福建省社區(qū)慢性病防治管理對策研究

王蓮香　羅格蓮　林瑾文

[摘要]慢性病會對人體健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時消耗大量的醫(yī)藥和社會資源。福建省慢病管理工作已全面鋪開，并取得一定成效，但未成體系。根據(jù)目前現(xiàn)狀及存在的問題，提出相應(yīng)建議，供相關(guān)管理部門參考。

[關(guān)鍵詞]慢性病;醫(yī)藥;防治管理

[中圖分類號]R473.2??????????? ????? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A???????? ????? [文章編號]? 2096-0603（2018）34-0296-02

慢性病是一類起病隱匿、病程長、病情遷延不愈，缺乏確切的病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。因病程長、危害大、發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、低齡化明顯等特點(diǎn)，所以慢性病患者往往給社會、家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為減輕患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國家及各省市均非常重視慢性病管理。

福建省除廈門實(shí)施特區(qū)醫(yī)保管理政策外，各地市基本執(zhí)行省人力資源勞動保障中心醫(yī)保處下發(fā)的政策。目前，我省常見的慢性病病種基本納入門診特殊病種管理，基本按項(xiàng)目付費(fèi)辦法付費(fèi)結(jié)算，慢性病管理工作已全面鋪開，并取得一定成效，但未成體系。

一、慢性病防治管理存在的問題

2011年以來，福建省慢性病管理工作已取得較大進(jìn)展，有些地市已有成功經(jīng)驗(yàn)，尤其廈門市慢性病管理經(jīng)驗(yàn)已成為全國學(xué)習(xí)的典范。但各地進(jìn)展參差不齊，部分政策執(zhí)行不到位，醫(yī)療資源下沉不夠，慢性病規(guī)范化管理存在較大差距。

（一）慢性病防治管理政策與實(shí)施脫節(jié)

2011年8月，省衛(wèi)生廳出臺了《福建省慢性病一體化防治管理工作方案》。針對糖尿病、高血壓、重性精神疾病、惡性腫瘤等慢性病患者，進(jìn)行科學(xué)管理，建立“醫(yī)院—社區(qū)”一體化的慢性病防治管理模式。但各有關(guān)部門缺乏溝通協(xié)調(diào)，缺乏明確分工和有效的監(jiān)督工作機(jī)制。以致出現(xiàn)重復(fù)診療，浪費(fèi)醫(yī)療資源，且政策規(guī)劃落實(shí)不到位，成效不佳。

（二）重治療、輕預(yù)防、乏宣傳

目前，相關(guān)管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病的健康教育、健康促進(jìn)重視不夠，未將健康教育納入考評體系，也未充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防、宣傳作用，以致患者對慢性病的危害認(rèn)識不足，預(yù)防意識差，同時未能充分引導(dǎo)慢性病患者到一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（三）未充分發(fā)揮社區(qū)慢性病防治管理功能

目前，整個衛(wèi)生服務(wù)體系尚未形成對社區(qū)慢性病管理重要性的共識;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才機(jī)制不完善，全科醫(yī)師缺乏;對慢性病管理相關(guān)工作的培訓(xùn)不夠;工作人員能力不強(qiáng)、專業(yè)水平偏低;未能充分發(fā)揮慢病管理職能;未能充分引導(dǎo)慢病患者分級診療，造成二、三級醫(yī)院門診人滿為患。

（四）慢性病病種納入醫(yī)保少，藥品品種配備不全

中國慢性病管理網(wǎng)歸納的慢性病有四十多種，《中國醫(yī)療保險》雜志列出常見醫(yī)保報銷的慢性病種共60個。我省納入特殊病種管理的慢性病病種普遍在20種左右。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病藥品品種配備不齊，迫使慢性病患者放棄一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)服務(wù)中心門診就診。

二、福建省值得推廣的慢性病防治管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

在推進(jìn)慢性病防治管理過程中，各地市均取得不同程度的進(jìn)展。2012年廈門啟動分級診療改革試驗(yàn)，從慢性病入手，探索分級診療改革。分級醫(yī)療就是根據(jù)疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化[1]。形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。

廈門模式還在不斷完善，如社區(qū)與醫(yī)院共建的“健康小屋”便民診療室，為社區(qū)附近居民提供健康咨詢、慢性病防控等服務(wù)。目前，廈門慢性病管理從個人擴(kuò)展到家族，病種也將不斷增加，讓參保人員享受到更好的服務(wù)。

