生物可降解吻合環(huán)在腸道手術(shù)中的應(yīng)用

周 平,吳永友,彭 薇,徐清華

(1.江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 常州,213300; 2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科,江蘇 蘇州,215000)

20世紀(jì)70年代開始，吻合器吻合技術(shù)因操作簡便、吻合確切、縮短手術(shù)時間等優(yōu)點，已逐步取代傳統(tǒng)的手工吻合技術(shù)，成為吻合技術(shù)的主流[1-3]。吻合口并發(fā)癥(瘺、出血、狹窄)一直是胃腸手術(shù)的常見并發(fā)癥[4-5]。生物可吸收吻合環(huán)(BAR)是一種新型的機械吻合，該裝置完全可吸收，不造成吻合口的異物殘留，通過激發(fā)吻合口組織的局部壞死和再修復(fù)，使得吻合口在無任何異物排斥作用下恢復(fù)漿膜面的延續(xù)[6]。本研究對本院2年內(nèi)實行BAR吻合患者進行統(tǒng)計分析，對比同時期乙狀結(jié)腸癌患者應(yīng)用不同吻合方法的術(shù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年5月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院應(yīng)用生物可降解吻合環(huán)行消化道重建的腸道手術(shù)患者共61例，以及在同一時期行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的患者共77例。所有手術(shù)均由正、副主任醫(yī)師實施，術(shù)前均行腹部薄層CT平掃+增強掃描，以評判病灶和腹腔內(nèi)情況。術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行病理檢查，根據(jù)術(shù)中情況及病理結(jié)果進行TNM分期。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 既往無腹部外科重大手術(shù)史; ② 無術(shù)前肝功能指標(biāo)明顯異常; ③ 術(shù)前在本院進行腹部增強CT掃描，腹腔內(nèi)無明顯影像學(xué)上遠處臟器轉(zhuǎn)移; ④ 未行預(yù)防性造瘺的擇期手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方式

乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)患者采用吻合方式為: ① 美國柯惠公司生物可降解吻合環(huán)行端端吻合; ② 管型吻合器經(jīng)肛門內(nèi)行端端吻合(不區(qū)分吻合器品牌)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者年齡、性別、腫瘤分期情況、手術(shù)時間、術(shù)后出院時間、術(shù)后首次排便時間、吻合口出血、狹窄、吻合口瘺發(fā)生情況，術(shù)后患者肛門有無不適感，以及手術(shù)部位感染、圍術(shù)期死亡情況(隨訪1月)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

在應(yīng)用生物可降解吻合環(huán)的手術(shù)患者中,32例為乙狀結(jié)腸癌，術(shù)后1例出現(xiàn)了早期腸梗阻，經(jīng)保守治療后，患者梗阻癥狀緩解，并于術(shù)后11 d恢復(fù)通氣通便; 1例出現(xiàn)微小吻合口瘺，經(jīng)保守治療后癥狀消失，無需手術(shù)治療; 12例為造口回納，其中2例出現(xiàn)吻合口瘺,1例因瘺口較大，行瘺口修補術(shù)，并行保護性造口,1例瘺口小經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好; 5例用BAR的橫結(jié)腸癌患者中,1例出現(xiàn)手術(shù)部位感染，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染癥狀; 4例左半結(jié)腸手術(shù)患者中,1例出現(xiàn)早期腸梗阻癥狀，保守治療后好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第14天排出崩解的吻合環(huán)殘體; 4例右半結(jié)腸手術(shù)患者中,1例術(shù)后出現(xiàn)黑便，后好轉(zhuǎn); 在2例小腸吻合術(shù)中，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥; 在急診手術(shù)中,1例患者因結(jié)腸脾曲腫瘤阻塞性腸梗阻導(dǎo)致橫結(jié)腸破裂，在預(yù)防性造口保護下行BAR腸管吻合，術(shù)后1 d患者放棄治療，另1例無明顯并發(fā)癥。見表1。

