外科矯形手術治療114例強直性脊柱炎后凸畸形患者的效果分析

白永勝

(陜西省延安市吳起縣人民醫(yī)院 骨科,陜西 延安,717600)

強直性脊柱炎(AS)是一種好發(fā)于中青年的慢性自身免疫性炎性疾病，男女均可發(fā)病，主要可累及骶髂關節(jié)、髖關節(jié)及脊柱等中軸骨骼關節(jié)，早期主要特征表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎、脊柱炎及韌帶起止點炎，呈上行性發(fā)展，而中晚期可出現(xiàn)脊柱形態(tài)改變，表現(xiàn)為僵硬固定的胸腰段后凸畸形。作為AS常見較為嚴重的并發(fā)癥，脊柱后凸畸形主要表現(xiàn)為骨盆傾斜角和頜眉角及髖膝關節(jié)的力學改變，可致脊柱強直、關節(jié)功能障礙等，繼而出現(xiàn)生理功能障礙及外觀的嚴重畸形，患者在日常生活中往往表現(xiàn)為站立、行走、平視、平躺、呼吸、吞咽困難，且病情難以逆轉(zhuǎn)，是中年青年人群致殘的重要原因之一，嚴重影患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。AS往往需要較長的治療的周期，而AS后凸畸形主要的治療方法為手術矯形，近年來椎板截骨、椎體截骨已成為治療AS后凸畸形的主要術式[3]。本科2014年10月—2016年9月對114例患者行椎板截骨、椎體截骨治療，療效均較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2014年10月—2016年9月收治的114例AS后凸畸形患者為研究對象。納入標準: 符合美國風濕病學會1984年修訂的AS紐約分類及后凸畸形診斷標準[4]; 均有腰背部疼痛及后凸畸形明顯，脊柱活動明顯受限，雙眼不能難以及水平仰臥; X線片檢查顯示脊柱呈典型竹節(jié)樣改變，雙側骶髂關節(jié)間隙消失甚至融合; 脊柱前柱完全骨化或腹主動脈鈣化; 脊柱后凸Cobb′s角≥70°; 后凸頂錐位于胸腰段或腰椎; 病情穩(wěn)定，血沉及C-反應蛋白水平在正常范圍內(nèi); 簽署手術知情同意書。排除標準: 合并頸胸段后凸畸形; 其他原因?qū)е碌捏y關節(jié)強直，活動受限; 伴有脊髓神經(jīng)癥狀體征; 不具備經(jīng)椎弓根截骨術手術指征; 有脊柱相關病史及手術史; 感染、其他自身免疫性疾病、嚴重糖尿病、高血壓及嚴重肝腎疾病; 病歷資料與隨訪資料不完整。根據(jù)手術方式不同將患者分為A組(腰椎單節(jié)段椎體截骨術,n=60)、B組(椎板“V”型截骨術,n=54)。A組男36 例，女24例，年齡22～57歲，平均(37.92±6.55)歲，AS病程4～25年，平均(11.18±3.18)年，脊柱后凸Cobb′s角70°～111°,平均(85.00±5.14)°,站立位頜眉垂線角43°～129°,平均(69.54±25.27)°; B組男30例，女24例，年齡22～59歲，平均(40.20±5.65)歲,AS病程4～25年，平均(10.18±2.94)年，脊柱后凸Cobb′s角70°～108°,平均(86.07±5.33)°,站立位頜眉垂線角45°～125°,平均(70.12±28.02)°。2組性別、年齡、AS病程、脊柱后凸Cobb’s角等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

