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,8(3): 366-368,405.

[20] 徐佳,汪春陽,韓培,等.顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴(yán)重毀損傷保肢治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(12): 920-923.

[21] 董順紅,姚潔.15例下肢嚴(yán)重毀損傷行保肢手術(shù)病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2015,13(28): 2809-2810.