表1 應(yīng)用生物可降解吻合環(huán)的手術(shù)類型及術(shù)后并發(fā)癥情況

吻合環(huán)組和吻合器組患者年齡和性別構(gòu)成比無顯著差異，以老年、男性患者居多，在腫瘤病理分期上，大多數(shù)入組患者均屬于Ⅱ、Ⅲ期，由于早期腫瘤缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，一般難以診斷,2組病理分期無顯著差異,Ⅳ患者失去手術(shù)指征。2組臨床資料見表2。77例患者中，共3例出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位感染，均為深部手術(shù)部位感染(吻合器組2例，吻合環(huán)組1例)，經(jīng)換藥后，無患者出現(xiàn)全身嚴(yán)重感染及膿毒血癥; 術(shù)后吻合器組32例患者出現(xiàn)肛門口的不適感，包括肛門墜脹、肛門撕裂痛、灼燒感以及肛門排便感，吻合環(huán)組僅為1例。

3 討 論

生物可降解吻合環(huán)是一種新型的壓力性吻合裝置，早在上個世紀(jì)80年代起，隨著Hardy等[3]將壓力性吻合技術(shù)和可降解材料結(jié)合之后，國外就開始將生物可降解吻合環(huán)應(yīng)用于消化道的重建。通過多項臨床研究[10-11]表明，生物可降解環(huán)存在以下優(yōu)點: ① 吻合口異物殘留少。與吻合器和傳統(tǒng)手工縫合相比，生物可降解吻合環(huán)通過壓力將腸腔吻合壓合在一起，減少了吻合口異物(如金屬釘、縫線)等殘留，從而降低了吻合口因異物排斥而造成的吻合口愈合不良。② 實現(xiàn)了腸管漿膜面的對接。這個過程與局部膠原酶沉積減少，膠原蛋白酶的活性增加，以及局部金屬蛋白酶的活性增高有關(guān)。相關(guān)研究表明，實現(xiàn)腸管漿膜面的吻合，為腸管瘢痕修復(fù)提供支撐，更有利于發(fā)揮腸管黏膜的自主修復(fù)作用。③ 實現(xiàn)端端吻合，未改變腸管原有的解剖結(jié)構(gòu)，且可降解環(huán)本身材料在體內(nèi)可發(fā)生崩解，再次符合零異物殘留的生物特性。④ 部分患者由于腸管較小，難以插入環(huán)形吻合器，強行插入可能導(dǎo)致漿肌層撕裂，而BAR可以避免這一問題的發(fā)生。⑤ 部分患者術(shù)中采用“功能性端端吻合”，而這一技術(shù)必須犧牲一定的腸管長度，需要腸管有足夠的游離度，對于難以充分游離的腸管,BAR具有無可替代的優(yōu)勢。

表2 生物可降解吻合環(huán)組和吻合器組臨床資料比較

與吻合環(huán)組比較,*P<0.05。

從應(yīng)用生物可降解吻合環(huán)的手術(shù)類型來看,96.7%被應(yīng)用在擇期或限期手術(shù)，只有2例急診手術(shù)應(yīng)用了BAR,其中涉及結(jié)腸手術(shù)的患者為57例,2例為小腸手術(shù)。在所有手術(shù)類型中，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)占到52.5%(32例)，造口回納術(shù)為19.7%(12例)。在所有手術(shù)類型中吻合口瘺的發(fā)生率為4.92%(3/61),與國外文獻[7-9]報道相仿，腸梗阻發(fā)生率為3.28%(2/61),略低于國外文獻報道數(shù)據(jù)，無明確與BAR相關(guān)性死亡發(fā)生。表明在擇期或限期手術(shù)中,BAR用于腸道重建是一種安全的選擇。而對于急診手術(shù)，本組資料由于病例有限，其安全性無法得到證實，但國外研究[10]表明,BAR應(yīng)用于無腸道準(zhǔn)備下的急診腸道一期切除吻合手術(shù)，并未增加吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，這可能與吻合口無異物殘留、吻合為漿膜面和廣譜高效價抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)。

