奈福泮對老年患者丙泊酚誘導期低血壓發(fā)生率及血漿兒茶酚胺濃度的影響

李永軍,齊敦益

(徐州醫(yī)科大學,江蘇 徐州,221004)

奈福泮在臨床常作為鎮(zhèn)痛藥物使用，其機制主要為抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取，增加突觸間隙5-羥色胺濃度，形成突觸前抑制，阻斷P物質(zhì)的興奮性傳導[1]。丙泊酚是最常用麻醉誘導藥物之一，具有起效快、可控性強、麻醉和鎮(zhèn)靜效果完善的優(yōu)點，但用于老年患者易致血壓下降[2]。臨床研究[3]表明，靜脈注射奈福泮后有一過性血壓升高和心率(HR)增快現(xiàn)象。本研究觀察奈福泮對老年患者丙泊酚誘導期低血壓發(fā)生率及血漿兒茶酚胺濃度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院擇期手術(shù)65歲以上老年食管癌患者60例,ASAI、Ⅱ級，年齡65～76歲，體質(zhì)量45～75 kg。排除標準: 有嚴重心血管疾病史，嚴重肝、腎功能不全，竇性心動過緩(心率<60次/min),對丙泊酚、苯磺順阿曲庫胺、奈福泮、芬太尼有過敏史者。隨機分為生理鹽水對照組(C組)和奈福泮組(N組)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h,2組患者術(shù)前30 min均予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，入室后局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓; 左橈動脈置管測壓; 左上肢以靜脈留置針開放外周靜脈通道給予林格氏液5～8 mL/min。監(jiān)測心電圖、氧飽和度、BIS。誘導前先以2%鹽酸利多卡因2 mL緩慢注射以預防注射痛,1 min后靜脈給藥芬太尼4 μg/kg,時間1 min,C組靶控輸注丙泊酚，設定血漿濃度3 μg/mL,意識消失后靜注生理鹽水0.25 mL/kg,隨后靜注苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg輔助呼吸3 min用視頻喉鏡氣管插管，插管時間超過60 s的排除，插管成功后通氣模式為間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/min。N組在意識消失后靜注含鹽酸奈福泮注射液1 mg/mL的生理鹽水0.25 mL/kg,其余均與C組相同。如果全麻誘導后患者MAP下降超過基礎值的30%立即給予麻黃素0.1 mg/kg靜脈注射，如果出現(xiàn)心動過緩(HR<50次/min),即靜脈注射阿托品0.5 mg,必要時重復給藥。

1.3 觀察指標

記錄患者開始誘導前(T0)、給苯磺酸阿曲庫胺后2 min(T1)、插管成功即刻(T3)、插管成功后1 min(T4) HR、平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)的變化以及低血壓(MAP下降超過基礎值的30%)、心動過緩(HR<50次/min)發(fā)生率。2組均于芬太尼給藥前即刻和開始插管前(T2)即刻留取中心靜脈血5 mL,3 500轉(zhuǎn)/min離心3 min,取血漿2 mL于-40 ℃保存?zhèn)錂z兒茶酚胺含量(高效液相色譜法)。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA I～Ⅱ差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。2組均完成試驗,N組麻黃堿使用率為0.0%,阿托品使用率為3.3%,顯著低于C組麻黃堿使用率(20.0%)和阿托品使用率(26.7%) (P<0.05)。

表1 2組患者一般情況的比較

2組患者HR、MAP、CVP的基礎值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。誘導后使用，血管活性藥物后患者各時點的HR、MAP、CVP值按以下原則做修正處理后納入統(tǒng)計。HR和MAP的修正: T1或(和)T3記作50次/min和MAP基礎值乘以0.7,T4兩者都視為與T0點基礎值相等; CVP的修正: 使用血管活性藥物后各時點視為與T0基礎值相等。與T0比較,2組患者HR在T1和T3均有不同程度下降，但C組更為明顯，T1、T3時N組HR顯著高于C組(P<0.05)。T4時2組HR均回升，但是N組與C組對比無顯著差異(P>0.05); 與T0比較,2組患者MAP在T1、T3時均下降，但是C組更為明顯,T1、T3時N組的MAP顯著高于C組(P<0.05)。2組患者T4時MAP均有所回升，但是N組顯著高于C組(P<0.05)。T3時2組CVP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T4時N組顯著高于C組(P<0.05)。見表2。

