微創(chuàng)肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)治療早期NSCLC近期結(jié)果分析

劉　讓，解明然，柯　立，徐美青，馬冬春

原發(fā)性肺癌是臨床常見惡性腫瘤類型之一，發(fā)病率已居于我國城鎮(zhèn)人口惡性腫瘤首位[1]，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是原發(fā)性肺癌中最為常見類型之一，約占總患者數(shù)80%～85%。隨著影像學(xué)發(fā)展，特別是高分辨CT在體檢人群中的廣泛應(yīng)用，越來越多?≤2 cm的原發(fā)性肺癌被發(fā)現(xiàn)，因而早期肺癌手術(shù)量較前明顯增多。對于肺癌患者，肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為選擇手術(shù)治療的標準術(shù)式[2]，其療效在臨床早已得到驗證。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，在保證完整切除病灶的同時，最大程度的保留正常肺組織是醫(yī)患共同的目標。Raviaro et al[3]第一次報道胸腔鏡肺段切除術(shù)，目前解剖性肺段切除雖然已廣泛應(yīng)用于臨床治療早期NSCLC，但其腫瘤學(xué)療效仍有爭議。該文通過比較兩種手術(shù)方式治療早期NSCLC的手術(shù)效果，探討肺段切除術(shù)的近期療效及優(yōu)缺點，現(xiàn)報道如下。

1　材料與方法

1.1病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院胸外科2015年1月～2017年1月收治住院手術(shù)的早期NSCLC患者共100例，根據(jù)術(shù)式不同分為肺葉組(53例)和肺段組(47例)；兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。見表1。

1.1.1納入標準① 外周型病變；術(shù)前分期 cT 1a N 0 M 0 ；② CT上所示GGO病變≥50%；③ 術(shù)后病理診斷為原發(fā)性肺癌，腫瘤? 2 cm以內(nèi)；④ 術(shù)前未經(jīng)放、化療；⑤ 患者的臨床資料完整，術(shù)前檢查完善。

1.1.2排除標準① 淋巴結(jié)、肺內(nèi)及遠處轉(zhuǎn)移；② 既往放化療及胸部手術(shù)史；③ 術(shù)前肺功能不全者或合并其他呼吸道疾?。虎?其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤ 臨床資料不全。

1.2手術(shù)方法微創(chuàng)肺段切除：采用靜脈復(fù)合雙腔氣管插管麻醉，健側(cè)單肺通氣。手術(shù)采用三孔法，取腋中線第7～8肋間小切口約1.5 cm為鏡孔；取腋前線第3～4肋間小切口約4 cm為主操作孔；取腋后線第8肋間小切口約1.5 cm為輔助操作孔。根據(jù)患者術(shù)前三維 CT 、彈簧圈定位、術(shù)中通過卵圓鉗沿肺表面探查等判斷病灶位置及深淺，病灶表淺者直接行肺楔形切除，然后根據(jù)冰凍性質(zhì)決定下一步治療方案，病灶位置較深則直接行肺段切除術(shù)。一般沿葉間裂分離出相應(yīng)肺段動脈、靜脈及支氣管，肺段動、靜脈通常以4#絲線結(jié)扎后以Hemo-lock夾閉，再行超聲刀離斷，段支氣管、發(fā)育不良的葉間裂及段間區(qū)域則用腔鏡直線型閉合縫合器離斷。目標肺段切除區(qū)域需要麻醉科術(shù)中低潮氣量通氣協(xié)助膨肺以確定。術(shù)中根據(jù)病灶所在位置不同分別行肺門、縱膈(一般下葉病灶活檢第7、8、9組，左上葉活檢第5、6組，右上葉活檢第2～4組)及段間淋巴結(jié)(11、12組)采樣。若術(shù)中冰凍提示肺病灶為惡性同時伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則中轉(zhuǎn)行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；如果淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，即行肺段切除術(shù)。

微創(chuàng)肺葉切除：采用相同的麻醉方式及手術(shù)操作孔。一般先楔形切除病灶送術(shù)中冰凍，惡性結(jié)節(jié)者則行肺葉切除+肺門及縱膈淋巴結(jié)清掃。肺葉切除采用腔鏡直線型切割縫合器分別離斷肺靜脈、支氣管、肺動脈及發(fā)育不良的葉間裂，切除病灶所在的肺葉。

