廣州7.22塔機(jī)倒塌事故調(diào)查與主要教訓(xùn)

吳學(xué)松/WU Xue-song

（1.中國建筑科學(xué)研究院建筑機(jī)械化研究分院，河北 廊坊 065000；2.建筑機(jī)械化雜志社，河北 廊坊 065000）

2017年7月22日18時(shí)07分，廣州市海珠區(qū)中交集團(tuán)南方總部基地B區(qū)項(xiàng)目發(fā)生建筑工地塔機(jī)坍塌較大事故，造成7人死亡(其中1名頂升技術(shù)指導(dǎo)、1名塔機(jī)司機(jī)、5名安拆工)、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失847.73萬元。

2018年4月16日，廣州7.22塔機(jī)坍塌事故調(diào)查報(bào)告公布。調(diào)查認(rèn)定，廣州7.22塔機(jī)坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，調(diào)查報(bào)告對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理意見：一是檢察機(jī)關(guān)目前已批準(zhǔn)對5名涉嫌犯罪的企業(yè)人員和2名政府監(jiān)管人員實(shí)施逮捕；二是根據(jù)調(diào)查認(rèn)定的失職失責(zé)事實(shí)、性質(zhì)，擬對9名企業(yè)人員和17名政府監(jiān)管人員給予黨紀(jì)政紀(jì)、誡勉談話、書面檢查等處分，另對15名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理，對3家事故企業(yè)和7名企業(yè)人員違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。

以下為調(diào)查報(bào)告節(jié)選。希望各總包單位、安裝單位、租賃單位等有關(guān)單位和人員吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)履行職責(zé)，保障塔機(jī)施工安全。

1 事故塔機(jī)情況

事故塔式起重機(jī)（以下簡稱事故塔機(jī)）基本信息如下：

塔機(jī)型號(hào) MC450

額定起重力矩 4500kN.m

最大額定起重量 25t

變幅形式 小車變幅

安裝臂長 65m

出廠日期 2014年5月27日

使用單位 中交四航局

安裝單位 北京正和工程裝備服務(wù)股份有限公司

產(chǎn)權(quán)單位 北京正和工程裝備服務(wù)股份有限公司

制造單位 馬尼托瓦克起重設(shè)備（中國）有限公司

監(jiān)理單位 珠江監(jiān)理公司

2 事故經(jīng)過

發(fā)生事故塔機(jī)于2016年6月30日在該工地首次安裝使用，在2017年7月19日前共進(jìn)行了兩次頂升作業(yè)，共安裝頂升11個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。第三次頂升作業(yè)時(shí)間為2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附著裝置的安裝，21日完成了3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的安裝，7月22日完成了3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)安裝，塔身高度104m，事故發(fā)生在當(dāng)日安裝第4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)(總第18個(gè)標(biāo)準(zhǔn)節(jié))與頂升套架連接的狀態(tài)下內(nèi)塔身頂升過程中，塔機(jī)處于加完標(biāo)準(zhǔn)節(jié)已頂起內(nèi)塔身第2個(gè)步距的狀態(tài)，由頂升環(huán)節(jié)正轉(zhuǎn)換至換步環(huán)節(jié)，左換步銷軸已處于工作位置，右換步銷軸處于非工作位置，此時(shí)塔身高度約110m。內(nèi)塔身開始頂升4分鐘左右事故發(fā)生。參見圖1、圖2。

圖1 塔機(jī)傾覆過程中上部宏觀結(jié)構(gòu)

圖2 塔機(jī)傾覆過程中結(jié)構(gòu)宏觀圖

3 事故原因

3.1 直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故的直接原因?yàn)椋翰糠猪斏藛T違規(guī)飲酒后作業(yè)，未佩戴安全帶。

在塔機(jī)右頂升銷軸未插到正常工作位置，并處于非正常受力狀態(tài)下，頂升人員繼續(xù)進(jìn)行塔機(jī)頂升作業(yè)，頂升過程中頂升擺梁內(nèi)外腹板銷軸孔發(fā)生嚴(yán)重的屈曲變形，右頂升爬梯首先從右頂升銷軸端部滑落；右頂升銷軸和右換步銷軸同時(shí)失去對內(nèi)塔身荷載的支承作用，塔身荷載連同沖擊荷載全部由左爬梯與左頂升銷軸和左換步銷軸承擔(dān)，最終導(dǎo)致內(nèi)塔身滑落，塔臂發(fā)生翻轉(zhuǎn)解體，塔機(jī)傾覆坍塌。塔身結(jié)構(gòu)、內(nèi)塔身連接示意圖參見圖3、圖4。

圖3 塔身結(jié)構(gòu)示意圖

圖4 內(nèi)塔身連接示意圖

據(jù)塔機(jī)制造單位提供的圖紙顯示，操作導(dǎo)向滑桿及彈簧銷是銷軸正常插入與拔出位置的輔助確認(rèn)裝置。頂升系統(tǒng)應(yīng)有4套銷軸插拔操作手柄導(dǎo)向及彈簧銷，但現(xiàn)場只安裝有1套銷軸插拔操作手柄導(dǎo)向系統(tǒng)，并代之以鐵絲或葫蘆鏈條臨時(shí)綁扎滑桿插孔。

