胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎危險(xiǎn)因素分析及治療

顏 歆,張洪志,姚國(guó)忠,吳 醒

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)病例愈百萬，亞洲地區(qū)為高發(fā)區(qū)，其中41%發(fā)生在中國(guó)。全球每年因胃癌死亡80萬，中國(guó)占35%[1]。腫瘤發(fā)生部位比例亦發(fā)生改變，胃上部腫瘤發(fā)生率逐漸增加，為了提高腫瘤的根治性及患者的5年生存率，根治性全胃切除術(shù)的比例明顯增加[2]。反流性食管炎是胃切除術(shù)后常見的棘手的并發(fā)癥之一，近端胃切除術(shù)患者比例最高，全胃切除術(shù)后發(fā)生亦不少見。本研究回顧性分析溧陽市人民醫(yī)院2004年7月—2017年12月498例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者68例的臨床資料，對(duì)其發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年7月—2017年12月溧陽市人民醫(yī)院普通外科行全胃切除術(shù)的患者498例，其中術(shù)后發(fā)生反流性食管炎68例，男44例，女24例，年齡48～79歲，平均年齡63歲; 腫瘤部位: 胃底賁門癌38例，胃體上部癌23例，腫瘤侵犯全胃7例; 單純根治性全胃切除術(shù)66例，合并脾切除2例; 消化道重建方式: 108例行食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)26例,390例行食管與空腸Roux-en-Y式吻合42例。根據(jù)2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)對(duì)患者進(jìn)行TNM分期: ⅠA期3例,I B期6例,ⅡA期7例,ⅡB期11例,ⅢA期14例,ⅢB期15例,ⅢC期12例。

1.2 研究方法

收集68例患者的性別、年齡、體型、是否合并膽囊切除(包括既往及同時(shí))、手術(shù)方式、食管切除長(zhǎng)度、空腸代胃長(zhǎng)度、吻合器型號(hào)、腫瘤分期等臨床資料; 進(jìn)行單因素及多因素分析，找出胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎的危險(xiǎn)性因素。全部患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查。反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 患者有呃逆、惡心、嘔吐膽汁，胸骨后燒灼樣疼痛; ② 有口苦味或慢性喉炎表現(xiàn); ③ 胃鏡檢查見消化液返流入食管，食管中下段及吻合口黏膜充血、水腫、糜爛表現(xiàn)。

1.3 隨訪方法

術(shù)后診斷為反流性食管炎的患者。在診斷后1、6、12和24個(gè)月，以患者門診復(fù)診及電話咨詢方式，對(duì)患者的反流發(fā)生和生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。主要是進(jìn)食前后的消化道癥狀，精神、睡眠狀況等，從而了解患者術(shù)后的生活質(zhì)量。按Visick分級(jí)指數(shù)分為4級(jí): Ⅰ級(jí)無癥狀; Ⅱ級(jí)偶有癥狀; Ⅲ級(jí)癥狀明顯但尚可耐受; Ⅳ級(jí)癥狀無法耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)可能與胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎的病例基本情況、手術(shù)因素進(jìn)行單因素分析。將單因素分析中P<0.1的變量納入Logistic回歸模型中進(jìn)一步多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生反流性食管炎的自身因素

本研究顯示，性別、年齡、腫瘤分期與胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率無相關(guān)性; 瘦高體型發(fā)生率(17.21%)高于矮胖體型者(9.96%),有膽囊切除史及同期膽囊切除發(fā)生率(20.69%)高于無膽囊切除患者(12.17%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 發(fā)生反流性食管炎的手術(shù)因素

本研究顯示，食管切除長(zhǎng)度、吻合口大小與胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率無相關(guān)性; 術(shù)中空腸代胃長(zhǎng)度40 cm發(fā)生率(17.11%)高于空腸代胃長(zhǎng)度50 cm者(9.79%),食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)發(fā)生率(24.07%)高于食管與空腸Roux-en-Y式手術(shù)10.77%(10.77%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 68例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者的相關(guān)因素的單因素分析

與同一因素另一亞項(xiàng)比較,*P<0.05。

表2 68例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者的手術(shù)因素的單因素分析

與同一因素另一亞項(xiàng)比較,*P<0.05。

2.3 多因素回歸分析

本研究顯示，合并膽囊切除史、空腸代胃長(zhǎng)度及手術(shù)方式是反流性食管炎發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，其發(fā)生反流性食管炎的風(fēng)險(xiǎn)分別是食管與空腸Roux-en-Y、無膽囊切除及空腸代胃長(zhǎng)度50 cm的1.92倍、1.97倍和2.87倍。見表3。

