自體骨聯(lián)合富血小板纖維蛋白在修復(fù)牙槽嵴裂中的臨床應(yīng)用

蔣思靜，榮潔琳，汪新偉，馬　莉，吳亮亮，賈大平，趙　宇

唇腭裂是常見(jiàn)的先天性畸形之一，其病因復(fù)雜。在行唇腭裂修復(fù)術(shù)后往往遺留廣泛的繼發(fā)畸形：① 不同程度的繼發(fā)鼻唇畸形；② 尖牙萌出區(qū)骨支持組織的缺損(牙槽嵴裂)。對(duì)于牙槽嵴裂這類(lèi)畸形的修復(fù)，以前學(xué)者采用的方法是采用單一松質(zhì)骨植入，然而隨著植入骨組織吸收現(xiàn)象的出現(xiàn)[1]，遠(yuǎn)期的效果并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期所想。以往的研究者以二維影像學(xué)檢查結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)效果[2]，但是這種評(píng)價(jià)方法并不客觀準(zhǔn)確。隨著目前CT技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了基于CT影像的三維重建技術(shù)[3]?，F(xiàn)在可以利用CT三維重建圖像來(lái)進(jìn)行各種研究，對(duì)植骨術(shù)后的骨吸收和臨床效果以及對(duì)測(cè)量和評(píng)價(jià)提供了新的并且更加準(zhǔn)確的途徑。

1　材料與方法

1.1病例資料20例臨床患者，男12例，女8例。年齡16～25歲。全部為單側(cè)牙槽嵴裂。20例患者均在早期先行唇腭裂修復(fù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1富血小板纖維蛋白(PRF)的制備[4-5]于患者麻醉前在臂靜脈處快速抽取40 ml 血分別置于未添加抗凝劑的10 ml離心管中，迅速置于已配平的離心機(jī)中，3 000 r/min離心10 min,停止后取出離心管置于4 ℃冰箱中靜置30 min，可見(jiàn)管內(nèi)血液分為3層(圖1A)：最上層為貧血小板血漿層，中間層為纖維蛋白凝膠層，最底層為紅細(xì)胞碎片層。棄上清液，分離中間的纖維蛋白凝膠，即為PRF(圖1B)。將PRF凝膠剪碎備用。

圖1　富血小板纖維蛋白

1.2.2取自體髂骨松質(zhì)骨沿髂嵴方向取切口，于此時(shí)的骼嵴表面沿皮紋設(shè)計(jì)一約1.2 cm的切口，切開(kāi)骨膜并在骨膜下剝離，將髂骨外面的肌肉剝離，顯露髂骨翼。以取骨器錘擊切取長(zhǎng)條狀松質(zhì)骨，取骨量約2～5 ml，取出的骨量已足夠后,沖洗傷口, 徹底止血并逐層縫合切口。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組取骨方法一致。將取出的松質(zhì)骨制備成0.2～0.4 cm大小的均勻骨塊，并與剪碎的PRF凝膠混合(圖2 )，以備牙槽嵴裂植骨用。

1.2.3牙槽嵴裂植骨沿原手術(shù)切口依次切開(kāi)皮膚、肌層、黏膜層，充分顯露植骨床，分離患側(cè)鼻翼基底部的同時(shí)，使低陷的犁狀孔外緣及鼻部深面?zhèn)葏^(qū)充分顯露，然后將已經(jīng)制備好的骨小塊，緊密地充填于牙槽裂隙之間，恢復(fù)牙槽突的厚度、高度，以及鼻側(cè)區(qū)和鼻基底的高度，最后對(duì)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。見(jiàn)圖3。

圖2　碎骨塊與剪碎的PRF混合

圖3　顯露牙槽植骨區(qū)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行分析，采用成組設(shè)計(jì)的χ2檢驗(yàn)，得出χ2值，根據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05來(lái)得出臨界值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

