1 123對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦的染色體核型分析

張　影，徐祖瀅，蘇葉舟，向卉芬，曹云霞

目前關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion, RSA)的定義各有不同，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會定義的標(biāo)準(zhǔn)是2次或2次以上妊娠失敗[1]，英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG)則定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒丟失[2]，而我國通常將3次及3次以上妊娠失敗稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。多數(shù)專家認(rèn)為，患者連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)予以重視并對其進(jìn)行評估，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與連續(xù)流產(chǎn)3次者相近。導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素復(fù)雜，目前已經(jīng)證實(shí)的因素包括遺傳因素、內(nèi)分泌紊亂、免疫學(xué)因素、生殖器官解剖學(xué)異常和感染因素等，其中父母染色體異常是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因之一。在RSA患者中，約3%～5%的夫妻存在一方或雙方染色體異常，這是引起胚胎染色體異常的重要原因[1]。染色體異常分為數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，其中，以后者較為常見。常見的染色體異常為染色體易位，包括相互易位和羅伯遜易位，其次為染色體嵌合和倒位。上述的染色體變異不一定會引起遺傳物質(zhì)的改變，進(jìn)而影響個體的生存，但在染色體減數(shù)分裂期間可能會產(chǎn)生染色體不平衡的配子，從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)、死胎或新生兒先天性缺陷。該研究通過對1 123對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦的染色體核型進(jìn)行分析，旨在為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦的遺傳咨詢及臨床治療進(jìn)行指導(dǎo)。

1　材料與方法

1.1病例資料無菌環(huán)境下收集2010年1月～2017年4月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心門診的1 123對RSA患者夫婦的外周靜脈血，對其進(jìn)行染色體核型分析。標(biāo)本收集均取得患者同意。

1.2檢測方法無菌環(huán)境下抽取夫妻雙方靜脈血，迅速與適量肝素混勻抗凝，接種于外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)基中，在生長因子-植物凝集素作用下在37 ℃恒溫箱中培養(yǎng)72 h，獲得分裂相細(xì)胞，選擇分散良好長度適中的分裂相進(jìn)行觀察及配對，光學(xué)顯微鏡下觀察分析核型。根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)所描述的染色體特征對染色體進(jìn)行命名。

2　結(jié)果

2.1各類異常染色體核型所占比例本研究對1 123對復(fù)發(fā)性夫婦進(jìn)行染色體核型檢測，其中有78對夫婦存在染色體異常，在染色體異常的患者中，數(shù)目異常有4例(5%)，結(jié)構(gòu)異常有74例(95%)。在結(jié)構(gòu)異常的患者中，相互易位有61例(78%)，羅氏易位有10例(13%)，倒位有3例(4%)。見圖1。

2.2各種異常染色體類型的例數(shù)及性別分布將染色體異常的患者按性別分類，相互易位的女性患者有36例，男性25例，羅氏易位的男性患者8例，女性2例，倒位的女性患者1例，男性2例，數(shù)目異常的女性患者3例，男性1例，見圖2。

圖1　各類異常染色體核型所占比例

圖2　各種異常染色體類型的例數(shù)及性別分布

2.3復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦異常染色體檢測結(jié)果本研究對1 123對復(fù)發(fā)性夫婦進(jìn)行染色體核型檢測，這些患者的女性平均年齡是(28.95±4.40)歲，男性平均年齡是(30.55±4.89)歲。其中有78對夫婦存在染色體異常，這些染色體異常夫婦中，女性平均年齡是(27.73±3.99)歲，男性平均年齡是(30.12±5.25)歲，染色體倒位有3例，發(fā)生在1，12及Y染色體上；羅氏易位有10例，其中9例在13和14號染色體上；相互易位有61例，主要在2號染色體上，其次是4號、14號、7號及18號染色體上；染色體數(shù)目異常有4例，其中3例是額外未知起源的染色體，在7號、13號及22號染色體上，1例為47，XXX。見表1。

2.4各類染色體多態(tài)性的檢出率1 123對夫妻中，共檢出染色體多態(tài)性316例。在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦中的檢出率為28.14%。316例染色體多態(tài)性中，1號染色體qh+178例，檢出率為15.85%；9號染色體qh+5例，檢出率為0.45%；16號染色體qh+7例，檢出率為0.62%；D/G組染色體變異45例，檢出率為4.01%；大Y71例，檢出率為6.32%，inv(9)10例，檢出率為0.89%。見表2。

表2　各類染色體多態(tài)性的檢出率

2.5流產(chǎn)次數(shù)與染色體異常率的關(guān)系將1 123對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者按流產(chǎn)次數(shù)分類，發(fā)生2次、3次及以上的患者的比例分別為78%(876例)、18%(204例)、4%(43例)，各組的染色體異常率分別為5.60%(49/876)、11.27%(23/204)、13.95%(6/43)，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3　流產(chǎn)次數(shù)與染色體異常率的關(guān)系

