小兒嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇休克期的臨床救治

曾勇 ，黃峻峰 ，董肇楊 ，蔣秋萍

1武警上海市總隊(duì)醫(yī)院燒傷科，上海 201103；2武警上海市浦東新區(qū)支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，上海 200129

小兒燒傷是小兒創(chuàng)傷中的常見病和多發(fā)病[1]，由于小兒處于生長發(fā)育階段，各系統(tǒng)及組織器官的功能尚未成熟，相同情況下治療難度高于成人，因此小兒燒傷后的治療，尤其是休克期及時(shí)、正確的處理給后續(xù)治療做了良好的鋪墊，也是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)重?zé)齻笕朐簳r(shí)間較晚、早期未予以有效補(bǔ)液的延遲復(fù)蘇患兒，其感染、臟器功能障礙的發(fā)生率和死亡率高于及時(shí)復(fù)蘇者[2]。為了探討該院對延遲復(fù)蘇的嚴(yán)重?zé)齻純翰扇【C合治療的效果，回顧性分析了2010年1月—2016年12月期間該院82例嚴(yán)重?zé)齻笱舆t復(fù)蘇患兒的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)對象為收治的嚴(yán)重?zé)齻笱舆t復(fù)蘇的患兒82例；其中男性 49例，女性 33例；年齡 1～10歲，平均（2.6±2.1）歲；熱液燙傷65例，火焰燒傷 17例；燒傷面積25%～85%TBSA，平均（38.2±10.3）%TBSA，III度面積10%～41%，無其他復(fù)合傷；均在傷后3 h以上入院，入院前未予以補(bǔ)液或補(bǔ)液不當(dāng)，入院時(shí)均有不同程度的口渴、煩躁、淡漠、肢端濕冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱或少尿、無尿。該研究所有患者對研究內(nèi)容及目的知情同意，并自愿參與。

1.2 復(fù)蘇方法

1.2.1 快速補(bǔ)液 入院后，立即開放靜脈通道，一般采用封閉式靜脈留置針行外周靜脈輸液，如輸液速度不能滿足要求達(dá)到的復(fù)蘇指標(biāo)，則行深靜脈穿刺置管術(shù)或高位大隱靜脈切開術(shù)，以利于快速補(bǔ)液。參照國內(nèi)制定的關(guān)于搶救重度燒傷休克延遲復(fù)蘇小兒的補(bǔ)液公式[3]計(jì)算補(bǔ)液量，即針對2歲以下的患兒，傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)溶液為2 mL/(1%TBSA·kg），另加基礎(chǔ)水分 100～150 mL/（kg·24 h），對 2 歲以上的患兒[2]，傷后第1個(gè)24 h補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)溶液為1.75 mL/1%TBSA·Kg)，另加基礎(chǔ)水分 50～100 mL/（kg·24 h），膠體與電解質(zhì)溶液的比例為1：1。第2個(gè)24 h補(bǔ)液量為第1個(gè)24 h實(shí)際輸入膠體和電解質(zhì)溶液量的一半，基礎(chǔ)水分同第1個(gè)24 h。膠體以血漿為主，在血漿供應(yīng)不足的情況下，可以20%～25%的人血白蛋白補(bǔ)充。電解質(zhì)溶液以乳酸鈉林格氏液為主，如血清鈉低于130 mmol/L，可適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水或1/2張的含鈉溶液。復(fù)蘇過程中監(jiān)測患兒安靜時(shí)呼吸頻率、心率、每小時(shí)尿量、血氧飽和度以及血?dú)夥治?、血液生化指?biāo)，要求心音和足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，肢端溫暖，呼吸頻率20～40次/min，心率120～140 次/min，尿量 1～2 mL/（kg·h），氧飽和度≥95%。補(bǔ)液量以計(jì)算公式為基礎(chǔ)，不受公式限制，實(shí)行“個(gè)體化”方案[3]，快速補(bǔ)液2 h內(nèi)，輸入第1個(gè)24 h膠體和電解質(zhì)總量的1/2，并根據(jù)患兒的臨床監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液量和輸液速度，同時(shí)充分考慮患兒入院前的補(bǔ)充量及性質(zhì)，超出部分按比例增加。

