老視伴集合不足的診斷與處理

吳麗萍

摘 要： 世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分方法，45歲以下為青年，45～59歲為中年，60～74歲為年輕的老人或老年前期，75～89歲為老年，90歲以上為長壽老人。目前，我國60歲以上的老年人口已超過1.32億，占總人口的10%，并且老年人口還將繼續(xù)以每年3.2%的速度增長，所以我國進入了一個老齡化的時代，老視的驗配是一項操作要求非常高的技能，考慮到視近工作調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)合作用，所以要考慮的問題就更多了。因此閱讀近附加的確定必須精確，如果過矯或欠矯正調(diào)節(jié)誘發(fā)的集合打破原有的習慣，從而會引起視近時的不適。本文就老視伴集合不足處理進行簡單陳述。

關鍵詞： 老視；集合不足；AC/A

一、概述

（一）定義

老視俗稱老花，隨著年齡增長，眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，以致在近距離工作中，不能對眼前特定距離目標進行清晰聚焦而無法進行閱讀或工作的一種生理現(xiàn)象，是人們步入中老年后必然出現(xiàn)的視覺問題，需要用矯正鏡片的輔助來進行閱讀或其他近距離工作，這種現(xiàn)象稱為老視（presbyopia）。集合不足是比較常見的雙眼視覺功能異常，反映的是近距離閱讀需求與實際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)。

（二）老視發(fā)病原因

1.年齡與調(diào)節(jié)

老視的實質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力的減退，年齡則是影響調(diào)節(jié)力的一個最主要的因素，調(diào)節(jié)即眼的屈光力的增加，是通過晶體的塑形、變凸來實現(xiàn)的。而晶體在一生中不斷增大，因為赤道區(qū)上皮細胞不斷形成新纖維，不斷向晶體兩側添加新的皮質(zhì)，并把老纖維擠向核區(qū)。于是隨著年齡的增加，晶體密度逐漸增加，彈性逐漸下降。晶體的塑形、變凸是通過晶狀體囊（主要是前囊）來介導的，晶體囊的彈性也隨年齡增長而逐漸下降。同時隨著年齡的增長，睫狀體由于纖維組織緩慢積蓄而肥大，晶體亦逐漸加大，雖然目前尚不知晶體懸韌帶有何年齡性改變，但睫狀體和晶體的互相接近必然影響晶體懸韌帶的張力。

2.除年齡外，老視的發(fā)生和發(fā)展還與以下因素有關：

（1）屈光不正：遠視早于近視；近視戴隱形眼鏡早于戴框架眼鏡。

（2）用眼方法：調(diào)節(jié)需求直接與工作距離有關，因此，從事近距離精細工作者容易出現(xiàn)老視的癥狀，從事精細的近距離工作的人比從事遠距離工作的人出現(xiàn)老視要早。

（3）患者的身體素質(zhì)：長手臂的高個子比手臂較短的矮個子有比較遠的工作距離，需要比較少的調(diào)節(jié)，因此后者較早出現(xiàn)老視癥狀。

（4）患者日常生活的地理位置：因為溫度對晶體的影響，生活在赤道附近的人們較早出現(xiàn)老視癥狀。

（5）藥物對患者的影響：服用胰島素、抗焦慮藥、抗憂郁藥、抗精神病藥、抗組胺藥、抗痙攣藥和利尿藥等的患者，由于藥物對睫狀肌的作用，會比較早出現(xiàn)老視。有些常年使用縮瞳劑的人，由于瞳孔一直縮小，睫狀肌痙攣，眼屈光力增加，有些反而不易出現(xiàn)老視癥狀。

（三）老視伴集合不足的癥狀

患者在佩戴老光眼鏡視近一段時間后會出現(xiàn)以下情況：視近物時有重影、復視感。（而此時多半驗光師會認為是散光沒有得到矯正）；書本上的字發(fā)生流動、跳動；眼部有牽拉、緊張感；眼球酸脹，無法用眼；閱讀后或用電腦后即感眼周疼痛；視近時視物模糊，聚焦困難；無法聚精會神；希望盡量避免近距離工作。

（四）老視伴集合不足的體征

集合近點增大，一般大于6cm，如在眼前放置紅玻璃做集合近點測試時，很快出現(xiàn)復視；視近是出現(xiàn)外斜視，一般大于6到8個棱鏡度，甚至視近時出現(xiàn)間歇性外斜；近用水平隱斜測定時，外隱斜度數(shù)大于遮蓋試驗度數(shù)；按照sheard法則，聚散能力的儲備應該是隱斜量得2倍，患者才無明顯主訴癥狀，而在集合不足患者，正融像性聚散能力比較低；AC/A值低（正常為4/1）；調(diào)節(jié)靈活度降低，特別是雙眼前放置正鏡片時模糊像消除困難；負相對調(diào)節(jié)（NRA）降低，正相對調(diào)節(jié)（PRA）增高（正常情況下，NRA為+2.50，PRA為—3.50）；調(diào)節(jié)功能障礙，患者可出現(xiàn)一系列的表現(xiàn)，單眼調(diào)節(jié)的靈活度、調(diào)節(jié)幅度均異常。

