實時三維經食道超聲心動圖在室間隔缺損微創(chuàng)封堵術中的應用

金朝龍，史學功，林先和，肖　潔，盛　哲，張定欣

室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)指室間隔在胚胎時期發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產生左向右分流。經食管超聲心動圖 (transeso-phageal echocardiography，TEE) 是超聲技術和胃鏡技術相結合的產物，在指導介入治療先天性心臟病方面優(yōu)勢較為顯著[1]。該研究以65例行封堵的室間隔缺損患者為研究對象，就TTE和TEE在VSD缺損大小測量及室缺封堵器型號(ventricular septal defect occluder,VSDO)的選擇等方面進行對比研究。

1　材料與方法

1.1病例資料選取2016年6月～2017年6月，確診為單純性室間隔缺損患者68例，其中女37例，男31例；年齡5～39(25.35±14.12)歲。

1.2病例入選標準① 年齡大于5歲，體重大于10 kg；② 干下型室缺除外；③ 不合并瓣膜病變；④ 排除重度肺動脈高壓及艾森曼格氏綜合征患者；⑤ 不合并束支阻滯及房室傳導阻滯者。

自改革開放與西部大開發(fā)戰(zhàn)略實施以來，尤其是近10年的社會經濟發(fā)展，云、貴、川三省的城市開放度與國際知名度不斷提高，逐漸引起了世界的廣泛關注。許多國內外體育組織都有向三省推廣自己的大型體育賽事的意向，從而擴大賽事的影響與推動運動的進一步普及。除此之外，在多年的具體工作中，云、貴、川三省已開始培養(yǎng)出一批較為職業(yè)化的運作管理隊伍，在賽事推廣方面形成了較為成熟的運作模式，經驗相對豐富，得到了國內外諸多體育組織的認可。在運作管理大型體育賽事方面，云、貴、川三省與其他省市相比就占居了非常有利的地位。

1.3儀器與方法

1.3.1儀器采用美國Philips IE33型超聲診斷系統(tǒng)，應用S5-l、X3-1、X7-2t探頭。

1.3.2方法① 經胸探查：連接心電圖，囑患者左側臥位，取胸骨旁切面，以左室長軸切面測量缺損大小、胸骨旁心尖五腔心切面測量缺損大小及與主動脈瓣的距離、大動脈短軸測量缺損大小及與隔瓣的距離；② 經食道探查：服用利多卡因麻醉糖漿，記錄心電圖，取左側臥位，置入X7-2t探頭，先進行2D-TEE檢查，于五腔心切面(0°～20°)測量缺損大小及其與主動脈瓣的距離，主動脈短軸切面(50°～80°)測量缺損大小及其與三尖瓣隔瓣的距離，最后啟動全容積(Full-Volume)功能鍵，采集三維超聲數(shù)據(jù)。將多個角度測量的VSD大小計算平均值并記錄。

2　結果

68例患者均順利完成2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE和RT-3D-TEE檢查，其中3例放棄封堵：l例膜周部室缺患者因RT-3D-TEE檢查是膜部瘤伴多個破口，封堵后有殘余分流；1例膜周部室缺患者經胸二維超聲檢查距主動脈瓣約0.2 cm，經食道三維示主動脈側邊0.1 cm，因主動脈側邊較短，封堵器釋放后，壓迫主動脈瓣；1例嵴內型室缺，RT-3D-TEE示主動脈側無邊，術中做牽拉實驗時，封堵器被拉入右室。余65例均成功接受VSD封堵治療，術前各種檢查方式圖像見圖1，術后室缺封堵器位置及形態(tài)正常(圖2)。此65例患者2D-TTE、RT-3D-TTE、2D-TEE、RT-3D-TEE測量直徑大小分別為：(5.8±3.3)、(6.2±2.8)、(6.0±3.1)、(6.6±2.5)mm，室間隔缺損封堵器型號為(8.4±3.4)mm， RT-3D-TTE、RT-3D-TEE測量面積大小分別為：(88.51±48.22)、(104.23±56.37)mm2，室間隔缺損封堵器腰部面積大小為：(138.43±49.35)mm2。由相關性分析結果(表1)可知，RT-3D-TEE、2D-TEE、 RT-3D-TTE、2D-TTE的VSD直徑和面積測值與VSD封堵器型號之間均具有相關性(P<0.01)，面積測量較直徑測量與VSD封堵器型號相關性高，在面積測值相關性方面RT-3D-TEE較RT-3D-TTE要高。就直徑測量和面積測量兩方面來看，RT-3D-TEE測值結果與VSD型號間相關性均較其他3種檢測方式更高。

