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    腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

    2018-01-30 10:49:12王玲娟魏薇
    中國生育健康雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:儲備卵泡囊腫

    王玲娟 魏薇

    子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs),是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病,以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不育為主要表現(xiàn),可以形成盆腔腫物,生育年齡婦女的發(fā)生率為6%~10%,不育婦女中的發(fā)生率為38%(20%~50%)[1]。盆腔EMs可分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型,其中卵巢型子宮內(nèi)膜異位(ovarian endometriomas,OEms) 是最常見的類型之一,約占17%~44%[2],具有引起卵巢皮質(zhì)損傷、與正常卵巢組織致密黏連充血等特性。腹腔鏡下OEms剝除術(shù)被認(rèn)為是治療OEms的最佳手術(shù)方式[3],但由于這種囊腫本身的特性和EMs導(dǎo)致的盆腔血管增生、粘連形成和臟器損傷,有卵巢儲備功能下降甚至卵巢功能早衰的危險(xiǎn),是近年來備受關(guān)注的問題[4]。本文將以腹腔鏡OEms剝除術(shù)為重心,對影響卵巢儲備功能的因素做一綜述。

    一、OEms的手術(shù)指征

    1.疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)的主要指征。目前已經(jīng)提出了不同的機(jī)制來解釋子宮內(nèi)膜異位癥與盆腔疼痛之間存在的關(guān)系,如組織炎癥反應(yīng),前列腺素(PG)的產(chǎn)生,從而導(dǎo)致子宮收縮和病灶組織中的神經(jīng)受到刺激,從而引起疼痛。OEms是否是嚴(yán)重盆腔疼痛的根源是有爭議的。與腹膜和卵巢病變相比,深部浸潤性病變神經(jīng)纖維密度較高。在深部浸潤性病變中,遠(yuǎn)端結(jié)腸的參與與最嚴(yán)重的疼痛相關(guān),并且在去除的標(biāo)本的組織切片中顯示出最高的神經(jīng)纖維密度。OEms可能是更廣泛的盆腔疾病的征兆[5],因此應(yīng)在手術(shù)前仔細(xì)尋找子宮骶韌帶,直腸陰道隔膜,腸和膀胱的深部浸潤性病變。

    2.囊腫直徑是否構(gòu)成手術(shù)切除的指征是有爭議的。文獻(xiàn)中沒有數(shù)據(jù)表明,對于超過4 cm的囊腫,惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加,但這是公認(rèn)的手術(shù)切除囊腫的直徑上限,超過之后不建議期待治療。在無癥狀的青少年和不考慮懷孕的年輕女性中,注意定期超聲評估證明將會對患者更有益,而不是早期就干預(yù),其長期后果是卵巢儲備功能減低,盆腔粘連和囊腫復(fù)發(fā)時(shí)需要再手術(shù)。研究者[6]建議這些患者使用避孕藥,以減少囊腫擴(kuò)張的幾率,因?yàn)镺Ems的快速生長通常是由于優(yōu)勢卵泡破裂形成囊腔。特別要注意為無子女的無癥狀雙側(cè)OEms患者手術(shù),因?yàn)槭中g(shù)具有嚴(yán)重影響卵巢儲備功能的風(fēng)險(xiǎn)。

    3.OEms和不孕癥通常并存,然而,OEms是否是不孕的原因是有爭議的。子宮內(nèi)膜異位癥對盆腔,卵巢和子宮內(nèi)膜均有影響,從而導(dǎo)致不孕。子宮內(nèi)膜異位癥對生育力的影響可能是由上述因素的組合引起的?;仡櫺圆±治霰砻鳎琌Ems剝除術(shù)與40%~50%的自發(fā)懷孕率有關(guān)[7],證實(shí)了OEms和不孕癥之間存在聯(lián)系,可成為手術(shù)切除的一個(gè)指征。

    二、腹腔鏡OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響

    卵巢為女性的性腺,其主要功能為產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素,在維持女性第二性征和生殖中起到重要作用,OEms生物學(xué)行為有侵襲性,內(nèi)異癥病變廣泛,形態(tài)多樣,盆腔粘連重,解剖結(jié)構(gòu)失常,因此手術(shù)難度大以及術(shù)中止血方式的不同難免會破壞卵巢組織,降低卵巢儲備功能,所以術(shù)中保護(hù)卵巢功能成為保證患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

