應(yīng)用藥物利用研究理論對(duì)精神分裂癥臨床用藥的再評(píng)價(jià)研究*

張 錚 薄純光2 李紅彩2 周 超3 邱炳杰 韓攸村

精神分裂癥是一種重性精神疾病，以思維、情感、行為之間的不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為主要特征[1]，嚴(yán)重影響患者的日常生活和正常工作，亦有一定程度的社會(huì)危害性和較高的致殘致死率。當(dāng)前，治療精神分裂癥的藥物較多，藥物不良反應(yīng)也比較普遍。根據(jù)《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2016年)》顯示，在精神障礙治療藥物的不良反應(yīng)中，抗精神病藥(主要是治療精神分裂癥)占73.1%，因此，探討治療精神分裂癥藥物臨床應(yīng)用的合理性和安全性具有重要的意義。藥物利用研究(Drug Utilization Research，DUR)是世界衛(wèi)生組織推薦用于定性或定量評(píng)價(jià)藥品上市后的供應(yīng)與流通、處方和使用情況的經(jīng)典方法，現(xiàn)已廣泛用于藥物臨床應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)[2,3]。本研究將DUR理論應(yīng)用于治療精神分裂癥藥物分析，探討臨床用藥的合理性與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)某精神疾病專科醫(yī)院2018年1～12月的267例精神分裂癥患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性126例，年齡(54.4±8.2)歲；女性141例，年齡(50.3±7.6)歲，診斷工具為國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)。

1.2 方法 收集研究對(duì)象的用藥情況，如：說(shuō)明書推薦用量、用藥種類、用藥數(shù)量、用藥金額、用藥天數(shù)等。本年度該院常用藥物為以下7種：奧氮平片、鹽酸氯丙嗪片、奮乃靜片、舒必利片、鹽酸齊拉西酮膠囊、富馬酸喹硫平片、利培酮片。

1.2.1 評(píng)價(jià)方法 應(yīng)用DUR理論，分析本院精神分裂癥常用藥物使用的合理性及安全性，具體指標(biāo)如下：(1)DDD值(限定日劑量)：參照《新編藥物學(xué)》(第十七版)及藥品說(shuō)明書的推薦用量設(shè)定。(2)DDDs值(日用藥人次)：研究時(shí)間段內(nèi)該藥物的消耗總量/該藥品 DDD，用來(lái)衡量該藥物的使用頻度，反映患者對(duì)該藥物的選擇傾向性，為正相關(guān)。(3)DDDc值(限定日費(fèi)用)：研究時(shí)間段內(nèi)該藥物的銷售總金額/該藥品 DDDs，反映藥品的平均日費(fèi)用，其值越大說(shuō)明該藥品給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。(4)DUI值(藥物利用指數(shù))：某藥品 DDDs值/該藥品實(shí)際使用天數(shù)，是藥物利用研究的核心參數(shù)，反映臨床用藥合理性與安全性。若DUI >1，說(shuō)明醫(yī)師日處方量> DDD值(限定日劑量)；若DUI <1，說(shuō)明醫(yī)師日處方量< DDD值。通過(guò)此值，可了解醫(yī)生的用藥習(xí)慣和臨床用藥趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)用藥合理性，防止濫用或誤用情況產(chǎn)生。同時(shí)，對(duì)臨床應(yīng)用構(gòu)成比前兩位的藥物，按照月份分層隨機(jī)抽取病例各48份(每個(gè)月4份)，分層隨機(jī)抽樣方法：用SPSS 13.0軟件，執(zhí)行Data →Select Cases→Random Sample of Cases 程序[4]，進(jìn)行每月DUR波動(dòng)性分析，評(píng)價(jià)藥物在本年度應(yīng)用的合理性與安全性。

2 結(jié)果

2.1 DUR結(jié)果分析 對(duì)267例精神分裂癥患者用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，7種藥物的DUR分析結(jié)果見表1。

表1 7種抗精神分裂癥藥物的DUR分析結(jié)果

注：因有患者合并用藥，構(gòu)成比之和>100%

2.1.1 DDDs結(jié)果分析 奧氮平片、富馬酸喹硫平片、利培酮片和鹽酸齊拉西酮膠囊的DDDs數(shù)值較高，說(shuō)明這四種藥物在臨床中應(yīng)用較為廣泛，患者依從性較好，是當(dāng)?shù)刂委熅穹至寻Y的主要藥物。另外，此四種藥物DDDs排序與各自的藥物總金額排序一致(序號(hào)比值均為1)，同步性良好，費(fèi)用較為合理。

2.1.2 DDDc結(jié)果分析 奧氮平片、富馬酸喹硫平片和利培酮片等藥物的DDDc數(shù)值較高，說(shuō)明此類藥物的平均日費(fèi)用較高，患者負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)重點(diǎn)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，在保證臨床療效的前提下，可尋求其他價(jià)格相對(duì)低廉的替代藥物。但是，這幾種藥物的DDDc結(jié)果與DDDs結(jié)果排序一致，因此，在選擇藥物時(shí)要綜合考慮患者藥物依從性和經(jīng)濟(jì)承受能力，尋找最佳結(jié)合點(diǎn)，保證患者利益最大化。

