IVF/ICSI-ET后血β-HCG結(jié)合孕囊胚芽對(duì)早期流產(chǎn)的預(yù)測(cè)

熊甜甜，李　君，張　洲，吳　歡，陳蓓麗，許孝鳳， 周　平，章志國(guó)，曹云霞，魏兆蓮

隨著二胎政策的全面放開(kāi)，目前生殖輔助技術(shù)(assisted reproductive techniques，ART)已成為治療不孕癥的重要手段。研究[1]顯示，ART妊娠的自然流產(chǎn)率為14.7%[2]，而且大多數(shù)流產(chǎn)發(fā)生在早期妊娠(孕12周前)。進(jìn)行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的患者，其焦慮程度顯著高于一般治療的不孕患者[3]，因此，妊娠早期流產(chǎn)的預(yù)測(cè)顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)IVF-ET妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)研究方法較多，有分析孕早期體內(nèi)激素[如血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)、雌二醇(estradiol，E2)、催乳素(prolactin，PRL)等]水平情況[4]，亦有通過(guò)二維或三維陰道超聲監(jiān)測(cè)，但定量預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)的研究很少。該研究采用聯(lián)合血β-HCG與陰道超聲測(cè)量妊娠囊平均直徑(mean gestational sac diameter，MSD)與頭臀長(zhǎng)(crown-rump length，CRL)的比值的方法，對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心(以下簡(jiǎn)稱為本中心)1 134個(gè)周期患者進(jìn)行研究，從而對(duì)IVF/ICSI-ET患者孕早期流產(chǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象以2015年12月～2016年12月本中心收治的IVF/ICSI-ET單胎妊娠共1 134周期為研究對(duì)象，年齡20～50(30.56±4.51)歲。截至隨訪時(shí)間(2017年4月25日)，已分娩者隨訪至妊娠結(jié)束，繼續(xù)妊娠者隨訪至當(dāng)前孕周，將單胎妊娠分為早孕流產(chǎn)組(228個(gè)周期)和繼續(xù)妊娠組(906個(gè)周期)。胚胎移植(包括新鮮移植與解凍移植)14 d抽取靜脈血行β-HCG 測(cè)定；30 d陰道彩超測(cè)量妊娠囊及卵黃囊形態(tài)及大小、CRL、胎心率(heart rate，HR)等指標(biāo)，并計(jì)算出MSD、卵黃囊平均直徑(yolk sac diameter，YSD)。

1.2方法

1.2.1COS方案根據(jù)患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能等情況，采用本中心常規(guī)方案。目前本中心采用的有長(zhǎng)方案、短方案、超長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案等[5]。通過(guò)以上各種方案獲卵后，常規(guī)IVF及體外培養(yǎng)5 ～6 d至囊胚期，適合新鮮移植者，選取1～2枚擇優(yōu)移植，并于取卵日起行黃體支持治療；若有OHSS傾向、患者體內(nèi)激素水平、內(nèi)膜狀況等不適合行鮮胚移植，則將胚胎培養(yǎng)至囊胚期予玻璃化冷凍，待患者不適因素處理后再行解凍移植，移植前5 d起同樣需黃體支持治療(解凍周期移植D5、D6囊胚期胚胎)。

1.2.2檢測(cè)方法及指標(biāo)將入組患者進(jìn)行β-HCG及陰道超聲檢查。

患者于移植后30 d采用TOSHIBA TA510彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)XARIO SSA-660A，陰超探頭 PVT-661VT 6 MHz)，對(duì)宮內(nèi)外進(jìn)行全面細(xì)致檢測(cè)，主要檢測(cè)指標(biāo)為MSD、CRL、YSD、HR，患者取膀胱截石位，MSD=(長(zhǎng)徑+橫徑)/2；CRL為胚芽的頭臀長(zhǎng)(即取胚胎正中矢狀切面，測(cè)量從頭頂至臀尾部的直線長(zhǎng)度)；YSD=(長(zhǎng)徑+橫徑)/2；HR為每分鐘胎心搏動(dòng)的次數(shù)，在凍結(jié)的M型超聲圖像上，通過(guò)電子標(biāo)尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)胎心波之間的距離后，應(yīng)用M型超聲儀器的軟件計(jì)算。