C組和N組分別有14例和1例使用了血管活性藥物而剔除出兒茶酚胺濃度對比,2組全麻誘導前血兒茶酚胺濃度對比無顯著差異(P>0.05)。C組誘導前后兒茶酚胺濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),N組誘導后血去甲腎上腺素濃度顯著上升(P<0.05),血多巴胺和腎上腺素濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者誘導過程各時點循環(huán)的變化

與T0比較,*P<0.05; 與C組比較,#P<0.05。

表3 2組患者誘導前后血兒茶酚胺濃度變化比較 pg/mL

與誘導前比較,*P<0.05; 與C組比較,#P<0.05。

3 討 論

老年患者由于器官功能儲備下降，其麻醉危險性升高。使用丙泊酚和芬太尼家族類藥物麻醉誘導后，老年患者會出現(xiàn)程度不同的低血壓反應，而麻醉期間的低血壓會影響患者的預后，它會引起老年患者認知功能下降及癡呆，嚴重低血壓會影響心臟的血液灌注，造成心肌缺血、缺氧[4]。因此，減少或避免丙泊酚誘導的低血壓反應非常必要。

以往研究[5-8]表明，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯、氯胺酮復合誘導可以減少低血壓發(fā)生率，增加麻醉安全性。但依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成，增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率; 而氯胺酮易引起神經(jīng)精神癥狀如幻覺、譫妄等[9]。臨床上更多使用血管收縮藥物來預防和治療低血壓，但預防性使用易引起血壓增加和心率變化，不利于老年患者心肌氧供需平衡。沙壯等[10]報道誘導前15 min靜脈注射麻黃堿可以部分對抗丙泊酚引起的低血壓，臨床實踐使用中有引起心動過速的反應; 任柏林[11]報道預注甲氧明注射液可以對抗誘導期的低血壓反應，但是會出現(xiàn)反射性心率減慢的作用。張凡等[12]報道提前30 min滴注復方乳酸鈉8 mL/kg后分別以血漿靶濃度3.5 μg/mL和3.0 μg/mL靶控輸注丙泊酚對老年患者進行誘導時,3.0 μg/mL組低血壓和心動過緩發(fā)生率達27%和40%,3.5 μg/kg組更是達到60%和73%。而且，老年人對快速擴容耐受力有限，臨床使用并不方便。

由于丙泊酚對容量血管的擴張作用和對心臟傳導系統(tǒng)的抑制作用是循環(huán)抑制的主要因素[13],表現(xiàn)為血壓下降和心率減慢，導致器官灌注不足，對老年患者尤為有害。本研究中低血壓發(fā)生率為20%,心動過緩發(fā)生率為26.7%。研究中由于誘導后采用面罩正壓通氣會增加CVP,所以T1時C組CVP較誘導前有下降時其相對血容量已經(jīng)不足，血壓已明顯下降; N組在誘導期T1時CVP和血壓均高于C組(P<0.05),低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯降低，循環(huán)比C組穩(wěn)定; N組給藥后血去甲腎上腺素水平高于對照組，而多巴胺和腎上腺素濃度無明顯變化，提示N組的循環(huán)穩(wěn)定可能與血去甲腎上腺素濃度增加有關(guān)。其可能的機制如下: ① 血管方面: 奈福泮通過抑制支配血管的縮血管神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素的再攝取而使血管收縮對抗了丙泊酚的血管擴張作用來維持血壓。② 心臟方面: 由于支配心臟的交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素的再攝取也被抑制，而丙泊酚并不影響心臟β1受體蛋白的表達，所以N組在T1時血壓和心率下降較少可能與心臟組織中去甲腎上腺素的加快HR,增加心輸血量(CO)和每搏量指數(shù)(SVI)有關(guān)系。③ 神經(jīng)反射方面: 當血去甲腎上腺素濃度漸漸上升后由于大血管的收縮，通過減壓反射興奮迷走神經(jīng)會產(chǎn)生心率減慢的作用。本研究中由于采用視頻喉鏡插管，插管反應比較小，在氣管導管插入氣管中時才開始出現(xiàn)心率加快和血壓上升的插管反應，插入后1 min插管反應基本達到高峰; 并且使用奈福泮的N組老年患者全麻誘導期的低血壓和心動過緩發(fā)生率明顯降低，循環(huán)更加穩(wěn)定。

綜上所述，奈福泮可有效對抗丙泊酚麻醉誘導時老年患者的低血壓與心動過緩，其作用可能與其一過性抑制交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素再攝取而升高血漿去甲腎上腺素濃度有關(guān)，奈福泮可以與丙泊酚聯(lián)合使用以提高安全性。

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