    卵巢儲備功能(ovarian reserve)定義為女性潛在的生育功能,反應(yīng)在任意時(shí)間下卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量。外周血AMH 水平可準(zhǔn)確反映卵巢中竇卵泡和竇前卵泡數(shù),具有穩(wěn)定性和非周期依賴性,且不受外源性避孕藥等類固醇激素影響,已用于臨床評估更年期時(shí)間,體外受精-胚胎移植中刺激性促排卵的卵巢反映以及評估醫(yī)源性操作對卵巢儲備功能的影響[8-11]。Kelsey 等[12]基于一個(gè)3 260 例的大樣本研究發(fā)現(xiàn),女性25 歲以后的血清抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)水平與非生長卵泡募集高度相關(guān)。這預(yù)示著AMH 可作為一個(gè)評估卵巢儲備功能的直接標(biāo)志物。

    1.OEms本身對卵巢儲備功能的影響。OEms多為單側(cè),部分波及雙側(cè)卵巢,初始病灶表淺,隨著病變發(fā)展,囊泡內(nèi)因反復(fù)出血積血增多,而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫,因囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血,似巧克力液體,故又稱卵巢巧克力囊腫。巧克力囊腫與卵巢其他良性包塊不同,巧克力囊腫存在,本身可破壞卵巢儲備功能。近年來,研究報(bào)道相對較多的是OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響,但其本身對卵巢儲備功能的影響較少報(bào)道且有爭議[13-14]。Celik HG等[15]研究報(bào)道,OEms壁毗鄰區(qū)域的卵巢組織常被破壞,而且這些組織里面沒有典型的卵泡結(jié)構(gòu),而其他良性卵巢囊腫的囊壁無此種變化。OEms對附近正常的卵巢組織附帶的損傷程度,可通過檢測手術(shù)標(biāo)本中卵巢部分的卵泡數(shù)得出,但是未將其與血漿AMH濃度減少相聯(lián)系起來,缺少客觀指標(biāo),只能提示囊腫本身破壞了毗鄰的卵巢組織,從而導(dǎo)致卵巢儲備功能降低。也有研究[16]指出,內(nèi)異癥患者腹腔巨噬細(xì)胞功能紊亂,可分泌蛋白水解酶損害卵巢組織,降低卵巢儲備功能。最近的研究[17]表明,OEms的存在本身會使卵巢儲備功能降低,而囊腫的手術(shù)切除則進(jìn)一步加重了儲備功能的損害。手術(shù)相關(guān)的卵巢功能減低在術(shù)后六個(gè)月時(shí)比術(shù)后一個(gè)月似乎更加嚴(yán)重和明顯。

    2.OEms剝除術(shù)對卵巢儲備功能的影響。卵巢組織血供豐富,OEms在剝除過程中易發(fā)生術(shù)中出血。EMs造成的盆腔粘連不易恢復(fù)盆腔解剖,手術(shù)中不可避免地使用能量器械極易造成卵巢組織熱損傷,卵泡丟失,從而影響卵巢儲備功能。多個(gè)研究已證實(shí),OEms剝除術(shù)后卵巢儲備功能受損。閱讀近年的文獻(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的影響卵巢儲備功能的因素有以下幾種:

    (1)術(shù)中止血方法的不同會影響卵巢儲備功能。電凝止血:OEms常因粘連嚴(yán)重導(dǎo)致解剖層次不清,在術(shù)中分離粘連的過程中常容易出血、滲血,電凝止血法常被術(shù)中應(yīng)用。Wahd等[18]在一項(xiàng)臨床研究中比較電凝止血組和縫合止血組的患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個(gè)月的性激素、卵泡大小和血清AMH水平,結(jié)果分別有不同程度的降低,指出腹腔鏡下電凝止血可能對卵巢的血供有一定程度的影響,從而損傷了卵巢功能??p合法對卵巢功能的影響:有研究[19]報(bào)道,對OEms行腹腔鏡手術(shù)治療的患者分為兩組:縫合組及電凝組,兩組患者術(shù)前雌二醇水平、AFC(竇卵泡數(shù))、FSH(卵泡刺激素)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后2個(gè)月及6個(gè)月后月經(jīng)第3天的雌二醇水平、AFC,電凝組較術(shù)前明顯下降,而縫合組上述兩種指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,縫合組、電凝組術(shù)后FSH均明顯升高,術(shù)后電凝組發(fā)生卵巢儲備功能下降的例數(shù)多于縫合組,說明在腹腔鏡OEms剝除術(shù)對卵巢創(chuàng)面出血的處理中,電凝止血所致卵巢儲備功能下降較明顯。推測可能與腹腔鏡下雙極電凝止血會導(dǎo)致正常卵巢組織過度凝固或長時(shí)間電凝止血,從而增加了組織損傷的范圍和程度最終影響到卵巢的反應(yīng)性和儲備功能。所以在腹腔鏡剝除OEms時(shí)需小心謹(jǐn)慎,分離粘連組織要輕柔,盡量少用電凝止血,對于有生育愿望的年輕患者謹(jǐn)慎制定手術(shù)方案,減少卵巢的醫(yī)源性損傷,同時(shí)也應(yīng)在術(shù)前向患者充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),做到知情同意。

    (2)囊腫剝除術(shù)后卵巢體積縮小對卵巢儲備功能的影響。OEms的病理特殊性以及在手術(shù)剝離過程中不可避免地會移除部分正常的卵巢組織,造成術(shù)后患側(cè)卵巢體積較原來縮小。有很多研究報(bào)道,在很多病例中都發(fā)現(xiàn)OEms手術(shù)后卵巢組織缺失。Exacoustos等[20]對比了77例內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)和55例行皮樣囊腫剔除術(shù)的患者,利用陰道超聲測量術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的殘留卵巢體積,發(fā)現(xiàn)前者手術(shù)側(cè)卵巢體積明顯小于后者,并且對于內(nèi)異癥患者,手術(shù)側(cè)卵巢體積明顯小于未手術(shù)側(cè)卵巢體積。Matsuzaki等[21]對比觀察121名OEms患者及56名其他卵巢囊腫患者,按照年齡術(shù)前用藥、單房或多房、最大囊腔直徑等8個(gè)方面進(jìn)行比較,結(jié)果為在囊壁剝離組織中有正常卵巢組織的內(nèi)異癥患者有71名(58.7%),而在其他類型卵巢囊腫中有3例(5.4%)剝離囊壁組織中有正常卵巢組織。其他可能的致病原因包括意外的剝除一定數(shù)量的卵巢組織,因局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的自身免疫性反應(yīng),從而進(jìn)一步破壞卵巢基質(zhì)。由此可以推測,手術(shù)過程中無意剝除一定數(shù)量的卵巢組織會造成患者術(shù)后卵巢儲備功能的下降。據(jù)最近的研究報(bào)道[22],有過OEms手術(shù)史的卵巢側(cè)的卵母細(xì)胞的質(zhì)量與對側(cè)健康卵巢的卵母細(xì)胞并無區(qū)別。此外,也有研究[23]發(fā)現(xiàn),術(shù)前接受藥物治療的OEms患者術(shù)后存留的正常卵巢組織會多于術(shù)前未用藥的患者。

    (3)OEms剝除術(shù)對內(nèi)分泌水平的影響。有研究[24-25]表明巧囊腹腔鏡剔除術(shù)后血漿AMH水平下降并且在術(shù)后隨訪中也呈持續(xù)下降趨勢,但育齡女性術(shù)后3個(gè)月多會恢復(fù)至正常。Busacca等[26]研究126名40歲以下經(jīng)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療患者,隨訪發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者3例,占全部隨訪對象的2.4%,且這三例患者于術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生卵巢功能下降。DiProspero等[27]觀察發(fā)現(xiàn)腹腔鏡內(nèi)異癥術(shù)后一些年輕患者在術(shù)后5~24個(gè)月內(nèi)發(fā)生卵巢早衰,行腹腔鏡內(nèi)膜異位灶剔除術(shù)后卵巢功能可能減低,但無確切數(shù)據(jù)表明術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)卵巢早衰。