1.2.3妊娠確定及分組移植后14 d血β-HCG>5 IU/L為妊娠；移植后30 d陰道超聲證實(shí)為宮內(nèi)妊娠，而隨訪至13周過(guò)程中未見(jiàn)胚芽(即空囊)；有胚芽未見(jiàn)胎心或有胎心而后胎心消失(即早孕胚胎停育)均為妊娠早期流產(chǎn)；截至隨訪時(shí)間(2017年4月25日)，胚胎及胎兒存活者為繼續(xù)妊娠。

1.2.4β-HCG分組值及MSD/CRL的確定按移植后14天血β-HCG值劃分為4組：① β-HCG≤610 IU/L(174個(gè)周期)；② 610<β-HCG≤1 340 IU/L(249個(gè)周期)；③ 1340<β-HCG≤2 200 IU/L(262個(gè)周期)；④ β-HCG>2 200 IU/L(449個(gè)周期)，其中4個(gè)組段中滿足MSD/CRL≥5的歸于A組，其余歸于B組(早期妊娠流產(chǎn)包括空囊和早孕胚胎停育[6]，空囊組滿足MSD≥5 mm即歸入A組，其余歸入B組)。分別對(duì)不同組段中A組和B組孕婦胚胎存活和流產(chǎn)的情況進(jìn)行分析比較。

尋找MSD/CRL的最優(yōu)指標(biāo)，根據(jù)上述兩個(gè)參數(shù)設(shè)一初值，用其將樣本分為A、B兩組，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)中K個(gè)獨(dú)立樣本算出χ2值，再以1為步長(zhǎng)，滑動(dòng)計(jì)算出上述兩種參數(shù)各種組合的χ2值，從中選出P值最小者為本研究的最佳指標(biāo)值，即GSD/CRL≥5，并以此將樣本分為A、B兩組，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

2　結(jié)果

2.1胚胎移植后14d各組β-HCG值水平比較及分組如表1所示，空囊組、胚胎停育組、繼續(xù)妊娠組β-HCG值之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。取各組95%CI的下限進(jìn)行本研究中“胚胎移植14 d β-HCG值”的分組，得出上述①②③④四組。

表1　三組β-HCG值及95%CI

2.2各組間早期流產(chǎn)與繼續(xù)妊娠情況比較如表2所示，1 134個(gè)周期中A組總的早期流產(chǎn)率(84.92%)高于B組(12.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=370.710，P<0.001)。各組早孕期胚胎自然流產(chǎn)率分別為：①組75/174=43.10%；②組71/249=28.51%；③組39/262=14.89%；④組43/449=9.58%。然而各組段中A、B兩組早孕期胚胎自然流產(chǎn)率分別為：①A組97.73%，B組24.62%；②A組94.87%，B組16.2%；③A組72.22%，B組10.66%；④A組56.00%，B組6.84%。4組分別進(jìn)行組內(nèi)A、B組早孕流產(chǎn)情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=71.651、99.896、50.151、65.855，P<0.001)。

2.3β-HCG值及MSD/CRL兩個(gè)指標(biāo)的二元Logistic回歸分析及妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)如表3和表4所示，以“胚胎移植14 d β-HCG值”(因子X(jué)1)及“胚胎移植30 d陰道超聲測(cè)量MSD/CRL”(因子X(jué)2)為自變量，妊娠結(jié)局為應(yīng)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，方程預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)靈敏度為46.93%，特異度為97.90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.92%，陰性預(yù)測(cè)值88.00%，診斷正確率為87.65%。Logitp=-6.714+0.578X1+3.573X2。

表2　不同β-HCG組段中A組與B組孕婦胚胎存活和流產(chǎn)的情況比較(n)

表3　二元Logistic回歸分析

表4　二元Logistic回歸方程預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局(n)

3　討論

HCG主要是妊娠時(shí)胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞合成和分泌的一種糖蛋白激素，由α和β亞基以非共價(jià)鍵結(jié)合，而β-HCG特異性強(qiáng)，故臨床上檢測(cè)血清β-HCG可以準(zhǔn)確反映HCG水平。本中心選用IVF/ICSI -ET后14 d檢測(cè)血清β-HCG值，在2.2中已得出各組β-HCG值越高，早期流產(chǎn)率越低的結(jié)論，但單純的β-HCG值并不能預(yù)測(cè)各組段中哪些可能會(huì)發(fā)生早期流產(chǎn)。為了能更好地進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)，本研究需要引入另一個(gè)重要指標(biāo)，結(jié)合IVF/ICSI -ET后14 d首次檢測(cè)血清β-HCG值共同來(lái)對(duì)早期妊娠流產(chǎn)率進(jìn)行預(yù)測(cè)。