2組均采用經(jīng)鼻氣管插管靜脈復合全身麻醉，根據(jù)畸形情況折疊腰橋擺放，適當高度海綿墊置于患者腹部，術前、術中及術后均接受體感誘發(fā)電位全程監(jiān)護脊髓神經(jīng)功能。A組行腰椎單節(jié)段椎體截骨術，于腰椎后正中作切口，顯露擬固定融合椎體后部結構，C臂X線機透視明確設計截骨椎體部位; 分別在截骨椎體頭、尾側至少2個節(jié)段椎體植入椎弓根螺釘; 切除截骨椎體棘突、椎板、上下關節(jié)突等后部結構約4.5 cm,上、下位椎板進行穹窿減壓，以椎弓根探子確定截骨椎體椎弓根入點和深度并經(jīng)雙側椎弓根磨除部分楔形椎體; 以髓核咬鉗、刮匙、椎板咬鉗等清除椎體后壁骨質(zhì)，保持椎體內(nèi)部呈前窄后寬的楔形空間; 折疊手術床緩慢復位，去除腹部海綿墊以確保觀察截骨部分間隙閉合情況; 截取適當長度的鈦棒預彎，然后進一步閉合截骨間隙; 通過器械加壓促使截骨間隙緩慢閉合,C臂X線機透視觀察截骨面閉合情況、截骨角度等。B組行椎板“V”型截骨術，充分顯露擬截骨椎體兩側，行胸腰部后切口，固定區(qū)內(nèi)置入經(jīng)椎弓根螺釘，對截骨椎上下關節(jié)突選擇“V”形截骨方式，觀察“V”形截骨槽無法閉合后，去除棘突、椎板、兩側小關節(jié)突及上下錐部分椎板; 使用氣動磨鉆打造一個隧道，切除椎體內(nèi)松質(zhì)骨，閉合截骨面前切除椎體后壁間隙; 對雙側椎體側壁截骨，觀察神經(jīng)根上緣是否有椎弓根皮質(zhì); 調(diào)整弓形架，并按壓截骨棘突復位，閉合截骨面; 根據(jù)所需截骨角度，預彎至脊柱截骨復位后的形狀，緩慢調(diào)整疊腰橋使脊柱復位，逐漸閉合截骨間隙，同時持續(xù)探查椎管硬膜囊，確保硬膜囊及神經(jīng)根無受壓,C型臂X線機確認復位良好且無明顯偏移。2組矯正完成后待患者蘇醒，雙下肢活動正常后制作骨床和行椎板間植骨融合; 放置引流管，逐層關閉切口，術后1周進行功能鍛煉，并持續(xù)佩戴支具。

1.3 觀察指標

① 統(tǒng)計2組手術效果，包括手術時間、術中失血量、并發(fā)癥等。② 手術前后攝脊柱全長正側位X線片測量脊柱后凸Cobb′s角、站立位頜眉垂線角、矢狀面失平衡距離及身高等。③ 術后3個月、6個月采用Bridwell-Dewald脊柱疾患疼痛及功能評定標準[5]評價術后恢復效果，包括疼痛程度與性質(zhì)、工作限制情況和社交限制情況等4項，每項根據(jù)程度進行評分,0～5分,0分為基本正常,5分為最嚴重，評分越高，脊柱疼痛及功能恢復越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組手術效果比較

與A組相比,B組手術時間顯著較短，術中出血量顯著較少(P<0.05),且B組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(包括硬脊膜破裂4例)，顯著低于A組的28.33%(包括硬脊膜破裂12例、嚴重疼痛5例)(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術效果比較

與A組比較,*P<0.05。

2.2 2組術前、術后相關測量指標變化

2組術前脊柱后凸Cobb′s角、站立位頜眉垂線角、站立位頜眉垂線角及身高比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后脊柱后凸Cobb′s角、矢狀面失平衡距離、站立位頜眉垂線角均減小，身高增高，與術前相比有顯著差異(P<0.05),但A、B組術后上述相關測量指標改善效果接近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術前、術后相關測量指標變化比較

與術前比較,*P<0.05。

2.3 2組術后脊柱疼痛及功能恢復效果比較

2組術后3個月脊柱疼痛及功能恢復狀況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后6個月疼痛程度、疼痛性質(zhì)、工作情況及社交情況評分均顯著降低，與術后3個月相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但A、B組術后6個月脊柱疼痛及功能恢復效果相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術后脊柱疼痛及功能恢復效果比較 分

與術后3個月比較,*P<0.05。

3 討 論

AS具有發(fā)病率較高、病程長、致殘率高等特點，其發(fā)病機制迄今仍尚未明確，臨床學者提出其主要與機體免疫、炎癥活動密切相關，而長期的炎癥活動可導致椎體骨贅增生、韌帶骨化，最終逐漸形成強直性后凸畸形[6],一般而言，人體正常的髖關節(jié)屈曲約125°,過伸約15°,加之脊柱屈伸活動的協(xié)調(diào)，機體在矢狀面的日常活動均可得以順利完成，而AS屈曲僵硬的脊柱后凸畸形導致了軀干重心病理性前移，喪失了脊柱在矢狀面上的協(xié)調(diào)運動，為了恢復低能量消耗體位，降低機體的能量消耗，軀干軸線發(fā)生前傾，通常需要代償性伸髖、屈膝，通過骨盆的后傾促使軀干重心重新處于中立位線上，即髖關節(jié)運動范圍更靠近軀干軸線，同時也改變了相對于軀干軸線的髖關節(jié)的正常活動范圍，而當患者后凸畸形難以通過屈膝代償以維持平衡時，其日?；顒幽芰γ黠@受限，生活質(zhì)量急劇下降[7]。由于以往的手術脊柱融合后活動度和彈性明顯降低，若不進行截骨，手術矯正率非常有限，并可引起神經(jīng)損傷、深部感染、胃腸功能障礙等后遺癥。近年來，各類截骨術已應用于臨床矯正此類后凸畸形患者，其核心在于重建矢狀面平衡，盡可能改善平視能力[8]。而現(xiàn)代截骨術主要包括腰椎單節(jié)段椎體截骨術、椎板“V”型截骨術等，目前關于二者的手術效果已有初步報道，由于AS后凸畸形本身特點及截骨手術難度大等原因，椎弓根截骨術后螺釘松動、脫出、內(nèi)固定斷裂、矯正度丟失等均可見報道[9]。