1.3觀察指標① 記錄患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、胸腔置管引流量、胸腔置管引流時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)及住院時間，計算平均值；② 分別于術(shù)前及術(shù)后3個月進行手術(shù)前后用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1%)水平檢測(我院肺功能室完成)；③ 炎性細胞因子水平檢測采用瑞士羅氏公司生產(chǎn)C311型全自動生化分析儀，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平；④ 記錄出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)，計算百分比。

綜上，根據(jù)學(xué)生自身特點，學(xué)生身體動作的表現(xiàn)形式，運用器械的多樣性，在團體動作中不同的運動路線，對團體的編排都會產(chǎn)生一定的影響，在實際的教學(xué)中，應(yīng)更多的考慮學(xué)生的特點以及器械本身的特質(zhì)，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力與想象力，讓學(xué)生在每一堂課中受益。

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)后相關(guān)臨床指標對比肺段組胸液引流量、胸引管留置天數(shù)及平均住院天數(shù)均顯著少于肺葉組(P<0.05)；肺段組手術(shù)用時長于肺葉組(P<0.05)；術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃個數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組肺功能水平前后對比兩組術(shù)后FVC與FEV1%值均明顯低于術(shù)前(P<0.05)；肺段組術(shù)后3個月其平均值明顯高于肺葉組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后CRP值變化對比兩組患者術(shù)后CRP值均顯著高于術(shù)前(P<0.05)；肺段組術(shù)后CRP水平更低(P<0.05)，見表4。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比兩種術(shù)式在導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.5隨訪術(shù)后兩組隨訪2～30個月，中位隨訪時間14個月，每2個月進行一次電話隨訪，及時了解病情進展情況，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例。

3　討論

1995年美國肺癌研究組根據(jù)Ginsberg et al[2]研究結(jié)論提出肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為肺癌外科手術(shù)治療的標準術(shù)式，亞肺葉切除僅適用于治療晚期和肺功能不全的患者。然而近年來越來越多的專家學(xué)者對此結(jié)論提出了質(zhì)疑，主要焦點在：① 亞肺葉切除組里的肺段切除例數(shù)遠少于楔形切除，楔形切除用于治療肺癌是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增加的重要影響因素；② 鑒于1995年肺癌病理分型的局限性，此研究未對不同病理類型，不同浸潤深度的肺癌預(yù)后進行分析；③ 研究也沒有根據(jù)腫瘤大小不同進行更深入的系統(tǒng)性分析，亞肺葉切除組中有30%患者病灶最大徑>2 cm。因此，該研究不能夠完全說明肺葉切除術(shù)用于治療ⅠA期NSCLC的遠期療效優(yōu)于肺段切除術(shù)。近年來越來越多的回顧性研究得出了這兩種手術(shù)方式治療期NSCLC的遠期療效無差異的結(jié)論[4-6]。解剖性肺段切除同肺葉切除一樣，符合外科手術(shù)治療肺癌的原則，美國2010年NCCN指南明確提出早期周圍型肺癌可以選擇行肺段切除，并且鼓勵有條件的醫(yī)院對合適的患者開展該術(shù)式。

表1　一般資料比較

表2　兩組相關(guān)臨床指標對比

表3　手術(shù)前后患者肺功能水平對比

表4　兩組CRP值變化對比

表5　并發(fā)癥情況比較[n(%)]

本研究結(jié)果表明肺段組患者胸引管引流量、引流時間及住院天數(shù)均顯著優(yōu)于肺葉組(P<0.05)，術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻[5-6]報道類似，表明微創(chuàng)肺段切除術(shù)用于治療早期NSCLC患者有助于減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷，降低胸腔引流量及促進術(shù)后機體康復(fù)。胸引量減少可能與肺段切除術(shù)肺組織切除量更少，術(shù)中對肺葉的牽拉減少，肺挫傷程度減輕，滲血滲液更少有關(guān)。胸液量減少拔管相應(yīng)提前，從而更早出院。

本研究結(jié)果表明肺段組手術(shù)用時更長(P<0.05)，主要原因行肺段切除需要術(shù)者對肺三維支氣管血管解剖學(xué)全面了解，需要對肺段動靜脈、段支氣管進行更深層次游離，肺段結(jié)構(gòu)變異則操作更加精細、復(fù)雜，同時需要麻醉科協(xié)助膨肺以確定所需切除的肺段范圍，這是該術(shù)式的一大難點，也是影響手術(shù)時間的原因之一。

