兒童孤立性血尿型紫癜性腎炎135例臨床分析

郭慶寅，丁 櫻，郭 婷，翟文生，宋純東

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura，HSP)是一種自身免疫性血管炎，腎臟損傷是決定HSP預(yù)后的關(guān)鍵因素[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%～80%的HSP患兒可出現(xiàn)腎損傷[2-4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN)最常見(jiàn)的臨床分型為血尿和蛋白尿型(58.2%)，其次為腎病綜合征型(13.8%)和孤立性血尿型(13.2%)[5]。孤立性血尿型HSPN發(fā)病率高，且目前尚無(wú)關(guān)于其治療效果的相關(guān)報(bào)道。本研究對(duì)135例孤立性血尿型HSPN患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床治療HSPN提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2003年11月至2014年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科住院的2 886例HSPN患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3～18歲；(2)符合孤立性血尿型HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他腎臟疾病者，如IgA腎病、狼瘡性腎病、薄基底膜腎病等。

1.2病例采集收集患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、腎臟病理、治療措施、預(yù)后等。腎臟病理分型參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組HSPN診治循證指南[6]。預(yù)后判定參考文獻(xiàn)[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)(痊愈)：體檢、尿檢查及腎功能均正常，且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月；B級(jí)：孤立性血尿；C級(jí)：輕度蛋白尿(24 h尿蛋白<25 mg)；D級(jí)：中度蛋白尿(24 h尿蛋白25～50 mg)；E級(jí)：重度蛋白尿(24 h 尿蛋白>50 mg)；F級(jí)：急進(jìn)性腎炎或腎功能異常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間預(yù)后比較采用Mann-Whitney test秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1孤立性血尿型HSPN臨床特點(diǎn)符合孤立性血尿型HSPN患兒共318例，占HSPN患兒的11.02%(318/2 886)。剔除資料不完整患兒，最終135例患兒納入本研究，其中男80例，女55例，男女比例為1.451；年齡4～18(9.24±5.32)歲；單純皮膚紫癜31例，紫癜伴腹痛33例，紫癜伴關(guān)節(jié)痛28例，紫癜伴腹痛、關(guān)節(jié)痛43例。血尿距發(fā)生皮膚紫癜時(shí)間(20.15±5.67)d；血尿病程2周至10 a，平均(8.62±7.28)個(gè)月。

2.2腎臟病理情況共7例患兒行腎組織活檢。因持續(xù)血尿行腎組織活檢2例，均為Ⅱ b型；因病程后期并發(fā)蛋白尿行腎組織活檢5例，其中Ⅱ a型1例，Ⅱ b 型1例，Ⅲ a型1例，Ⅲ b型2例；7例行腎活檢患兒的腎臟病理及臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1行腎活檢HSPN患兒腎臟病理及臨床特點(diǎn)

Tab.1ClinicalcharacteristicsandrenalpathologyofHSPNchildrenperformedwithrenalbiopsy

病例病理類(lèi)型病程/月血尿程度蛋白尿情況定性24 h尿蛋白/(mg·24 h-1)蛋白尿持續(xù)時(shí)間1Ⅱ a9++++101周2Ⅱ b31++++486個(gè)月3Ⅱ b 70+++-4Ⅱ b10+-5Ⅲ a6++++151個(gè)月6Ⅲ b24++++1311個(gè)月7Ⅲ b11++++303周

2.3治療效果及預(yù)后135例患兒中，給予普通治療31例，方案為抗過(guò)敏及中藥治療；免疫抑制劑治療104例，方案為基礎(chǔ)治療+免疫抑制劑(激素、雷公藤多甙、來(lái)氟米特、霉酚酸酯中任1種)，療程均大于1個(gè)月；普通治療患兒治療后痊愈(A級(jí))19例，孤立性血尿(B級(jí))8例，輕度蛋白尿(C級(jí))3例，中度蛋白尿(D級(jí))1例；免疫抑制劑治療患兒治療后痊愈(A級(jí))72例，孤立性血尿(B級(jí))23例，輕度蛋白尿(C級(jí))7例，中度蛋白尿(D級(jí))1例，重度蛋白尿(E級(jí))1例；2組患兒預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=0.65，P=0.516)。