目前，陰道超聲越來(lái)越細(xì)致的被運(yùn)用到早期妊娠的檢查中，國(guó)內(nèi)外已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道不同的超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，提示流產(chǎn)率的增高與孕婦年齡、陰道流血[8]、孕囊過(guò)小[9]、卵黃囊過(guò)大、過(guò)小或缺如[10]、胚胎生長(zhǎng)遲緩[11]、胎心偏慢[12]、黃體的大小及形態(tài)[13]相關(guān)。

從胚胎發(fā)育的角度來(lái)看，精子和次級(jí)卵母細(xì)胞結(jié)合形成受精卵，受精卵發(fā)育并完成著床過(guò)程，此時(shí)合體滋養(yǎng)細(xì)胞開(kāi)始分泌絨毛膜促性腺激素，維持黃體壽命與功能。囊胚的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)逐漸分化形成胚胎，滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸形成胎盤(pán)組織。正常妊娠4周時(shí)胚盤(pán)與體蒂可辨，開(kāi)始形成原始心管，到5周末6周初經(jīng)陰道超聲可觀察到胎芽及心管搏動(dòng)[14]，孕6周當(dāng)胚芽(CRL)>5 mm時(shí)總能看到心管搏動(dòng)[15]。如果胚胎發(fā)育過(guò)程中滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育異常，可能會(huì)導(dǎo)致血清β-HCG水平較正常妊娠低，亦會(huì)導(dǎo)致孕囊水腫，從而干擾胚芽的進(jìn)一步生長(zhǎng)發(fā)育甚至停育，陰道超聲可能表現(xiàn)為“大孕囊小胚芽”；如果囊胚的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)發(fā)育異常，可能會(huì)出現(xiàn)胚芽生長(zhǎng)發(fā)育緩慢，從而影響胚胎的正常發(fā)育，陰道超聲可能表現(xiàn)為“空囊”或“小孕囊小胚芽”。故而各生殖中心在移植囊胚前均對(duì)囊胚進(jìn)行形態(tài)學(xué)分級(jí)，優(yōu)質(zhì)囊胚的移植失敗率及早期流產(chǎn)率均明顯下降[16]。由上述分析得出，選用“IVF/ICSI-ET后30 d陰道超聲檢測(cè)MSD/CRL”作為預(yù)測(cè)早期流產(chǎn)率是一個(gè)重要指標(biāo)。

表2所示四組各組段中A組早期流產(chǎn)率分別為97.73%、94.87%、72.22%及56%，對(duì)于①A組及②A組，與孕婦妥善溝通，停止保胎治療，1周后復(fù)查陰道超聲若無(wú)心管搏動(dòng)積極終止妊娠處理，同時(shí)可行絨毛染色體檢查分析核型；③A組及④A組繼續(xù)期待治療并定期復(fù)查血清β-HCG值及B超了解胚胎發(fā)育情況，進(jìn)行必要的心理干預(yù)，避免因胚胎丟失造成巨大心理創(chuàng)傷以及引發(fā)的精神創(chuàng)傷。各組段中B組早期流產(chǎn)率分別為24.62%、16.20%、10.66%及6.84%，應(yīng)采取積極保胎治療處理，定期復(fù)查血清β-HCG值及陰道超聲檢查。

IVF/ICSI-ET患者中自然流產(chǎn)的原因與孕婦年齡、胚胎質(zhì)量、父母及胚胎染色體異常、孕婦先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常、免疫性因素、感染性疾病以及孕婦心理健康狀況[17]等相關(guān)。近年Frutos et al[18]通過(guò)動(dòng)物模型，評(píng)估空氣污染對(duì)哺乳動(dòng)物生育的影響，得出空氣污染的正常臨界值即可導(dǎo)致流產(chǎn)率上升。找到識(shí)別胚胎早期流產(chǎn)的臨界指標(biāo)在臨床工作中具有重要意義，但如何減少I(mǎi)VF/ICSI-ET患者妊娠早期流產(chǎn)率才是關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)該考慮在獲得妊娠前積極治療或改善原發(fā)病，改善生活和工作環(huán)境，盡可能避免胚胎流產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)也要考慮結(jié)合實(shí)驗(yàn)室工作進(jìn)行深入研究。

參考文獻(xiàn)