直腸推移瓣修補術治療中低位直腸陰道瘺的臨床療效

何 俊,陳春球,袁驍祺,尹 路

(1.同濟大學醫(yī)學院,上海,200092; 2.同濟大學醫(yī)學院附屬上海第十人民醫(yī)院,上海,200072)

目前，治療直腸陰道瘺的主要手段仍然是手術治療，手術方法的不同會導致患者術后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如感染、出血、復發(fā)等，影響到患者的術后生活質量[1]。經(jīng)會陰、陰道或肛門途徑是傳統(tǒng)的中低位直腸陰道瘺的修補方法，但療效差異較大[2]。本研究回顧性分析直腸推移瓣修補術與經(jīng)陰道途徑修補術治療中低位直腸陰道瘺患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年12月—2016年12月收治住院的中低位直腸陰道瘺患者24例，均有陰道溢糞及陰道排氣，經(jīng)直腸鏡及陰道擴張器檢查、亞甲藍試驗、金屬探針探查確診?；颊吣挲g22～78歲，平均年齡(49.2±5.6)歲; 根據(jù)病因分為先天性直腸陰道瘺1例，產(chǎn)傷2例，惡性腫瘤13例(9例直腸癌低位Dixon術后; 4例婦科腫瘤術后(內膜癌，宮頸癌，腺肉瘤等)，肛周膿腫1例，炎癥4例(1例潰瘍性結腸炎,3例克隆氏病)，其他手術3例(1例PPH術后; 1例直腸腫瘤切除術后; 1例巨結腸切除術后); 瘺口距離齒線位置0.5～6 cm,平均距離(2.5±1.1) cm，瘺口直徑0.3～3.8 cm,平均直徑(2.0±0.3) cm; 其中<0.5 cm者5例,0.5～2.4 cm者17例,>2.4 cm者2例。3例患者臨床表現(xiàn)為陰道排氣和排液的癥狀，但無明顯陰道排便的癥狀; 21例患者訴有陰道排便的癥狀; 4例患者術前存在大便失禁的癥狀,Wexner排糞失禁評分量表(WexnerFI)為6.0～14.0分，平均為(9.5±0.4)分。

1.2 納入與排除標準

納入標準: ① 典型的臨床表現(xiàn): RVE臨床上可表現(xiàn)為輕度溢糞到顯著漏糞不等。輕者瘺口極小，沒有糞便自瘺口溢出，但有氣體自陰道排出。重者瘺口極大，食指可以輕易地從瘺口伸過。② 符合診斷標準，可用肛鏡或窺陰器暴露，探針探查瘺口的位置及大小。必要時行瘺管造影確定瘺口的位置: 在陰道內放置紗布，向瘺口內注入亞甲藍后，觀察陰道內是否藍染及藍染的位置; 患者一般無全身感染癥狀，體溫正?；蚵杂械蜔?，可伴有頻繁發(fā)作的陰道和尿路感染。排除標準: ① 器質性便秘; ② 合并糖尿病; ③ 合并腦血管疾病; ④ 合并慢傳輸性便秘; ⑤ 合并精神性疾病。

1.3 處理方法

術前準備: 所有患者均施以手術修補，手術應避開月經(jīng)期。術前評估營養(yǎng)狀況不佳的患者置靜脈營養(yǎng)導管營養(yǎng)支持。每日沖洗陰道2次，共3 d。同時給予預防性抗生素治療，確保陰道和腸道無明顯感染病灶，術前3 d進無渣半流食，術前1 d全流質飲食，術前1 d晚口服聚乙二醇電解質散清潔腸道，術前清潔灌腸。

經(jīng)肛門組15例患者采用直腸推移瓣修補術治療: 全麻下患者置折刀位，以0.5%碘伏消毒會陰、陰道和直腸，鋪無菌巾,Lone-Star拉鉤牽拉并暴露直腸側瘺口，在瘺口周圍直腸黏膜下注射1∶20 000腎上腺素鹽水。以尖刀片將瘺口環(huán)形切除，盡可能包括周圍的瘢痕組織。沿瘺口向上做頂端窄、底部寬(底寬是頂寬的2倍)的直腸瓣，包括黏膜、黏膜下層和部分肌層，以保證足夠的血運和無張力。先用3-0的抗菌微喬線橫向縫合直腸肌層，隨后將直腸瓣下拉覆蓋瘺口創(chuàng)面，用2-0的可吸收縫線間斷縫合直腸瓣頂端和兩側。用0.5%碘伏液向直腸內注射，觀察是否從陰道側的縫合處滲出，有滲出即加針縫合。其中6例患者為直腸腫瘤術后，同時存在吻合口狹窄，術中用電刀切除導致狹窄的疤痕組織，擴開狹窄，并留置肛管至術后1周。將陰道側疏松地填塞1塊碘伏紗布并固定后，結束手術。其中8例患者行預防性末端回腸單筒造瘺術。另9例患者采用經(jīng)陰道途徑修補術治療: 患者全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露并消毒陰道，探明瘺管大小部位后，在瘺管周圍做橢圓形切口，使黏膜瓣游離，整體切除瘺管后，分層將陰道黏膜、直腸肌層和直腸黏膜縫合。其中3例患者行預防性橫結腸造瘺。

1.4 評價標準

應激反應指標的測定: 于患者治療前和治療4周后，抽取患者空腹靜脈血5 mL,離心后取上層血清留存待測，測定患者血清各氧化應激指標白細胞介素-6(IL-6)、活性氧類物質(ROS)、C反應蛋白(CRP)的水平。比較經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組的一次修補成功率和復發(fā)率。根據(jù)患者的疼痛、睡眠、身體活動、并發(fā)癥和治療效果等因素作出綜合評價，分為滿意、一般、不滿意，計算滿意率。