表3 68例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者多因素分析

2.4 胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者隨訪結(jié)果

68例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者隨訪結(jié)果見表4。

表4 68例胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎患者隨訪結(jié)果

3 討 論

胃癌發(fā)病率在全球呈下降趨勢(shì)，但主要體現(xiàn)為遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病比例下降，而近端胃癌的發(fā)病例數(shù)卻逐步上升。考慮原因可能與飲食習(xí)慣、環(huán)境因素等發(fā)生改變有關(guān)。目前根治性切除手術(shù)仍是胃癌可望達(dá)到治愈的最佳方法。全胃切除在中國(guó)胃癌手術(shù)治療的比例逐年增加，雖然全胃切除術(shù)用于治療胃癌尚存在各種爭(zhēng)議，但是皮革樣胃癌、全胃癌、多灶性胃癌、殘胃癌、殘胃復(fù)發(fā)癌、胃體癌和部分進(jìn)展期近端胃癌以及胃竇癌已侵犯胃體者作為全胃切除術(shù)的適應(yīng)證已獲得共識(shí)[3]。D2根治術(shù)作為治療進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式已獲得外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同與普及[4],隨著胃癌的綜合治療手段的不斷進(jìn)步，胃癌患者的5年生存率明顯提高，治愈患者對(duì)術(shù)后的生存質(zhì)量要求越來越高，其中胃癌根治術(shù)后，尤其是近端胃癌術(shù)后反流性食管炎一直是影響患者生存質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。雖然，相比之下全胃切除能夠有效地降低吻合口狹窄及反流性食管炎的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。但全胃切除術(shù)后反流性食管炎臨床并不少見。

全胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生主要是: ① 手術(shù)導(dǎo)致食管下端、賁門處天然的抗反流屏障消失。導(dǎo)致膽汁、胰液、腸液等消化液進(jìn)入食管空腸吻合口和食管中下端，這些富含消化酶的液體腐蝕黏膜，引起患者不適[7]。② 全胃的缺失，由空腸腸管代替胃，食物的儲(chǔ)存能力明顯降低，進(jìn)食后食物易反流至食管空腸吻合口和食管中下端，甚至食管上端，尤其在體位改變時(shí)，有時(shí)甚至出現(xiàn)嘔吐等情況。③ 迷走神經(jīng)主干的切斷，導(dǎo)致胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)破壞，使消化功能發(fā)生紊亂，食物向小腸原本梯度排空的順行性運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變。Ikeguchi[8]等報(bào)到反流性食管炎的發(fā)生與手術(shù)過程中消化道重建方式明顯相關(guān)，食管空腸間置吻合或Roux-en-Y吻合能夠有效預(yù)防反流性食管炎及吻合口狹窄的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。但直至目前，關(guān)于全胃切除術(shù)術(shù)后，國(guó)內(nèi)外尚無公認(rèn)的最佳消化道重建術(shù)式[9-10],本院早期全胃切除術(shù)后較多重建采用食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)，后期基本以食管與空腸Roux-en-Y式手術(shù)為主。本研究將本院常用的二種重建方式術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率進(jìn)行比較，亦證實(shí)了全胃切除術(shù)術(shù)后行食管與空腸Roux-en-Y手術(shù)進(jìn)行消化道重建在術(shù)后抗返流上具有一定優(yōu)勢(shì)[11-12]。季加孚等[13]總結(jié)出全胃切除術(shù)后,Roux-en-Y吻合是一種簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少而又能滿足功能要求的重建方式。對(duì)病期晚、預(yù)后差的進(jìn)展期胃癌患者,Roux-en-Y吻合時(shí)不建議附加貯袋。對(duì)于良性腫瘤或早期胃癌．可以附加重建貯袋，以期更好地提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中空腸代胃長(zhǎng)度40 cm反流性食管炎發(fā)生率(17.11%)高于空腸代胃長(zhǎng)度50 cm者(9.79%),考慮原因可能與膽汁、胰液帶消化液返流至食管空腸吻合口路徑延長(zhǎng)，且食物貯存容量增加有關(guān)。Collard JM[14]證實(shí)兩個(gè)吻合口之間的距離應(yīng)在50 cm以上，過短則抗反流作用不佳。本研究發(fā)現(xiàn)合并膽囊切除史亦是反流性食管炎發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，分析原因可能與膽汁無法儲(chǔ)存，持續(xù)排至腸道，而代胃腸管無類似賁門、幽門抗反流瓣作用等相關(guān)。矮胖體型的全胃切除患者術(shù)前食管下端、賁門處抗反流功能減退、存在輕度的反流性食管炎，術(shù)后反流性食管炎癥狀自我感覺較瘦高體型患者輕，亦有可能與矮胖體型患者的腸道排空功能較強(qiáng)有關(guān)。

隨訪發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，反流性食管炎發(fā)生率逐漸下降，考慮原因?yàn)? ① 全胃切除術(shù)后，人體的代償能力使食管下端、賁門處逐漸具有對(duì)抗食物反流的作用。② 代胃腸管代償性擴(kuò)張，使其貯存食物能力明顯增加。③ 反流性食管炎癥狀不適促使患者重新建立適應(yīng)全胃切除術(shù)后的飲食狀態(tài)。反流性食管炎治療上以飲食調(diào)節(jié)及胃腸動(dòng)力藥為主，有報(bào)道[15]稱對(duì)于癥狀嚴(yán)重、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者再次手術(shù)干預(yù)效果理想。作者認(rèn)為，選擇一種好的消化道重建方式，盡量預(yù)防全胃切除術(shù)后反流性食管炎危險(xiǎn)因素的發(fā)生，如減少全胃切除術(shù)中的預(yù)防性膽囊切除等措施可能對(duì)減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，利于提高患者的生存質(zhì)量。

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