3 討論

HSPN的預(yù)后難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，給臨床治療帶來(lái)較大困難。有些病例即使臨床癥狀完全消失、尿檢正常，若干年后也會(huì)出現(xiàn)慢性腎臟病(chronic renal failure，CKD)[7-9]。在1992年GOLDSTEIN等[8]首次報(bào)道了HSPN患兒臨床腎臟損傷完全緩解而進(jìn)展為CKD的病例，且極少數(shù)HSNP患兒初期癥狀較輕微，但最終也可能發(fā)展為CKD[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，約15%的大量蛋白尿非腎病綜合征型HSPN患者可在20 a后進(jìn)展至CKD，而腎病綜合征型HSPN、腎炎合并腎病綜合征型HSPN進(jìn)展至CKD的概率分別為40%和50%[8]。這些研究表明，無(wú)論HSPN患者初始臨床腎臟損傷輕重，都有可能導(dǎo)致CKD或腎功能不全。HSPN預(yù)后的不可預(yù)測(cè)性可能與致病途徑不同或患者對(duì)治療的反應(yīng)不同有關(guān)。HSPN通常表現(xiàn)為急性病程，一些臨床表現(xiàn)和病理?yè)p傷較重的患者，在接受早期充分治療后可以完全緩解。相反，當(dāng)引起活動(dòng)性病變的原因持續(xù)存在或?qū)χ委煼磻?yīng)差時(shí)，臨床表現(xiàn)和病理?yè)p傷較輕的患者也可能出現(xiàn)腎纖維化，甚至腎功能不全[2]。

本研究中，符合孤立性血尿型HSPN患兒共318例，占HSPN的11.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[5]。最終納入本研究的135例孤立性血尿型HSPN患兒中，年齡(9.24±5.32)歲，患兒的平均年齡偏大。RONKAINEN等[9]研究報(bào)道，年齡>10歲的患兒，更容易出現(xiàn)腎臟損傷且容易復(fù)發(fā)。發(fā)病年齡與腎臟損傷呈線(xiàn)性相關(guān)，年齡>8歲，腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍[10]。

135例患兒中，7例行腎組織活檢，2例病理類(lèi)型為Ⅱb，病程中始終為孤立性血尿型；1例病理類(lèi)型為Ⅲa、2例病理類(lèi)型為Ⅲb，均在病程后期出現(xiàn)蛋白尿。有研究報(bào)道，孤立性血尿型HSPN病理類(lèi)型多為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，肉眼血尿多為Ⅱ、Ⅲ級(jí)[11]，與本研究結(jié)果相符。國(guó)外報(bào)道顯示，長(zhǎng)期隨訪病理類(lèi)型為Ⅱ級(jí)的HSPN患兒，85%患兒無(wú)蛋白尿及腎功能異常[12]。國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，尿檢正常的HSP患兒均有腎臟病理改變，病理類(lèi)型可為Ⅲb、Ⅳ級(jí)，甚至Ⅴ級(jí)[13-14]。RONKAINEN等[9]研究認(rèn)為，第1次腎穿刺的病理嚴(yán)重程度與 HSPN患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。RADHAKRISHNAN[15]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病1 a時(shí)的蛋白尿量和病理分型是與HSPN預(yù)后密切相關(guān)的2個(gè)因素?？傊?，HSPN可表現(xiàn)為慢性進(jìn)展過(guò)程，急性期的臨床表現(xiàn)及病理類(lèi)型對(duì)預(yù)后判斷的價(jià)值有限，長(zhǎng)期的臨床隨訪及病理表現(xiàn)可能更能反映其預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)，血尿出現(xiàn)時(shí)間為皮膚紫癜后(20.15±5.67)d，多于發(fā)病后2～4周發(fā)生，大部分在皮膚紫癜出現(xiàn)2個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[8，16]基本一致。血尿病程2周至10 a，平均(8.62±7.28)個(gè)月，提示血尿易遷延反復(fù)，呈慢性化過(guò)程。本研究135例患兒經(jīng)過(guò)治療后，痊愈91例(67.41%)，孤立性血尿31例(22.96%)，輕度蛋白尿10例(7.41%)，中等量蛋白尿2例(1.48%)，重度蛋白尿1例(0.74%)，無(wú)死亡、急進(jìn)性腎炎或腎功能不全的病例，提示孤立性血尿型HSPN預(yù)后良好。

目前，對(duì)孤立性血尿型HSPN的治療尚缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，我國(guó)HSPN診治循證指南建議僅對(duì)皮膚紫癜進(jìn)行相應(yīng)治療[6]。然而，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)孤立性血尿型HSPN給予免疫治療，藥物主要為激素、雷公藤多甙、霉酚酸酯、來(lái)氟米特、他克莫司等[1，5]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用免疫抑制劑與基礎(chǔ)治療預(yù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)孤立性血尿型HSPN無(wú)需應(yīng)用免疫抑制劑治療。盡管孤立性血尿型HSPN整體預(yù)后良好，但仍有少數(shù)患者可發(fā)展為中、重度蛋白尿，因此，所有孤立性血尿型HSPN患者均應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。尋找孤立血尿型HSPN病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及有效的治療措施，有助于改善HSPN的預(yù)后。

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