3.2 間接原因

1）事故塔機(jī)安裝頂升單位安全生產(chǎn)管理不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

北京正和公司安全技術(shù)交底落實(shí)不力；編制的塔機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案存在嚴(yán)重缺陷；安全生產(chǎn)檢查巡查和安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位；未及時(shí)消除事故隱患；塔機(jī)安全使用提示警示不足等。

2）事故塔機(jī)承租使用單位中交四航局總承包分公司沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事故塔機(jī)安裝頂升單位監(jiān)督管理不力。

中交四航局總承包分公司具體實(shí)施將該項(xiàng)目主體工程施工違法分包給中建三局；未健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和項(xiàng)目安全生產(chǎn)規(guī)章制度，放任備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗，并任命不具備相應(yīng)從業(yè)資格的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；未認(rèn)真審核塔機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案等。

3）工程監(jiān)理方珠江監(jiān)理公司履行監(jiān)理責(zé)任不嚴(yán)格，未按照法律法規(guī)實(shí)施監(jiān)理。

珠江監(jiān)理公司旁站監(jiān)理員無監(jiān)理員崗位證書上崗旁站，且事發(fā)時(shí)不在頂升作業(yè)現(xiàn)場旁站；未認(rèn)真審核塔機(jī)頂升專項(xiàng)施工方案；未認(rèn)真監(jiān)督安全施工技術(shù)交底等。

4）中交四航局、中建三局、廈門威格斯公司、馬尼托瓦克公司等涉事企業(yè)不認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，事故預(yù)防管控措施缺失。

中交四航局未履行建設(shè)單位監(jiān)管職責(zé)，對下屬單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力；中建三局未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，承接了事故項(xiàng)目主體工程的施工；廈門威格斯公司未能有效指導(dǎo)塔機(jī)頂升作業(yè)；馬尼托瓦克公司未就同型號(hào)事故塔機(jī)曾發(fā)生的事故原因以及所暴露出的操作問題發(fā)函提醒警示相關(guān)客戶重點(diǎn)關(guān)注此類操作問題等。

5）行業(yè)主管部門及屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。

行業(yè)主管部門及屬地政府對違法分包、項(xiàng)目經(jīng)理掛靠等問題監(jiān)管不力；對塔機(jī)重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全監(jiān)管不夠細(xì)致；對上級批轉(zhuǎn)的投訴舉報(bào)不及時(shí)認(rèn)真查處；未能督促事故單位消除安全隱患等。

4 塔機(jī)頂升作業(yè)管理問題

經(jīng)調(diào)查，本次塔機(jī)事故暴露出頂升作業(yè)管理諸多方面不到位，具體事實(shí)如下。

4.1 缺乏針對性的塔機(jī)頂升方案

北京正和公司編制事故塔機(jī)頂升施工方案未根據(jù)塔機(jī)隨機(jī)資料和作業(yè)場地的實(shí)際情況，缺乏針對性，無法用于指導(dǎo)作業(yè)人員進(jìn)行頂升作業(yè)，不符合《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ196-2010)第2.0.10條[12]的規(guī)定。

4.2 未對作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)

塔機(jī)安裝頂升單位未對從事頂升作業(yè)的人員針對該型號(hào)塔機(jī)頂升工作原理、重大操作風(fēng)險(xiǎn)、對策措施等方面開展操作技能與安全培訓(xùn)；頂升作業(yè)人員頂升前沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)該塔機(jī)的隨機(jī)技術(shù)資料。參與本次頂升作業(yè)的大部分人員未從事過同型號(hào)塔機(jī)的頂升作業(yè)。同時(shí)，廈門威格斯公司派出的技術(shù)人員是首次指導(dǎo)該班組的頂升作業(yè)，對各參與頂升作業(yè)人員的協(xié)同作業(yè)水平不了解。

4.3 塔機(jī)安全隱患處置不當(dāng)

當(dāng)發(fā)現(xiàn)右頂升銷軸難以插到位，塔機(jī)頂升處于異常工作狀態(tài)時(shí)，廈門威格斯公司技術(shù)指導(dǎo)人員未能要求立即停止頂升作業(yè)，未及時(shí)聯(lián)系塔機(jī)制造單位予以排除，對繼續(xù)頂升造成的危險(xiǎn)后果認(rèn)識(shí)不足、指導(dǎo)不力、處置不當(dāng)。

4.4 缺少塔機(jī)安全提示與標(biāo)識(shí)

與本事故同型號(hào)塔機(jī)在國內(nèi)曾于2013年10月3日在漢川國電廠和2014年在福建廈門發(fā)生過兩起因頂升銷無法完全插到位而繼續(xù)頂升導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。