1.2.2 輔助治療 在快速補(bǔ)液的同時(shí)，應(yīng)注意短時(shí)間內(nèi)的輸液量，并根據(jù)復(fù)蘇指標(biāo)輔以強(qiáng)心、利尿等措施，出現(xiàn)血紅蛋白尿或血?dú)夥治鎏崾緋H低于7.1時(shí)[3]加用堿性液體。應(yīng)用前列地爾[4]、馬來酸桂呱齊特等改善微循環(huán)，應(yīng)用細(xì)胞膜保護(hù)劑，還原型谷胱甘肽、大劑量維生素 C[66 mg/(kg·h）]等預(yù)防氧自由基損傷[5]，注意保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。

1.2.3 早期喂養(yǎng) 嚴(yán)重?zé)齻⒀舆t復(fù)蘇的患兒常出現(xiàn)腹脹[6]，如有腹脹應(yīng)予以禁食，必要時(shí)胃腸減壓。對無重度腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)的患兒，盡早進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)。喂養(yǎng)從溫鹽水及糖水開始，腸鳴音恢復(fù)后可逐漸過渡到米湯、嬰幼兒乳制品等流質(zhì)及少量帶有乳酸菌的酸奶，4歲以上的患兒可予以少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑及谷氨酰胺顆粒[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別用[n（%）]、（±s）表示，并分別行 χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

82例患兒入院后經(jīng)快速補(bǔ)液及輔助治療后48 h，呼吸頻率、心率、每小時(shí)尿量、血氧飽和度等復(fù)蘇指標(biāo)均逐漸恢復(fù)至所要求的范圍內(nèi)，復(fù)蘇過程中未出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，快速補(bǔ)液2 h后，口渴、煩躁、淡漠、肢端濕冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱或少尿、無尿等癥狀改善者51例，3 h以上改善者31例。1例燒傷85%TBSA，III度41%的2歲患兒，傷后9 h入院，入院時(shí)心率190次/min，呼吸31次/min，血壓70/42 mmHg，SO292%，精神淡漠，肢端冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，經(jīng)快速補(bǔ)液復(fù)蘇及其他輔助治療，48 h后心率為130次/min，呼吸18次/min，血壓 90/60 mmHg，SO2100%，哭聲響亮。 具體每小時(shí)尿量、氧飽和度和二氧化碳結(jié)合力變化見表1。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻缙?，由于大量液體、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)丟失，血容量降低，及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持重要臟器的血液灌注和功能是防治燒傷休克的重要環(huán)節(jié)[2]，燒傷后2～3 h是體液滲出的高峰期，此時(shí)機(jī)體循環(huán)紊亂達(dá)高峰，如能在傷后2～3 h內(nèi)及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇，對防治休克及其各臟器的損害，具有非常重要的意義，而延遲復(fù)蘇的患兒感染和內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率均會(huì)增高[7]。由于小兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)機(jī)能差，對大量體液丟失后的代償能力和耐受性遠(yuǎn)低于成人，因此小兒嚴(yán)重?zé)齻笥绕湓谘舆t復(fù)蘇的情況下及時(shí)有效的液體治療就顯得尤為重要。而且，對嚴(yán)重?zé)齻菘似谘舆t復(fù)蘇的患兒早期復(fù)蘇的輸液量和開始補(bǔ)液的時(shí)間是提高搶救成功率的關(guān)鍵[8]。

該研究分析的82例嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇的患兒，均采用了快速補(bǔ)液的方法，并根據(jù)患兒的臨床監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液量和輸液速度，同時(shí)實(shí)行“個(gè)體化”方案。實(shí)驗(yàn)表明延遲復(fù)蘇快速補(bǔ)液組動(dòng)物死亡率明顯低于均勻補(bǔ)液組。延遲復(fù)蘇快速補(bǔ)液要求不受傳統(tǒng)輸液公式限制，不機(jī)械照搬公式，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足因復(fù)蘇延遲所耽誤的輸液量[9]。