圖1　室缺封堵前

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

表1　65例RT-3D-TEE、RT-3D-TTE、2D-TEE和2D-TTE測量的VSD直徑及面積與VSD封堵器型號的Pearson相關分析結果

圖2　室缺封堵后

A：2D-TTE；B：RT-3D-TTE；C：2D-TEE；D：RT-3D-TEE

3　討論

先天性VSD的發(fā)病率較高，約占先心病的20%,室間隔缺損分型:分為單純膜部型、膜周型、嵴內型、干下型及肌部幾種類型[2]。既往體外循環(huán)輔助直視下開胸手術修補是治療VSD的唯一方法[3]，但損傷較大。自上世紀九十年代內科介入封堵治療VSD應用于臨床以來[4]，隨著封堵技術的提高和封堵器的改進,成功率達 95%～99%[5-6]。與此同時經胸外科小切口微創(chuàng)VSD封堵術[7]近年來也得到一定程度的發(fā)展，與直視修補術相比，內科介入封堵和微創(chuàng)外科封堵術，創(chuàng)傷小，術后恢復快[8-9]。但無論是介入封堵術還是外科微創(chuàng)封堵術，均較高程度依靠超聲心動圖檢查。RT-3D-TEE探頭于食管內緊貼心房后壁，與心臟距離短，受到的干擾因素少，能獲取高清晰度的圖像，從而能直觀空間立體地顯示缺損的形態(tài)、類型、大小、數(shù)量、殘邊情況。此外 RT-3D-TEE具有四種特有的實時成像模式，如三維彩色顯像、實時三維顯像、全容積采集及局部三維放大功能，并配有Qlab 7.0軟件[10]。鑒于RT-3D-TEE擁有較多功能，有報道[11]證實RT-3D-TEE在房間隔缺損介入治療方面有明顯優(yōu)勢。

從本研究結果可以看出：① 在缺損最大徑方面RT-3D-TEE、RT-3D-TTE 、2D-TEE和2D-TTE測值與室缺封堵器型號之間均具有相關性。但RT-3D-TEE的相關性最高，是因為二維圖像終究不能立體顯示缺損，故顯示的缺損并不一定是最大缺損，三維顯像可以從多個角度觀察，運用切割技術，調整影像直至顯示最大缺損，保存圖像，所以測量數(shù)值較為精確；② 面積測量的相關性比直徑測量的相關性要高，因為VSD封堵本質是把缺損的面積完全封閉，而缺損邊緣組織的軟硬程度也影響封堵器的選擇，如果缺損邊較軟，當封堵器打開時缺損最大徑會變小，而最小徑則變大，會導致缺損形態(tài)改變，故單憑直徑選擇封堵器會不準確；③ 無論面積相關性方面，還是直徑相關性方面，RT-3D-TEE最高，是由于TEE探頭距離心臟較近，干擾因素少，聲束方向與室問隔結構垂直，能清晰完整顯示VSD及其相鄰組織結構，同時結合彩色多普勒能更準確地顯示VSD的形態(tài)及精確測量穿隔血流束的寬度及面積。

通過本次研究的經驗是：① 適合封堵的條件：缺損距三尖瓣距離≥2 mm, 同時不合并三尖瓣發(fā)育畸形;距主動脈瓣距離≥ 1.5 mm, 同時不合并主動脈瓣脫垂; ② 對于嵴內型VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)較近或無邊時,宜選擇偏心型非對稱封堵器,避免封堵器傘緣接觸主動脈瓣造成關閉不全；③ 對有兩個破口，破口之間相距<3 mm，適宜選擇小腰大邊的封堵器；④ 對于膜部瘤伴缺損、多個破口，如果基底部較好與主動脈瓣及三尖瓣有距離，可以選擇直接封堵基底部。

綜上所述，RT-3D-TEE成像速度較快，能清晰顯示VSD大小、數(shù)量、形態(tài)、距瓣膜的距離、邊緣厚薄等情況，能為VSD的診斷及治療提供準確全面的影像信息，優(yōu)越于其他三種檢查技術。故能為封堵器型號的選擇提供可靠的參考標準。