三、完善慢性病門診醫(yī)保制度建議

根據(jù)上面的調(diào)研、分析，福建省的廈門慢性病管理做得很好，其他地市慢性病管理有待完善，關(guān)鍵在于引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，推動分級診療。為此，提出如下建議：

（一）政府主導(dǎo)，部門聯(lián)動，強(qiáng)化落實(shí)

建立政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、疾控為技術(shù)核心，社區(qū)為工作平臺，綜合控制慢性病的長效機(jī)制。（1）將慢性病防治工作納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展總體規(guī)劃，創(chuàng)建慢性病綜合防控具體發(fā)展指標(biāo)，實(shí)行績效管理。（2）由省政府主管部門制定慢性病綜合防控總體目標(biāo);由衛(wèi)計(jì)委、人力資源保障等相關(guān)部門制訂專項(xiàng)行動計(jì)劃，指導(dǎo)各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推進(jìn)實(shí)施;（3）各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)圍繞慢性病防治總體目標(biāo)和重點(diǎn)工作，建立密切的合作關(guān)系，各自發(fā)揮優(yōu)勢和長處，共同提高社區(qū)各種常見慢性病的管理率，減少慢性病急癥發(fā)生率，提高疾病救治率[2];（4）形成政府社會防治工作合力，保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系

加大對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，讓社區(qū)成為慢性病管理的主力軍。建立社區(qū)首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療模式，形成分工明確的分級管理體系?？梢越梃b廈門的“三師共管、上下聯(lián)動”服務(wù)模式，推行每名簽約患者享受由一個?？漆t(yī)師、一個全科醫(yī)師、若干健康管理師的全程照護(hù);也可參照北京的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心引入“預(yù)約就診，分診模式”“一對一”服務(wù)等，方便患者就診。

（三）明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，推進(jìn)分級診療

強(qiáng)調(diào)社區(qū)首診，分級診療，建立上下聯(lián)動的慢性病防治隊(duì)伍，明確各成員的職責(zé)與分工。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作;實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療。（2）二級及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案;實(shí)施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查;指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診;負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治。（3）三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。此外，通過醫(yī)保報銷比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜制度，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療，形成分工合理，各級聯(lián)動的科學(xué)管理模式。

（四）加強(qiáng)慢性病防治宣傳，推進(jìn)全民健康生活方式

加強(qiáng)全民健康生活方式行動信息化建設(shè)與宣傳，創(chuàng)新慢性病宣傳模式，充分利用大眾傳媒，廣泛傳播慢性病防治知識，推廣慢性病自我管理小組模式，并圍繞控?zé)煛⒑侠盹嬍?、全民健康生活方式，全面推動慢性病長效防控計(jì)劃;組建慢性病管理協(xié)會，有組織地開展慢性病防治公益宣傳和社會動員活動;增強(qiáng)慢性病防控的健康教育工作，堅(jiān)持以預(yù)防為主，加強(qiáng)預(yù)防性投入;依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立慢性病管理檔案，定期跟蹤隨訪，對慢性病患者日常飲食起居等生活方式進(jìn)行干預(yù);大力開展義診咨詢、健康講堂、知識競賽等群眾性強(qiáng)的宣教活動。

（五）建立健全慢性病管理網(wǎng)絡(luò)體系

建立健全以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，疾控中心為業(yè)務(wù)指導(dǎo)，二、三級醫(yī)院為救治主體的社區(qū)慢性病管理網(wǎng)絡(luò)體系，（1）充分利用每年的體檢數(shù)據(jù)，建立參保人員信息數(shù)據(jù)庫，做好一人一卡對應(yīng)的健康信息。（2）及時更新數(shù)據(jù)，不斷健全信息管理系統(tǒng);（3）由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對健康信息進(jìn)行分類及管理，采用網(wǎng)格化的管理模式，以戶為單位劃分工作網(wǎng)格，并根據(jù)網(wǎng)格的服務(wù)人群數(shù)量、范圍和特點(diǎn)，配備相應(yīng)的管理和服務(wù)人員，開展醫(yī)護(hù)組合式服務(wù)，形成橫向到邊，縱向到底，直接到戶，覆蓋全員的服務(wù)管理新格局。（4）建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理平臺，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的合作關(guān)系。從理順社區(qū)和二三級醫(yī)院的合作關(guān)系入手，建立三者之間的合作管理平臺，共同制訂科學(xué)可行的慢性病管理促進(jìn)計(jì)劃，共同提高社區(qū)各種常見慢性病的管理率，減少慢性病急癥發(fā)生率，提高疾病救治率。