對比吻合器組和生物可降解吻合環(huán)組的手術(shù)，從患者年齡、性別比以及腫瘤分期來看,2組并無顯著差異。就整個手術(shù)時間來看，吻合器組略短于吻合環(huán)組，可能與吻合環(huán)需完成雙吻合，而吻合器組只需一次吻合有關(guān)。另外，很重要的一個原因可能是由于傳統(tǒng)器械吻合應(yīng)用廣泛，臨床經(jīng)驗更為豐富，而BAR吻合技術(shù)應(yīng)用病例尚少，操作熟練程度不高。從手術(shù)時間判斷兩者的優(yōu)劣意義并不大，比較2組的吻合時間更有價值，但在回顧性研究中，無法計算各例患者術(shù)中吻合所用時間。在術(shù)后排便時間和術(shù)后出院時間方面,2組并無顯著差異，但BAR組似乎更長，與國外文獻報道的數(shù)據(jù)較一致[11-14],從吻合機制上來看不難理解。傳統(tǒng)吻合器是通過吻合釘將吻合殘端釘合在一起，而BAR組是通過將吻合殘端壓合在一起，腸腔內(nèi)有支撐架支撐一段時間，在一段時間內(nèi)(大約2周內(nèi))會使得腸腔內(nèi)阻塞壓力升高。研究[15-16]表明通過BAR吻合腸管，由于吻合口組織水腫，會使得吻合口壓力在3～7 d內(nèi)達到最高，但隨著組織水腫的消退和BAR吻合支架的逐步崩解，吻合口壓力逐漸降低,14 d左右與吻合器釘合后的吻合口壓力無異，故BAR組排便時間和術(shù)后出院時間可能較吻合器組長[17-18]。

在引起吻合口狹窄和術(shù)后吻合口瘺方面,2組無明顯差異。在吻合器腸道重建組采用環(huán)形吻合器，吻合口狹窄的發(fā)生可能和吻合器型號選擇、激發(fā)時吻合器上頂或下拉過多，導(dǎo)致腸黏膜切除過少等有關(guān)，也可能與患者體質(zhì)或局部炎癥有關(guān)，但由于環(huán)形吻合器的使用經(jīng)驗比較豐富，故出現(xiàn)吻合口狹窄的病例很少。而BAR吻合時，通過測量選擇合適的最大徑的吻合環(huán)，有利于避免吻合口的狹窄，同時吻合環(huán)具有支撐作用，對吻合口狹窄也起到預(yù)防效果。吻合口瘺的發(fā)生和吻合腸管的張力、吻合口腸管血運以及吻合是否確切有關(guān)。小的瘺口可自行愈合，而大的瘺口可能需要手術(shù)。本組中，吻合器組出現(xiàn)2例吻合口瘺，而BAR組出現(xiàn)1例，差別并無顯著差異。因此，在吻合口狹窄與吻合口瘺的發(fā)生率方面，至少說明BAR的安全性不劣于環(huán)形吻合器。

最顯著的差異表現(xiàn)在術(shù)后患者的肛門部不適感方面。依據(jù)本課題的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，吻合器組術(shù)后出現(xiàn)肛門部不適感覺的發(fā)生率為71.1%(32/45),而BAR組僅為3.1%(1/32)。肛門部不適感覺主要包括直腸肛門墜脹、肛門部撕裂痛、灼燒感以及肛門排便感，主要與肛門部損傷有關(guān)。在隨訪的吻合器組45例患者中無術(shù)后排便不受控制、大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且肛門部不適感覺在住院期間通過加強局部清洗，加強會陰部護理等保守治療后均有所好轉(zhuǎn)，考慮這種術(shù)后出現(xiàn)的肛門不適感與手術(shù)方式密切相關(guān)。吻合器組由于需要將管型吻合器伸入肛門內(nèi)完成吻合，如術(shù)前擴肛、潤滑不充分，吻合器管徑過大，加上暴力操作將會加重患者術(shù)后肛門不適感、甚至肛門部括約肌、直腸黏膜撕裂等。而BAR組直接行腸段端端吻合，避免了經(jīng)肛門吻合而造成的損傷[19-20]。

綜上所述，生物可降解吻合環(huán)的應(yīng)用在減少患者術(shù)后吻合口出血、降低患者術(shù)后肛門不適感以及降低醫(yī)療成本方面具有一定的優(yōu)勢，特別是在吻合口無異物殘留方面更具優(yōu)勢，是一種安全性好、成本較低的腸道重建方式。

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