本次研究結(jié)果表明兩組患者淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步說明兩種微創(chuàng)切除術(shù)式治療早期NSCLC清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面接近，同國外學(xué)者報道[5-6]基本一致。肺段切除術(shù)后是否應(yīng)行段間淋巴結(jié)清掃，一直未形成共識，Sakairi et al[7]報道指出肺門或縱隔淋巴結(jié)術(shù)中采樣的冰凍病理陰性而出現(xiàn)段間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率僅0.5%，提示段間淋巴結(jié)清掃不是必須的。本研究沒有特異清掃段間淋巴結(jié)，術(shù)中淋巴結(jié)采樣若有轉(zhuǎn)移，則選擇行肺葉切除術(shù)，無轉(zhuǎn)移者方可行解剖性肺段切除[8]。

術(shù)后3個月患者病情恢復(fù)良好，肺功能受疼痛、感染等影響小，本研究顯示肺段組術(shù)后3個月肺功能水平更優(yōu)(P<0.05)，證實微創(chuàng)肺段切除術(shù)治療早期NSCLC可有效保存肺功能，與Kim et al[9]和張艷嬌 等[10]報道結(jié)果一致。分析主要原因即肺段切除不僅能夠保證病灶得到解剖性切除，而且能夠更多的保留正常肺組織。另一方面，肺葉切除后機體為改善肺功能，同側(cè)剩余肺葉會代償膨脹，并出現(xiàn)移位填充在被切除肺葉的空間，導(dǎo)致支氣管出現(xiàn)扭曲、壓迫、狹窄，氣道阻力增高[11]，肺通氣量減少，而肺段組剩余肺葉基本不會出現(xiàn)明顯移位的現(xiàn)象。

既往文獻[12]主要報道開胸手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)對患者術(shù)后炎癥水平影響，微創(chuàng)肺段切除術(shù)與微創(chuàng)肺葉切除術(shù)對患者術(shù)后炎癥因子的影響的報道較少。本研究對比了兩組患者術(shù)后血清CRP水平變化情況，結(jié)果顯示術(shù)后肺段組CRP水平升高程度顯著低于肺葉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組第3天血清CRP水平較第1天均明顯降低，但仍高于術(shù)前，肺段組炎癥反應(yīng)更輕(P<0.05)。CRP屬于急性時相反應(yīng)蛋白，在機體感染或創(chuàng)傷時血清內(nèi)含量短時間內(nèi)迅速增加，且與炎癥反應(yīng)程度具有正相關(guān)關(guān)系[13]。本研究結(jié)果說明兩組患者在接受手術(shù)后均出現(xiàn)一定程度的急性期炎癥反應(yīng)，然而肺段組的炎癥反應(yīng)程度較肺葉組輕，進一步說明微創(chuàng)肺段手術(shù)操作過程中創(chuàng)傷程度更低。

兩種手術(shù)方式并未導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率出現(xiàn)明顯不同(P>0.05)，目前均尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，提示兩種微創(chuàng)切除術(shù)式用于早期NSCLC治療均未導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥發(fā)生，療效及安全性符合臨床需要。

結(jié)合相關(guān)文獻及平時工作經(jīng)驗，適合行肺段切除的肺癌患者應(yīng)符合以下幾點：① 最大徑≤2 cm的ⅠA 期周圍型肺結(jié)節(jié)，肺磨玻璃樣小結(jié)節(jié)(ground glass opacity，GGO)為主，局限生長于肺外周1/3某一肺段；② 術(shù)中冰凍提示病灶為癌前病變、肺原位腺癌、微小浸潤性腺癌和貼壁生長為主的浸潤性腺癌，N1、N2組淋巴結(jié)采樣無轉(zhuǎn)移，肺段切緣無癌累及；③ 術(shù)前檢查均能耐受手術(shù)。

本研究為回顧性研究，術(shù)后隨訪時間還比較短，對于遠期效果尚無法說明問題，需要進一步隨訪獲得5年總生存期及無病生存期，也期待美國及日本目前正在進行的兩項大樣本的三期臨床多中心前瞻性隨機性研究成果(CALGB 140503[14]、JCOG0802/WJOG4607[15])。

綜上所述，微創(chuàng)解剖性肺段切除治療早期NSCLC近期內(nèi)安全有效，且能夠顯著縮短病情康復(fù)所需時間，并有助于保護肺功能。