據(jù)調(diào)查，塔機(jī)制造單位未就上述兩起事故的原因以及所暴露出的操作問題發(fā)函提醒并警示相關(guān)客戶重點(diǎn)關(guān)注此類操作問題；未在危險(xiǎn)性大、且易引發(fā)事故的關(guān)健銷軸部位予以安全提示或標(biāo)識(shí)；未組織相關(guān)設(shè)計(jì)人員針對銷軸存在的無法正常插拔的根本原因、故障后果、處置措施等問題進(jìn)行系統(tǒng)分析與評估。

4.5 塔機(jī)隨機(jī)文件未提供詳細(xì)安裝方法

1)塔機(jī)制造單位提供的《安裝與拆卸手冊》中未見描述如何驗(yàn)證銷軸插拔到位的方法；未見銷軸無法順利插拔的應(yīng)對措施；未見描述是否需要鎖定銷軸及具體方法。

2)塔機(jī)《安裝與拆卸手冊》未提及銷軸操縱桿系統(tǒng)的詳細(xì)安裝方法;操縱桿系統(tǒng)的零部件僅在《備件手冊》中提及，但該資料全篇為英文，未按規(guī)定為一線操作者提供中文版手冊。

3)塔機(jī)《安裝與拆卸手冊》在“頂升部件的識(shí)別”一章中對各個(gè)零部件的術(shù)語缺乏定義，在不同章節(jié)同一部位描述不一致，導(dǎo)致說明書難以理解?！绊斏币徽轮嘘P(guān)于頂升的操作的描述不到位，其中的“拉出，推出”等描述與行業(yè)習(xí)慣理解的方向相反。

5 事故主要教訓(xùn)

1）頂升施工企業(yè)安全責(zé)任意識(shí)淡薄，隱患排查整改落實(shí)不力。

北京正和公司組織編制的事故塔機(jī)頂升施工方案，未根據(jù)塔機(jī)隨機(jī)資料和作業(yè)場地的實(shí)際情況編制，缺乏針對性，無法用于指導(dǎo)作業(yè)人員進(jìn)行頂升作業(yè)；組織未經(jīng)安全技術(shù)交底、頂升作業(yè)人員飲酒后冒險(xiǎn)高處作業(yè)；安全風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)不強(qiáng)，在發(fā)現(xiàn)頂升銷軸難以插到位等隱患存在情況下，未排查故障原因，而是違規(guī)錘擊銷軸端部，強(qiáng)制插拔銷軸，在上述隱患未解決前，繼續(xù)冒險(xiǎn)頂升作業(yè)。

2）涉事企業(yè)安全生產(chǎn)工作層層衰減、層層打折。

施工單位負(fù)責(zé)人、管理人員、施工人員、現(xiàn)場指揮人員均不熟悉此種型號(hào)塔機(jī)的性能、說明書、頂升施工方案，違規(guī)審核審批方案；任命不具備相應(yīng)從業(yè)資格的人員擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人,放任備案項(xiàng)目經(jīng)理長期不在崗；未督促落實(shí)安全檢查、教育培訓(xùn)工作。從項(xiàng)目建設(shè)單位、施工總承包單位，到現(xiàn)場施工單位、監(jiān)理單位、塔機(jī)安裝單位，安全生產(chǎn)工作力度層層衰減、執(zhí)行力層層打折。建設(shè)單位部署安全生產(chǎn)動(dòng)作遲緩、工作措施不具體；總承包單位責(zé)任不明確，以包代管、以租代管，安全生產(chǎn)工作流于形式。施工現(xiàn)場各單位安全檢查不認(rèn)真，安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查缺少具體工作內(nèi)容和針對性措施，對發(fā)現(xiàn)的隱患沒有形成有效閉環(huán)管理。

3）監(jiān)理單位履行職責(zé)不力，安全監(jiān)理濫竽充數(shù)、形同虛設(shè)。

4）行業(yè)主管部門及屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。

6 事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，著力強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力堵塞監(jiān)督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規(guī)的問題，調(diào)查報(bào)告提出以下建議。

1）增強(qiáng)安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化建筑施工安全工作。

2）健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保監(jiān)管主體責(zé)任到。

3）嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促建筑施工相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。

4）組織事故案例剖析，加強(qiáng)建筑施工人員安全教育。

5）加大行政監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。

6）明確施工各方責(zé)任，切實(shí)提升總承包工程安全管理水平。

7）開展防范建筑起重機(jī)械事故專項(xiàng)整治，切實(shí)做到閉環(huán)管理。

8）全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)管控制度，強(qiáng)化施工現(xiàn)場隱患排查治理。

[1]廣州市海珠區(qū)中交集團(tuán)南方總部基地B區(qū)項(xiàng)目“7·22”塔吊坍塌較大事故調(diào)查組.廣州市海珠區(qū)中交集團(tuán)南方總部基地B區(qū)項(xiàng)目“7·22”塔吊坍塌較大事故調(diào)查報(bào)告[R/OL]. [2018-04-16].http://www.gzajj.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/gzajj/scaqsgdcbcxx/201804/27474.html