    (4)OEms剝除術(shù)對輔助生育的影響。OEms合并不孕癥的患者,在行體外受精-胚胎移植治療之前為了改善臨床妊娠結(jié)局,行腹腔鏡下OEms剝除術(shù)已在臨床普遍應(yīng)用。然而,此過程并沒有確定的臨床證據(jù)[28-30]。對于卵巢儲備功能下降,人們普遍最擔(dān)心的是卵巢對促性腺激素的反應(yīng)降低,影響輔助生育的妊娠率。如腹腔鏡下OEms剝除術(shù)是否會影響隨后的控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)和輔助生殖技術(shù)(assistant reproduction technology,ART),在學(xué)者的認(rèn)識中依然存在爭議。Almog 等[31]研究證實(shí)腹腔鏡下OEms剝除術(shù)減少了優(yōu)勢卵泡和卵母細(xì)胞的數(shù)量,提示腹腔鏡手術(shù)會降低卵巢儲備能力。關(guān)于OEms術(shù)后對妊娠的影響的研究中顯示[32]:術(shù)后不孕患者在行體外受精-胚胎移植術(shù)的觀察中發(fā)現(xiàn),手術(shù)側(cè)的卵巢對促排卵刺激的反應(yīng)性降低,使可獲得的卵泡數(shù)減少。然而,對68名做過腹腔鏡OEms手術(shù)的患者進(jìn)行縱向觀察隊(duì)列研究,另外68名年齡、體重相匹配的健康女性作為對照組。該研究[33]得出OEms本身似乎是降低長期生育力的主要原因,而腹腔鏡手術(shù)提高了術(shù)后妊娠率。研究[34]表明在進(jìn)行輔助生育之前完整的手術(shù)移除子宮內(nèi)膜異位囊腫可以提高治療后的生育結(jié)局。然而,國外研究[35-36]及一項(xiàng)Meta分析[37]支持卵巢手術(shù)會降低卵巢對高刺激的反應(yīng)性這一觀點(diǎn),與此同時(shí),他們達(dá)成一致共識[32,37]:認(rèn)為腹腔鏡下OEms剝除術(shù)對IVF妊娠率無明顯影響,分析這可能是因?yàn)樾g(shù)后基礎(chǔ)FSH升高,基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)減少,卵巢儲備功能減退,卵巢對促性腺激素(gonadotropin,Gn)的反應(yīng)性降低,臨床為增加獲卵數(shù)Gn用量也增加所致。以上的研究結(jié)果存在差異,可能與樣本量的大小、有無對照組等因素有關(guān),手術(shù)究竟對生育功能有無影響以及具體的影響是什么,仍然需要大量的研究去證實(shí)。

    因此,如果不能預(yù)見手術(shù)對卵巢功能損害的程度,應(yīng)在手術(shù)剝除OEms前檢測血清AMH濃度,通過和術(shù)后作比較,以便更好地評估預(yù)后。同時(shí),因?yàn)榭紤]到OEms術(shù)后復(fù)發(fā)率高以及反復(fù)手術(shù)對卵巢儲備功能有著明確的不良影響,Uncu1 G等[38]認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)盡可能地避免手術(shù)或延遲手術(shù)時(shí)間,至少等到患者結(jié)婚生育以后。然而,還需要做進(jìn)一步的研究去證明到底是OEms本身使卵巢儲備功能降低還是手術(shù)使之降低或是其本身比手術(shù)對卵巢儲備功能的影響更為明顯。

    綜上所述,腹腔鏡OEms剝除術(shù)雖然現(xiàn)在依然為OEms的首選的手術(shù)方式,但是術(shù)后確有卵巢儲備功能下降的風(fēng)險(xiǎn),提示在臨床工作中應(yīng)綜合考慮年齡、癥狀、病史、囊腫特性以及合并盆腔其他內(nèi)異灶的分布等各種因素,整體評估手術(shù)本身可能對卵巢功能造成的影響,同時(shí)也應(yīng)在術(shù)前向患者充分告知手術(shù)有這種風(fēng)險(xiǎn),對未來的生育潛能、生育結(jié)局以及輔助生殖技術(shù)提前做好咨詢。未來有效的治療方案無疑將降低對手術(shù)的需求及減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。今后研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該疾病的分子遺傳基礎(chǔ),以尋求最佳的治療方案,實(shí)現(xiàn)保護(hù)卵巢儲備功能和提高妊娠率。

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