二、老視伴集合不足診斷

（一）診斷：

詢問病史：了解患者年齡、閱讀習慣、癥狀嚴重程度、癥狀發(fā)生時的誘因、伴隨癥狀、緩解因素、全身情況等。

眼部一般檢查。

屈光檢查：如患者存在未矯正的屈光不正，先行屈光矯正，在屈光矯正基礎上再行雙眼視功能檢測。

必須了解視遠時雙眼情況：以排除分開過強和外隱斜、間歇性外斜等情況。

近用雙眼視功能測定：這是診斷的主要依據(jù)，包括遮蓋試驗、近用水平隱斜測定、AC/A、融像性聚散范圍、調(diào)節(jié)靈活度、調(diào)節(jié)幅度測定等。

其他：根據(jù)病史及檢查結果符合上述集合不足體征，即可診斷。

（二）AC/A的測量

因為集合不足一項重要的檢測指標為AC/A，而且大多數(shù)驗光員對AC/A測量方法不是非常明確，這里簡單闡述一下：

1.梯度性AC/A的測量：被檢者屈光不正完全矯正，近用瞳距；右眼視孔置6個棱鏡度底朝上，左眼視孔打開；雙眼注視40cm處的水平單行視標；將旋轉棱鏡O位置于垂直位，并通過調(diào)整棱鏡使上下兩行視標對齊，所加棱鏡記為△1；雙眼各加+1.00D透鏡，兩行水平視標又發(fā)生偏離，再加旋轉棱鏡使之對齊，所加棱鏡記為△2；內(nèi)隱斜量（BO值）記錄為正值，外隱斜量（BI值）記錄為負值；AC/A=△1-△2。

2.計算性AC/A的測量：被檢者屈光不正完全矯正；Von Graefe法分別查出遠距離△1和近距離隱斜△2；內(nèi)隱斜標記為正值，外隱斜標記為負值；AC/A=PD+M（△2-△1）其中PD為遠用瞳距，以厘米為單位，M為測量近距離隱斜的注視距離，以米為單位。

三、治療與處理

1.單純老視的處方處理：

患者的體質(zhì)和工作性質(zhì)也要考慮：例如從事雕刻、修理鐘表、寫作等習慣近距離目前矯正老視眼的方法仍為配戴老視眼鏡，借凸透鏡的力量代替調(diào)節(jié)，從而把近點移到習慣工作的距離以內(nèi)。老視的矯正原則是在充分矯正遠屈光不正的基礎上，根據(jù)患者的閱讀需求和習慣，按照“寧低勿高”的原則，適當?shù)慕o予以近距離閱讀矯正。所謂“寧低勿高”的原則，指的是再給患者開具老視處方時，如果較低度數(shù)的近附加已經(jīng)能夠滿足患者的視近需求，就要避免給患者更高的近附加度數(shù)，原因是較高度數(shù)的近附加會將患者的閱讀距離拉的過近，而且閱讀距離越近，視標的可移動前后范圍就越小，對許多患者來說并不一定接受，所以盡可能給予低度數(shù)的近附加的情況下，患者使用相對的熟悉的距離，同時視標前后移動度也會相對較寬，老視眼鏡的接受程度會相應提高。另外需要注意的一點就是工作，以及體弱者，應適當多加些老視度數(shù)；相反，從事音樂、美術和木工等習慣較遠距離工作或身體健康者，可以少加些老視度數(shù)。

2.伴集合不足老視的處理：

1）屈光不正矯正加正確的ADD近附加：是集合不足老視的首要處理方式，正確的屈光不矯正加正確的近附加度數(shù)能夠提高視覺的有效性，可以消除部分視近癥狀。

2）附加鏡片：在上一步的試驗性閱讀近附加后在加入適當?shù)恼R片用于近距工作，可改善同時伴有調(diào)節(jié)不足的患者癥狀。

3）應用棱鏡：使用BI鏡片能改善患者的癥狀。

4）訓練：如推進訓練、Brock線法等，能改變集合近點，改善集合不足癥狀。

參考文獻

[1]呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術[M].高等教育出版社，2005.

[2]王光霽.視光學基礎[M].高等教育出版社，2005.