1.5 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組應激反應指標水平的比較

手術前2組患者的各應激反應指標水平無顯著差異(P>0.05)。手術后，經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組的IL-6、ROS、CRP水平均顯著高于手術前，手術后2組的各應激反應指標水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組應激反應指標水平的比較

與手術前比較,*P<0.05。

2.2 2組患者成功率和復發(fā)率的比較

經(jīng)肛門組共15例，其中1例失訪，經(jīng)肛門一次修補成功率為85.7%(12/14),復發(fā)率為14.3%(2/14)。經(jīng)陰道組共9例，一次修補成功率為33.3%(3/9)，復發(fā)率為66.7%(6/9)。經(jīng)肛門組的一次修補成功率顯著高于經(jīng)陰道組，復發(fā)率顯著低于經(jīng)陰道組(P<0.05)。

2.3 2組患者滿意率的比較

經(jīng)肛門組滿意10例，一般2例，不滿意2例，滿意率為71.4%; 經(jīng)陰道組滿意3例，一般2例，不滿意4例，滿意率為33.3 %。經(jīng)肛門組患者的滿意率顯著高于經(jīng)陰道組(P<0.05)。

3 討 論

直腸陰道瘺是直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織形成的異常通道。引起直腸陰道瘺的病因繁多，產(chǎn)道損傷是最常見病因，肛周感染性疾病、手術和非手術的創(chuàng)傷也能導致直腸陰道瘺[3]。明確病因并針對病因進行特殊的檢查非常重要，很大程度上影響臨床治療策略。直腸陰道瘺極少能夠自行愈合，絕大多數(shù)需要手術修補。目前，治療直腸陰道瘺的手術入路和手術方式繁多，但缺乏基于高級別證據(jù)的臨床治療指南，手術方式的選擇往往取決于主刀醫(yī)生的習慣和經(jīng)驗。文獻[4]報道的手術成功率差別較大。

直腸陰道瘺的手術入路和手術方式多種多樣，主要分為兩大類。一類是局部手術，包括經(jīng)肛門、陰道、會陰或者骶尾的手術入路，主要適用于中低位直腸陰道瘺[5]。另外一類是經(jīng)腹的手術，主要適用于高位直腸陰道瘺。作者認為具體選擇何種手術方式主要取決于瘺及周圍組織的解剖特點、肛門括約肌的完整性以及之前的手術修補史等[6]。目前來說，對于中低位直腸陰道瘺，絕大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于采用推移瓣修補術。該術式最早由Noble于1902年提出，主要是采用健康的上皮組織覆蓋瘺的一端來消除直腸陰道瘺，包括經(jīng)肛門或者陰道的推移瓣修補術[7]。目前，大部分外科醫(yī)生選擇經(jīng)肛門的推移瓣修補術，由于直腸存在高壓區(qū)，如果手術能滿意的切除并修補了直腸的瘺口，就能阻止高壓區(qū)腸道細菌的污染。

本研究應用直腸推移瓣修補術治療中低位直腸陰道瘺，并與經(jīng)陰道手術方法做對比，觀察手術對機體應激反應的影響及成功率、復發(fā)率和患者滿意度。術后研究結果顯示，手術后2組的各應激反應指標水平相比無顯著差異，提示經(jīng)直腸推移瓣修補術治療中低位直腸陰道瘺與經(jīng)陰道相比未增加機體的應激反應水平，而成功率明顯提高。手術成功的關鍵在于推移瓣良好的血供以及充分游離后能無張力地原位縫合覆蓋瘺口。而肛門外括約肌的損傷會使直腸陰道之間失去具有良好血供組織的支撐，所以對于合并括約肌障礙的患者合并括約肌的修復亦相當重要，并能顯著提高手術成功率。術前的修補史會使瘺口周圍形成瘢痕組織，從而影響直腸壁的順應性[8]。對復發(fā)性直腸陰道瘺，如采用帶血管蒂的全層腸片以及直腸推進瓣技術能顯著提高成功率[9]。本研究中，對于瘺口較大，周圍組織疤痕及炎癥明顯，并有復發(fā)患者，給予預防性腸造瘺轉流手術，這對手術修補的成功率具有積極作用。

[1] 王慧娟,馮曉蘭,楊軍,等.中藥灌洗聯(lián)合經(jīng)陰道瘺皮瓣修補術對直腸陰道瘺患者生活質量的影響[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2016,32(2): 363-364.

[2] Van der hagen S J,Soeters P B,Baeten C G,et al.Laparoscopic fistula excision and omentoplasty for high rectovaginalfistulas:aprospeetive study of 40 patients[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(11): 1463-1467.

[3] 彭慧,任東林.直腸陰道瘺的診斷治療現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(12): 1324-1328.

[4] 邵萬金.直腸陰道瘺的診斷和手術治療[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(12): 1351-1354.

[5] 張迪,陳華顯,李娟,等.手術治療直腸陰道瘺34例臨床療效分析[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(12): 1416-1418.

[6] Patterson A L,Thomas B,Franklin A,et al.TransabdominalPreperitoneal Repair of Spigelian Hernia[J].Am Surg,2016,82(1): 18-19.

[7] Mizota T,Watanabe Y,Madani A,et al.Liquid-injection for preperitoneal dissection of transabdominalpreperitoneal (TAPP) inguial hernia repair[J].Surgical Endoscopy,2015,29(3): 516-20.

[8] 徐民民,卲萬金,楊柏霖,等.推移瓣修補直腸陰道瘺初探[J].中國普外基礎與臨床雜志,2016(5): 609-611.

[9] 薛利軍,尹路,林謀斌,等.手術治療直腸陰道瘺39例分析[J].中國實用外科雜志,2008,28(6): 474-477.