心臟神經(jīng)癥中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究

程 偉 鄧 悅 陳少軍 陳艷俏

（1 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，北京 101400；2 吉林省長春市長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長春 130117；3 北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管科，北京 101400）

心臟神經(jīng)癥（cardioneurosis） 又稱心臟神經(jīng)官能癥（cardiac neurosis） 是以心臟不適為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)官能癥，其臨床特點為心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂合并出現(xiàn)?；颊咧饔^感覺復雜多樣的心血管癥狀，包括心悸、心前區(qū)痛、氣短等，但臨床無任何與其具有因果關系的器質(zhì)性心臟病或?qū)π呐K有影響的其他軀體疾病的證據(jù)。多數(shù)患者伴有心理障礙，如明顯的焦慮、抑郁、疑病或神經(jīng)衰弱等，研究表明患者心血管癥狀的產(chǎn)生和變化與心理因素密切相關。本病青壯年多見，女性明顯多于男性，年齡分布以30~50歲者為最多見。因此，本病應引起人們足夠關注與重視。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸入中醫(yī)學“心悸”“驚悸”“怔忡”“心痛”等范疇。鄧鐵濤[1]教授認為心悸是為本虛標實之證，本虛即氣虛與陰虛，標實為痰濁與血瘀，本病基本病機為氣虛、陰虛、痰濁、血瘀。顏德馨[2]教授認為“氣血失衡”為心悸產(chǎn)生根本原因，而瘀血是其基本病機。王守富[3]認為肝郁為心臟神經(jīng)癥的根本原因。李應東[4]教授認為心悸產(chǎn)生的

主要原因是氣血兩虛，即本虛，隨著情志因素導致肝郁，氣滯產(chǎn)生病理產(chǎn)物血瘀。陳鏡合[5]教授認為情志因素“郁”是心臟神經(jīng)癥的病機。周端[6]提出心悸為本虛標實之證，以虛為本，痰瘀水飲為標。許占民[7]認為心悸病機為本虛標實，氣血陰陽虧虛為本，痰飲、血瘀為標。沈氏[8]認為該病屬實中挾虛之證，病機為痰擾心神。祝光禮[9]認為青年人心悸與肝郁、情志因素密切相關。聶嫦娥等[10]認為本病虛實夾雜，心脾兩虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標。劉海艷[11]認為本病的病機氣滯與腎虛。近幾年來，中醫(yī)藥在治療心臟神經(jīng)癥方面發(fā)揮了較大優(yōu)勢，無論是在改善癥狀方面，還是在治愈疾病都取得了一定的進展，但仍存在一些問題。心悸的辨證分型和療效判定缺乏統(tǒng)一的標準，不利于藥品的篩選和療效評價；多數(shù)臨床報道樣本較小，缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲、前瞻性的臨床循證研究；對用藥患者的隨訪率低，遠期療效難以系統(tǒng)評價。因此，進一步進行理論創(chuàng)新，加強實驗研究，制定統(tǒng)一的療效標準，擴大臨床觀察樣本，開發(fā)有效成藥，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療心臟神經(jīng)癥的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索文獻采用計算機檢索和人工檢索相結(jié)合方式。主要以清華大學CNKI醫(yī)學知識數(shù)據(jù)庫1990年1月一2012年1月國內(nèi)發(fā)表的文獻為主，以“心悸”“心臟神經(jīng)癥”“辨證論治”為關鍵詞進行檢索。

1.2 納入標準 （1）選擇中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證治療心臟神經(jīng)癥的文獻，以及辨證施治、專家經(jīng)驗介紹、理論敘述、綜述等對心悸進行辨證分析的文獻。（2）符合心臟神經(jīng)癥的西醫(yī)診斷標準。（3）針對心臟神經(jīng)癥臨床辨證分型研究文獻。（4）作者或臨床資料來源相同者取其一，對于辨證分型、癥狀描述相同以及一稿兩投的文章，以其中較早發(fā)表的一篇計；對于采用同一辨證標準的文章，以其中較早發(fā)表的一篇計并將其標準進行納入。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用雙人雙機錄入，將量化的數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 16.0的數(shù)據(jù)庫，運用描述分析統(tǒng)計出各變量的頻度和構成百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻類型病例數(shù)及分類 研究資料來源于1990年1月—2012年1月國內(nèi)發(fā)表的文獻，包括文獻綜述研究，臨床研究，證候研究等多種類型的研究共181篇，并提取每篇所闡述的證候要素，累加得到總證候495個，具體文章類型分布及所占比重如表1。