齊鵬等[10]的回顧性研究指出AS后凸的矯正不僅僅是為了改善患者的外觀，更應注重重建矢狀面平衡，改善AS后凸畸形患者活動能力和生活質(zhì)量，故對于AS后凸患者的脊柱矯形手術重點應在于恢復骨盆的中立位和重建矢狀面的平衡方面，而非重建脊柱各節(jié)段的生理曲度，單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨對于AS后凸畸形的矯形安全有效，然而由于此截骨角度的受限，對于嚴重的AS后凸畸形，可能需要選擇椎板“V”型截骨來重建矢狀面平衡。雖然龍軍華[11]等的研究證實單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨、椎板“V”型截骨均是安全有效的，尤其是對AS后凸畸形患者“C”型的脊柱后凸而言，同等截骨角度下，椎板截骨對于脊柱力學環(huán)境的改善明顯優(yōu)于單節(jié)段截骨，但椎板截骨額外的截骨操作不可避免地會增加手術時間、術中失血量及手術相關并發(fā)癥。但事實上，還未有相關文獻報道明確證實椎板截骨可增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結果顯示，與A組相比，與A組相比,B組手術時間明顯較短，術中出血量明顯較少(P<0.05),證實了椎體截骨術手術操作時間長，出血多，風險高，主要與該術式手術難度較大有關; 而椎板截骨術則相反，故相對更安全，且B組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(包括硬脊膜破裂4例)，明顯較低于A組的28.33%(包括硬脊膜破裂12例、嚴重疼痛5例)(P<0.05)。A組并發(fā)癥以硬脊膜破裂多見，而B組硬脊膜破裂較為少見,2組術中均積極調(diào)節(jié)腰橋，有助于促進截骨端合攏并矯正后凸，無需強行應用螺釘調(diào)節(jié)，因此未見螺釘松動及截骨斷端矢狀面移位發(fā)生; 而A組單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術需要對矩形棒進行原位折頂矯正，明顯提升螺釘承受的應力，更易出現(xiàn)螺釘松動，而螺釘松動后，截骨斷端更容易發(fā)生矢狀面位移，引發(fā)硬脊膜破裂，與付君[12-14]等的觀點一致。同時，也提示若進行單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術式矯正，有必要增加螺釘數(shù)量以增加把持力，且此術式可能不適用于骨質(zhì)疏松患者，就這一點而言，椎板“V”型截骨的適用范圍更廣，但其術中可能由于過度牽拉神經(jīng)根可能引起引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥或引發(fā)疼痛[15-17]。

臨床較多報道認為腰椎單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術對提高手術矯正效果與改善術后生活質(zhì)量有突出的效果，但多數(shù)單純分析此術式的效果或與傳統(tǒng)術式比較[18-20],而本研究結果顯示，在矯正效果方面,2組術后脊柱后凸Cobb′s角、矢狀面失平衡距離、站立位頜眉垂線角均顯著減小，身高顯著增高，與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但A、B組術后上述相關測量指標改善效果接近，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后恢復方面,2組術后6個月疼痛程度、疼痛性質(zhì)、工作情況及社交情況評分均顯著降低，與術后3個月相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但A、B組術后術后6個月脊柱疼痛及功能恢復效果相當，組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明腰椎單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術和椎板“V”型截骨治療AS后凸畸形均可取得較好的矯正效果，且術后恢復效果均較為滿意，與姚子明等[21-23]的觀點一致。但考慮腰椎椎板截骨術手術時間短、出血量少，并發(fā)癥少，建議臨床根據(jù)患著實際情況優(yōu)先選擇該術式，但本研究結論仍需擴大樣本量進一步論證。

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