2.1.3 DUI結(jié)果分析 奧氮平片、奮乃靜片、舒必利片的DUI結(jié)果均>1。其中，奧氮平片(1.2990)結(jié)果最高，提示奧氮平片臨床應(yīng)用可能存在處方劑量過(guò)大或者濫用情況，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方審核和用藥監(jiān)測(cè)。其余6種藥物DUI較為合理，臨床應(yīng)用情況良好。

2.2 構(gòu)成比前兩位藥物DUR結(jié)果波動(dòng)分析 構(gòu)成比前兩位的藥物為富馬酸喹硫平片、利培酮片，按照月份進(jìn)行DUR結(jié)果全年波動(dòng)分析，評(píng)價(jià)藥物在本年度應(yīng)用的合理性與安全性。

2.2.1 富馬酸喹硫平片全年月度分析 富馬酸喹硫平片DDDs、DUI全年波動(dòng)分析見圖1、圖2。經(jīng)分析，富馬酸喹硫平片DDDs數(shù)值顯示，全年用藥頻度整體趨勢(shì)上升。與平均值相比較，2月、8月和12月用藥頻度明顯增加(>75)，臨床用藥量增多。DUI數(shù)值全年<1，用藥較為合理。但是全年有上升趨勢(shì)，與平均值相比較，8月和12月DUI數(shù)值>0.8，日處方量相對(duì)較高，與DDDs分析結(jié)果一致。

圖1 富馬酸喹硫平片DDDs全年波動(dòng)圖

圖2 富馬酸喹硫平片DUI全年波動(dòng)圖

2.2.2 利培酮片全年月度分析 利培酮片DDDs、DUI全年波動(dòng)分析見圖3、圖4。經(jīng)分析，利培酮片DDDs數(shù)值顯示，全年用藥頻度整體趨勢(shì)略有上升，變化不大。與平均值相比較，2月、8月和11月用藥頻度明顯增加(>55)，臨床用藥量顯著增多。DUI數(shù)值全年<1，用藥較為合理，但是全年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。與平均值相比較，8月和11月DUI數(shù)值≥0.55，日處方量相對(duì)較高，與DDDs分析結(jié)果一致。

圖3 利培酮片DDDs全年波動(dòng)圖

圖4 利培酮片DUI全年波動(dòng)圖

兩項(xiàng)指標(biāo)還可用于臨床藥物不良反應(yīng)的相關(guān)性分析，以避免因處方過(guò)量、藥物濫用等情況導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

DUR理論在20世紀(jì)70～80年代產(chǎn)生[5]，且部分發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)著手開發(fā)和制定DUR研究指南，以指導(dǎo)藥物研究人員進(jìn)一步規(guī)范臨床藥物的合理性使用。在我國(guó)，近年來(lái)已有學(xué)者開始在中藥注射劑[2,6]和抗生素[7]等藥物使用中開展DUR研究，但是尚無(wú)在治療精神分裂癥相關(guān)藥物進(jìn)行研究的報(bào)道。

精神分裂癥病因尚不明確，具有較高的致殘率(82.40%～93.64%)和復(fù)發(fā)率[8～10]，導(dǎo)致80%～90%的患者不能就業(yè)[11]，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)適應(yīng)能力和平均預(yù)期壽命。在精神分裂癥發(fā)病期和康復(fù)期，藥物治療是最主要和最有效的干預(yù)手段，癥狀緩解率可達(dá)58%。有研究顯示，決定精神分裂癥患者預(yù)后的主要因素是藥物的依從性[12,13]，合理、規(guī)范地用藥可有效控制該病的復(fù)發(fā)，臨床痊愈率可達(dá)38%[14]。而精神分裂癥的藥物治療過(guò)程漫長(zhǎng)，因此，研究精神分裂癥患者臨床藥物應(yīng)用的合理性與安全性，對(duì)患者和社會(huì)均具有極其重要的意義[15,16]。

本研究將DUR理論與精神分裂癥患者臨床用藥情況相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院常用的藥物進(jìn)行DUR結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)不同藥物在構(gòu)成比方面具有較大差距，應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)師用藥習(xí)慣和多數(shù)患者藥物依從性問(wèn)題。同時(shí)，應(yīng)該對(duì)奧氮平片臨床處方進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，其DUI結(jié)果(1.2990)提示該藥物可能存在處方劑量過(guò)大或者濫用情況。構(gòu)成比前三種藥物的DDDc結(jié)果與DDDs結(jié)果排序一致。

另外，對(duì)構(gòu)成比前兩位的藥物富馬酸喹硫平片和利培酮片，按照月份進(jìn)行DUR結(jié)果全年波動(dòng)分析，結(jié)果提示，兩個(gè)藥物全年應(yīng)用較為合理，未發(fā)生重大波動(dòng)。但是，在DDDs和DUI數(shù)值提示的重點(diǎn)月份，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)藥物臨床處方的監(jiān)控(排除患者用藥數(shù)量突增因素)，以免發(fā)生藥物超劑量或?yàn)E用。同時(shí)，重點(diǎn)觀察在相關(guān)月份患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，綜合分析藥物應(yīng)用的合理性與安全性，這也是下一步研究的側(cè)重點(diǎn)。

通過(guò)DUR各項(xiàng)指標(biāo)的分析結(jié)果可以看出，該方法分析結(jié)果穩(wěn)定、一致，可操作性強(qiáng)。本研究結(jié)果可指導(dǎo)臨床合理用藥，提高精神分裂癥患者用藥的依從性、經(jīng)濟(jì)性與安全性，適合臨床借鑒推廣應(yīng)用。