表1 文獻類型分類

通過上表可以看出，文獻綜述研究在心臟神經(jīng)癥中醫(yī)辨證上應用最多，其次為臨床研究，而證候研究最少。

2.2 心臟神經(jīng)癥證候的分布情況 根據(jù)《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)證候規(guī)范》以及多位專家探討總結(jié)，針對181篇文獻統(tǒng)計資料，在495個證候中提取相關的病性證候要素，如從心血瘀阻、心脈痹阻、瘀血阻絡、瘀阻心脈中提取血瘀，從肝氣郁結(jié)、心氣郁滯、肝郁氣滯陽氣郁遏中提取氣滯，從心氣虧虛、心虛膽怯中提取氣虛，從心陽不振、心陽虧虛、腎陽虛提取陽虛，從氣血不足提取氣虛和血虛兩種證候要素，從心脾兩虛夾有痰瘀提取氣虛、血虛、痰濁、瘀血四種證候要素等，對基本證候要素進行歸類統(tǒng)計，其出現(xiàn)頻率在1%以上的證候要素如表2。

表2 頻率大于1%的證候要素總體分布情況

為總結(jié)各證候之間是否存在差異，對以上所有證候進行獨立樣本的χ2檢驗，結(jié)果χ2=49.396，P＜0.01，因此在文獻資料中所提取的證候總構成不同。如表2所示，占比重最大的為氣虛證，氣滯證、陰虛證次之。

2.2.1 實性證候要素總體分布情況 如表3示。

表3 實性證候要素分布情況

在181篇文章所有的證候中，實性證候要素出現(xiàn)最多的為氣滯，其次為血瘀與痰濁。

2.2.2 虛性證候要素分布情況 見表4。

表4 虛性證候要素分布情況

如上表所示，在虛性證候中，氣虛出現(xiàn)頻次最多，其次為陰虛及血虛，陽虛最少。

2.3 心臟神經(jīng)癥證候要素的組成

2.3.1 心臟神經(jīng)癥證候要素的整體組合情況 根據(jù)證候要素的定義及分類標準可將病性證候要素的組合情況分為單因素證，雙因素證，三因素證及四因素證，所占比例超過1%的證候組合形式及所占比重，見表5。

表5 頻率＞1%的證候要素組合形式統(tǒng)計表

出現(xiàn)頻率超過1%的證候組合共有9種，在單因素中氣滯出現(xiàn)頻率最高，氣虛次之，雙因素證中氣虛+陰虛最多，血虛+氣滯最少，三因素證中主要有氣虛+血虛+血瘀，四因素證中氣虛+陰虛+痰濁+血瘀出現(xiàn)頻率最多。在所有證候組合中，單因素證中氣滯及四因素證中氣虛+陰虛+痰濁+血瘀所占比例最高。

2.3.2 病性證候要素組合情況 見表6。

表6 病性證候要素組合

實性證候要素中，頻數(shù)＞1%的證候要素為氣滯；虛性要素中，氣虛+陰虛最多，氣虛+血虛最少，在虛性與實性證候要素結(jié)合中，頻次最多的是氣虛+陰虛+痰濁+血瘀與氣虛+血虛+痰濁+血瘀，其中氣虛+血虛+痰濁+血瘀的頻次略低于前者，氣虛+氣滯+痰濁+血瘀頻次出現(xiàn)最少。

2.4 心臟神經(jīng)癥病位證候要素

2.4.1 心臟神經(jīng)癥病位證候要素分布 在對181篇涉及病位的495個證型進行統(tǒng)計分析后，出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素所得情況如表7。

表7 出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素分布

上表可見，心臟神經(jīng)癥的病位主要在心，與肝膽脾腎有關，尤其與心肝脾關系最為密切，為比較各病位證候要素構成比是否存在差異，進行獨立樣本的χ2檢驗，結(jié)果χ2=195.514，P＜0.01，因此在文獻資料中所提取的各病位證候要素總體構成不同。

2.4.2 心臟神經(jīng)癥病位證候組合分布情況 見表8。

表8 出現(xiàn)頻率＞1%病位證候要素組合情況

在表8中，出現(xiàn)頻率＞1%的病位要素的組合形式共有9種，包括單病位要素證和組合病位要素證，在所有病位要素中以單位要素證心出現(xiàn)頻率最高，其次為組合病位要素證心+肝。

3 小結(jié)

3.1 文獻研究的文獻類型分布特點 此次文獻研究搜集1990—2012年中醫(yī)心悸與心臟神經(jīng)癥有關的文獻共181篇，共495個證候，調(diào)查結(jié)果表明：目前中醫(yī)文獻主要集中在文獻綜述研究上。

3.2 文獻研究的中醫(yī)證候要素的分布特點

3.2.1 病性證素的特點

3.2.1.1 病性證候要素分類 根據(jù)對心臟神經(jīng)癥的病性證素的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，主要的病性證素是：氣虛、血虛、陰虛、血瘀、氣滯、痰濁、陽虛，其中氣虛所占比重最大，其次為血虛與陰虛，這三種證候要素是心臟神經(jīng)癥患者中最多見的病性要素。實性證候要素主要為血瘀、氣滯與痰濁，且以血瘀最為多見，虛性證候要素主要為氣虛、血虛、陰虛與陽虛，尤以氣虛及陰虛出現(xiàn)最多。