3　討論

染色體異常包括結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常，是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因。研究[3]表明,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中約3%～5%的夫婦存在染色體異常，而一般人群中染色體異常發(fā)生率為0.13%～0.15%。本研究分析了1 123對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體核型，其中染色體異常的夫婦有78對，染色體異常率為3.45%, 以染色體易位和倒位多見, 研究[4-5]顯示復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦中染色體異常的發(fā)生率為3%～4%，本研究結(jié)果與之一致。而El-Dahtory et al[6]研究報(bào)道的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中染色體異常率為6%～8%，明顯高于本研究的比例。世界各地研究所報(bào)道的染色體異常率差異較大，從3%至18%不等，這可能與人種及樣本量的大小有關(guān)[7]。同時本研究顯示染色體結(jié)構(gòu)異常和數(shù)目異常的比例分別為95%和5%，結(jié)構(gòu)異常明顯高于數(shù)目異常，這與Turki et al[8]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示染色體倒位者3例，發(fā)生在1號、12號及Y染色體上，染色體倒位是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的常見原因之一。倒位一般無基因數(shù)量的增減，因此攜帶者一般表型正常，但由于基因順序發(fā)生變化，可能發(fā)生位置效應(yīng)。染色體倒位者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中，在同源染色體聯(lián)會時，會產(chǎn)生1個倒位環(huán)。而同源染色體發(fā)生重組后產(chǎn)生4種配子，其中1種配子完全正常，1種配子為倒位攜帶者，其他配子為帶有部分重復(fù)及部分缺失的重組染色體,因而導(dǎo)致RSA等不良妊娠結(jié)局。平衡易位包括相互易位和羅氏易位。平衡易位在一般人群中的發(fā)生率為0.195%,我國人群中發(fā)生率為0.47%[9]。本研究中，平衡易位發(fā)生率為3.16%，高于一般人群的發(fā)生率。相互易位在群體中的發(fā)生率為 1/500，在不良孕產(chǎn)史中所占比例最大。本研究檢出相互易位61例，檢出率為 2.27%，在染色體異常中所占比例最大，為78.21%。以2號、 4號、14號、7號及10號染色體的異常最為常見，這與文獻(xiàn)[10]報(bào)道相一致。相互易位攜帶者的生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過程中，可形成18種配子，其中一種正常，一種為平衡易位攜帶者，其余16種均為不同類型的染色體不平衡，這種不平衡易位染色體配子與正常配子結(jié)合后，產(chǎn)生不平衡易位的胚胎進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)等的發(fā)生。羅伯遜易位又稱為羅氏易位， 兩條近端著絲粒染色體在著絲粒處或其附近發(fā)生斷裂，然后形成兩條衍生染色體。一條由兩條染色體的長臂構(gòu)成，幾乎包含全部遺傳物質(zhì)；而另一條由兩條染色體的短臂構(gòu)成小染色體，小染色體由于缺乏著絲粒或因幾乎全由異染色質(zhì)組成，因此常丟失。羅氏易位的攜帶者盡管只有45條染色體，除偶有男性不育外，沒有異常表型。這是因?yàn)橐孜蝗旧w幾乎包括了全部的遺傳物質(zhì)。羅氏易位在一般人群中的發(fā)病率為 0.12%，本研究顯示羅氏易位檢出率為 0.31%，主要發(fā)生在13、14號染色體，這與魏莉 等[11]報(bào)道相一致。羅氏易位攜帶者在減數(shù)分裂過程中可形成6種配子，其中1種正常，1種平衡易位，其余均不正常配子，這種不正常配子與正常配子結(jié)合后，產(chǎn)生染色體異常的胚胎進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)等的發(fā)生。本研究顯示，相互易位的女性患者有36例，男性25例，羅氏易位的男性患者8例，女性2例，女性患者較男性多，這與研究[12-13]結(jié)果一致。文獻(xiàn)[11]報(bào)道女性平衡易位發(fā)生頻率是男性的2倍，核型為性染色體二體型的精子較正常精子活動力差、 畸形率高，較易在受精前即被淘汰，而卵子則無此淘汰機(jī)制及選擇機(jī)會，因此攜帶有異常核型的卵子較易受精，從而導(dǎo)致異常胚胎及流產(chǎn)的發(fā)生。

染色體多態(tài)性是生物物種內(nèi)各個體之間的正常變異，表現(xiàn)為同源染色體( homologous chromosome，HC)結(jié)構(gòu)和帶紋強(qiáng)度的差異，主要包括9號染色體倒位，D、G組染色體變異和Y染色體長度變異以及 1、9、16號染色體著絲粒和次縊痕增大等。本研究檢出染色體多態(tài)性316例，其中Y染色體變異檢出71例, 1、9、16號染色體變異分別檢出178例、5例、7例，D/G組變異檢出46例。染色體多態(tài)性多表現(xiàn)在不含有結(jié)構(gòu)基因，沒有轉(zhuǎn)錄活性的含有高度重復(fù)DNA的部位，不會影響配子的產(chǎn)生引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但又有研究[12]表明，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中，染色體多態(tài)性的發(fā)生率高于正常人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，染色體多態(tài)性與反復(fù)流產(chǎn)是否存在聯(lián)系，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

關(guān)于流產(chǎn)次數(shù)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體異常率的關(guān)系目前存在爭議。國際上對于自然流產(chǎn)幾次才建議做染色體核型檢查尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Kochhar et al[14]對788例自然流產(chǎn)患者中自然流產(chǎn)2次、3次、4次夫婦的染色體異常構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉藍(lán)澤 等[15]也研究分析了1784對自然流產(chǎn)夫婦的染色體核型，將流產(chǎn)2次組、≥3次組之間染色體異常構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而郭伊荃 等[16]發(fā)現(xiàn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，染色體核型異常的檢出率也隨之增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，染色體異常的發(fā)生率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，染色體異常是引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一，因此復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)常規(guī)行染色體核型檢查，檢出染色體異常的患者，應(yīng)接受遺傳咨詢，通過胚胎移植前遺傳學(xué)診斷避免自然流產(chǎn)的發(fā)生。再次妊娠后應(yīng)行羊水穿刺進(jìn)行染色體檢查，選擇染色體正?；蚺c親代相同的平衡易位攜帶者的胎兒，如胎兒染色體發(fā)現(xiàn)新的異?；?yàn)椴黄胶鈹y帶者，應(yīng)及早終止妊娠，以減少染色體異?；純旱某錾瑢?yōu)生優(yōu)育有重要的意義。