表1 補(bǔ)液開始時(shí)及補(bǔ)液后各時(shí)間段尿量、SO2、Tco2測定值（±s）

表1 補(bǔ)液開始時(shí)及補(bǔ)液后各時(shí)間段尿量、SO2、Tco2測定值（±s）

注：*補(bǔ)液0 h與補(bǔ)液后各指標(biāo)平均值比較。

指標(biāo) 開始時(shí)1 h 2 h 6 h 12 h 24 h尿量[mL/（kg·h）]氧飽和度（%）T （mmol/L）CO2 0.3±0.1 92±3.1 14±1.2 0.5±0.2 93±1.1 15±2.1 0.8±0.1 94±1.9 18±2.0 1.2±0.2 97±2.4 18.5±1.1 1.5±0.4 98±1.8 20±0.9 1.6±0.2 100±0.7 22±2.3 48 h *P值1.8±0.3 100±0.4 24±1.1＜0.01＜0.05＜0.05

在快速補(bǔ)液的同時(shí)也應(yīng)避免在短時(shí)間內(nèi)輸入過多的液體，如根據(jù)復(fù)蘇指標(biāo)判斷為單位時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液過多，可先予以利尿，必要時(shí)予以強(qiáng)心治療，以改善心肌功能，增加有效循環(huán)血量，減慢心率。

皮膚燒傷后出現(xiàn)的3個(gè)同心圓[5]，即凝固帶、淤滯帶和充血帶，淤滯帶的發(fā)展與燒傷深度相關(guān)。淤滯帶常隨燒傷的局部條件和全身狀況及時(shí)間的變化而變化。研究表明[4]：燒傷創(chuàng)面淤滯區(qū)在48 h內(nèi)可能因?yàn)樵缙诰植康奈⒀苁湛s、血流淤滯、血液濃縮、白細(xì)胞毒黏附和血小板聚集而處于血栓前狀態(tài)，而進(jìn)一步的血栓形成可引發(fā)組織細(xì)胞漸進(jìn)性缺血、缺氧致不可逆性損傷，發(fā)生壞死使創(chuàng)面加深。該研究應(yīng)用的前列地爾、馬來酸桂呱齊特以及采取的保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染等措施，可改善嚴(yán)重?zé)齻蟮母吣隣顟B(tài)，阻止血液淤滯發(fā)展變化為血栓，避免繼發(fā)壞死壞死而加深創(chuàng)面，減少感染。

延遲復(fù)蘇導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制，可造成臟器組織的廣泛損傷，從而增大了創(chuàng)面感染、腸道細(xì)菌毒素移位以及全身感染的機(jī)會(huì)[10]，除了保護(hù)創(chuàng)面、控制感染、盡早手術(shù)外，早期腸道喂養(yǎng)又能減輕延遲復(fù)蘇造成的腸道再灌注損傷，改善胃腸道血液循環(huán)，維持腸道組織結(jié)構(gòu)與屏障功能，減少腸道細(xì)菌毒素移位，降低腸源性感染的發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療該組患兒各項(xiàng)觀察指標(biāo)均獲得改善，其中每小時(shí)尿量、SaO2、TCO2各時(shí)間段數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。補(bǔ)液1 h時(shí)患者尿量（0.5±0.2）mL/（kg·h），氧飽和度（93±1.1）%和 TCO2（15±2.1）mmol/L 均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與既往研究一致[1,3]。

綜上所述，小兒嚴(yán)重?zé)齻舆t復(fù)蘇早期快速補(bǔ)液是有效可行的，對延遲復(fù)蘇的患兒補(bǔ)液不應(yīng)受公式限制，而應(yīng)高度“個(gè)體化”，盡快穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，應(yīng)用藥物改善微循環(huán)，減輕再灌注損傷，保護(hù)臟器功能并及早開始腸道喂養(yǎng)。在無條件做有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的情況下，常規(guī)的臨床指標(biāo)也能起到良好的指導(dǎo)意義。

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