3.2.1.2 病性證候要素的組合特點 通過對181篇與心臟神經(jīng)癥有關文獻進行證候要素提取，完成統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)病性證素的兩個組合特點。其一：病性證候要素組合主要分為單因素證，雙因素證，三因素證及四因素證，其中以四因素證的氣虛+陰虛+痰濁+血瘀和氣虛+血虛+痰濁+血瘀最為多見，其次為單因素證的氣滯證；其二：氣虛在證候要素組合中分布最廣。在單因素證中氣滯最多見，雙因素證中氣虛+陰虛最多，在三因素中氣虛+血虛+血瘀最多見，在四因素中主要以氣虛+陰虛+痰濁+血瘀和氣虛+血虛+痰濁+血瘀為主。據(jù)上可以看出氣虛在心臟神經(jīng)癥證候要素組合中分布最廣。

3.2.2 病位證候要素的特點

3.2.2.1 病位證候要素的分類 通過對文獻中的病位證候要素的統(tǒng)計分析，表明頻率＞1%的病位主要有心、肝、脾、腎和膽，其中病位心最多，其次為肝與脾。

3.2.2.2 病位證候要素組合的特點 在心臟神經(jīng)癥的文獻資料中，出現(xiàn)頻率＞1%的病位證素組合共有9種，包含單病位證素和組合病位證素。出現(xiàn)頻次最多的為單因素證素心、雙因素證素心+肝及心+脾，說明心、肝、脾是心臟神經(jīng)癥的常見病位。

4 討論

本研究采用文獻研究對心臟神經(jīng)癥證候要素進行流行病學研究。首先借助于臨床流行病學的調(diào)查方法與手段，收集完善的文獻信息，根據(jù)中醫(yī)專業(yè)知識對證候要素進行提取、歸類，并在此基礎上運用現(xiàn)代數(shù)理手段統(tǒng)計分析，最后對客觀信息進行相關規(guī)律的研究、總結(jié)。

氣滯、氣虛在心臟神經(jīng)癥中具有重要地位。氣滯是指人體某一部分或某一臟腑、經(jīng)絡的氣機阻滯，運行不暢，以脹悶疼痛為主要表現(xiàn)的證候。引起氣滯的原因有三方面：一是情志不舒，憂郁悲傷，思慮過度，而致氣機郁滯；二是痰飲、瘀血等病理物質(zhì)的阻塞或濕邪阻礙，導致氣機郁滯；三是臟腑虛弱，運行乏力而氣機阻滯。氣虛是指元氣不足，氣的推動、固攝、防御、氣化等功能減退，或臟腑組織的機能減退的虛弱證候。本研究通過文獻回顧性研究后發(fā)現(xiàn)心臟神經(jīng)癥的基本病性證候要素為氣滯、氣虛、陰虛，其中氣滯、氣虛這兩種證候要素是心臟神經(jīng)癥中最多見的病性證素。病性證候要素主要分四類，依次為單因素證，雙因素證、三因素證及四因素證，調(diào)查結(jié)果顯示在各證候要素中，單因素證氣滯最多，而氣虛廣泛分布于各證候因素組合之中。

氣滯、氣虛、痰濁、血瘀是心臟神經(jīng)癥的主要病理機制。隨著年齡及病程的增長，心臟神經(jīng)癥的中醫(yī)證候逐漸由實轉(zhuǎn)虛，最初患病以氣滯為多見，隨著病程的增長，轉(zhuǎn)為氣虛，進而產(chǎn)生痰濁，血瘀等病理產(chǎn)物。而憂、郁、思等情志因素是氣滯產(chǎn)生的主要原因之一，因此情志因素與心臟神經(jīng)癥有著極其重要的聯(lián)系，提示臨床醫(yī)師治療該病，在藥物治療的基礎上，需配合心理干預，以達到較好的臨床療效。

（本文編輯：張文娟 本文校對：孫久林 收稿日期：2018-05-04）

白芷的鑒別要點

藥材鑒別

藥材呈長圓錐形，長部較粗，長 10～25 cm，直徑 1.5～2.5 cm。狀如胡蘿卜，表面灰棕色或黃棕色，根頭部鈍四棱形或近圓形，具縱皺紋、支根痕及皮孔樣的橫向突起，俗稱“疙瘩丁”，有的排列成四縱行。頂端有凹陷的莖痕。質(zhì)堅實，斷面白色或灰白色，顯粉性，形成層環(huán)棕色，近方形或近圓形，皮部散有多數(shù)棕色油點。質(zhì)硬氣芳香，味辛，微苦。

“疙瘩丁”：指白芷藥材外皮的皮孔樣橫向突起。

飲片鑒別

飲片橫切，呈類圓形厚片，外表皮灰棕色至黃棕色。切面白色或灰白色，具粉性，形成層環(huán)棕色，近方形（杭白芷），或近圓形（禹白芷），木質(zhì)部約占橫切面的1/2，皮部散在多數(shù)棕色油室點。質(zhì)硬氣芳香，味辛，微苦。

——摘自祝之友教授《神農(nóng)本草經(jīng)藥物解讀——從形味性效到臨床（2）》，人民衛(wèi)生出版社，2017.