由術(shù)后3個(gè)月的三維重建圖像可見(jiàn)(圖4B、4E)，植骨區(qū)的范圍已無(wú)法仔細(xì)區(qū)別，植骨區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)與正常的頜骨相接近，植骨區(qū)的外周已發(fā)生形態(tài)改建，實(shí)驗(yàn)組植骨區(qū)的骨量要多于對(duì)照組； 術(shù)后 6個(gè)月的三維重建圖像可見(jiàn)(圖 4C、4F)，與術(shù)后 3個(gè)月時(shí)的圖像比較，植入骨區(qū)的形態(tài)結(jié)構(gòu)更為接近正常上頜骨的形態(tài)，與術(shù)后 3個(gè)月時(shí)比較，植骨區(qū)的形態(tài)變化差別較小。

術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，術(shù)后效果良好者實(shí)驗(yàn)組7例(7/10，70%)例，對(duì)照組 4例(4/10，40%)；一般或差者實(shí)驗(yàn)組 3 例(3/10，30%)，對(duì)照組6例(6/10，60%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=9.06，P<0.05)。見(jiàn)圖 5。

3　討論

牙槽突裂為一種先天性的畸形，其骨缺損情況臨床上常表現(xiàn)復(fù)雜，以前臨床上常用單獨(dú)的自體松質(zhì)骨移植來(lái)修復(fù)牙槽突裂，但因受到許多因素的影響[6-7]，常常不能獲得穩(wěn)定的手術(shù)效果。本次臨床研究的目的之一在于探索將 PRF 加入骨塊移植，觀察是否能夠減少移植骨的吸收，臨床效果相對(duì)于單一骨移植是否更加突出。在本次研究的牙槽突裂骨移植術(shù)中，骨來(lái)源選擇的是自體髂骨松質(zhì)骨。顆粒狀的松質(zhì)骨比大塊狀松質(zhì)骨移植更能夠迅速血管化[8-9]，因此，在取骨后，把松質(zhì)骨修剪成大小約為0.2～0.4 cm的均勻骨塊，呈顆粒狀與PRF凝膠混合后進(jìn)行移植，但不宜過(guò)小，因易被吸收。本研究中所有患者松質(zhì)骨按上述大小修剪。

圖4　三維重建CT

圖5　典型病例

對(duì)于實(shí)驗(yàn)組中所加入的PRF，這個(gè)概念最早在法國(guó)由Dohan et al[4-5]提出，最初用于口腔頜面外科領(lǐng)域。這種技術(shù)既不需要加入凝血酶，也不需要加入抗凝劑，僅是將自體血液進(jìn)行離心，而這就避免了許多法律上的對(duì)于血液制品的限制。

綜上所述，PRF釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生因子等生長(zhǎng)因子有利于促進(jìn)建立血供，越早的血供建立便可以更早地長(zhǎng)成新骨。本次研究采用了兩組對(duì)比移植的方法，結(jié)果顯示加入PRF對(duì)于植入骨的成活優(yōu)于單一的骨植入。PRF對(duì)于碎骨塊形式的植骨手術(shù)，可以減少植骨區(qū)骨吸收的情況以及改善術(shù)后的臨床效果。而且PRF制備方法簡(jiǎn)單，所使用的設(shè)備容易獲得,容易在臨床上得到推廣。并且是由自體血液所提取，不存在排斥反應(yīng)等安全性問(wèn)題，因此能夠?yàn)閺V大患者所接受。同時(shí)采用CT三維重建技術(shù)，使結(jié)果的觀察可以更加的精確。雖然本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明 PRF對(duì)于減少骨吸收率有確切的幫助，但若干細(xì)節(jié)的問(wèn)題仍有待研究，如 PRF在體內(nèi)所能存在的準(zhǔn)確時(shí)間、PRF與骨塊以何種比例植入時(shí)可以得到最好的臨床效果、PRF膜片的制備成何種大小最優(yōu)，都值得以后的實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)