（六）完善社區(qū)管理機(jī)制，提升社區(qū)慢性病管理能力

為切實(shí)發(fā)揮社區(qū)慢性病防控管理作用，提高基層醫(yī)生的診療水平，應(yīng)組建專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對社區(qū)慢性病醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，培養(yǎng)全科醫(yī)師;搭建各?？漆t(yī)師APP移動學(xué)術(shù)交流平臺，由各醫(yī)院、機(jī)構(gòu)通過平臺，自己組織醫(yī)師在手機(jī)終端參加學(xué)習(xí)，更好地普及醫(yī)學(xué)教育，推動各級醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)交流;建立人才引進(jìn)機(jī)制，提高待遇，改善條件，將高水平全科醫(yī)師充實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);為保證基層醫(yī)師權(quán)責(zé)相符，可將高血壓、糖尿病兩種門診特殊病種由符合條件的一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)中心）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或全科醫(yī)師確診，并實(shí)行“誰登記、誰負(fù)責(zé)”的原則，加強(qiáng)定期抽查、日常監(jiān)管。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行慢性病診療路徑，改革付費(fèi)機(jī)制

各級各類醫(yī)院嚴(yán)格遵照衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和指南，注重康復(fù)治療的早期介入，提高患者規(guī)范管理率和控制率;組建專業(yè)隊(duì)伍研究推廣慢性病防治適宜技術(shù)，采用統(tǒng)一的診療項(xiàng)目，通過提供統(tǒng)一的用藥范圍來指導(dǎo)醫(yī)生臨床用藥，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的規(guī)范化診治和康復(fù)。創(chuàng)新支付機(jī)制，從醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中劃撥一定比例的經(jīng)費(fèi)來控制慢性病，借鑒兄弟省市按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付經(jīng)驗(yàn)，探索適合我省醫(yī)保政策的支付機(jī)制;鼓勵優(yōu)先使用基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品;同時，慢性病患者每人每年限額范圍內(nèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購買慢性病藥品，均按規(guī)定納入統(tǒng)籌基金支付。

（八）加大防治投入，建立社會多渠道籌資機(jī)制

轉(zhuǎn)變觀念，拓展慢性病防治投入渠道，充分發(fā)揮紅十字基金會和其他慈善機(jī)構(gòu)的作用，建立公益性防治補(bǔ)充體系。并通過項(xiàng)目開發(fā)、業(yè)務(wù)延伸、委托服務(wù)等方式，鼓勵和引導(dǎo)社會資本投入盈利性慢性病防治領(lǐng)域。

（九）擴(kuò)大慢性病病種覆蓋面，增加基層慢性病藥品品種

建議在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大慢性病管理病種，如發(fā)病率高的腦梗塞、腦出血、慢性肝炎、腎炎、癲癇等。同時，梳理福建省的門診特殊病種項(xiàng)目進(jìn)行歸口管理，即把惡性腫瘤病化療和放療等歸口到大病管理范疇，把糖尿病、高血壓等歸到普門慢性病管理范疇[3]。梳理分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備情況，根據(jù)實(shí)際需要，配備配齊一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病藥品品種。[4]

（十）健全社區(qū)公共衛(wèi)生的考評體系

制定一套符合社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的考評體系，將慢性病防控作為各級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核的重要內(nèi)容。結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定考核細(xì)則，定期對各區(qū)慢性病綜合防治實(shí)施考核和評價，如把轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病等患者干預(yù)后的正?；?、藥物使用下降率等作為醫(yī)務(wù)人員核發(fā)績效工資、獎金及評優(yōu)評先的依據(jù)。建立慢性病防治工作實(shí)施情況監(jiān)測通報制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善政策?？茖W(xué)分析投入產(chǎn)出效益，綜合評價政策措施效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]蒙牛，黃光華.廈門創(chuàng)新慢病分級診療模式[N].福建日報，2015-2-25.

[2]黃俊，方紅，蘇華林.上海市閔行區(qū)社區(qū)慢性病患者管理現(xiàn)狀及對策[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010（1）.

[3]徐楊.天津探索建慢性病綜合管理醫(yī)療協(xié)作體糖尿病人先受益[N].天津日報，2014-10-21.

[4]廈門分級診療向縱深推進(jìn)基層診療服務(wù)量提升36.3%[N].福建日報，2015-10-13.