胃癌中晚期 路該怎么走
——訪南京市第一醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 陳錦飛

胃癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤的前列。早期胃癌5年生存率超過90%，甚至可以根治?，F(xiàn)實中的問題是，我國的胃癌早期病例太少，僅占10%，90%的新發(fā)胃癌大都已到中晚期，往往失去了根治手術(shù)的機會。尤其是因晚期胃癌預(yù)后較差，許多患者失去信心，甚至放棄積極的治療。那么，對于中晚期胃癌應(yīng)該如何治療？本期編輯部走訪南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師陳錦飛，請他給大家介紹一下相關(guān)信息。

陳錦飛南京市第一醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科、南京腫瘤臨床醫(yī)學(xué)中心和南京腫瘤轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)基地主任、教授、二級主任醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)和東南大學(xué)國家級博士后流動站導(dǎo)師，江蘇省有突出貢獻的中青年專家。留學(xué)德國U1m大學(xué)，并先后在美國加州大學(xué)洛杉磯分校、加拿大多倫多大學(xué)Sunnybrook腫瘤中心和MD Anderson腫瘤中心訪問并接受培訓(xùn)；為江蘇省“十三五”科教強衛(wèi)工程腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)重點學(xué)科學(xué)科帶頭人、“十二五”江蘇省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才；擔(dān)任中國臨床腫瘤學(xué)會理事、中國醫(yī)師協(xié)會臨床精準(zhǔn)醫(yī)療專業(yè)委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤醫(yī)師分會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤精準(zhǔn)治療專業(yè)委員會常委、中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會常委、中國抗癌協(xié)會臨床藥物試驗專業(yè)委員會委員等職務(wù)。

擅長消化道腫瘤、肺癌的診斷與治療及各種實體腫瘤的微創(chuàng)和無創(chuàng)診斷與治療。專家門診：星期四上午。

手術(shù)先不急著做

接受我們的來訪，陳主任介紹：傳統(tǒng)的腫瘤治療理念是先把腫瘤主體切除，再用化療、放療等手段把殘余的腫瘤清理掉。所以，以往不管是早期還是中晚期胃癌，一旦被確診后，就立即安排手術(shù)?？墒?，早一天切除腫瘤，是不是預(yù)后就會好一點呢？實際情況卻常常與人們的愿望相反。多年的大量追蹤報告顯示：中晚期胃癌，即使做了最徹底規(guī)范的胃癌根治術(shù)，仍有60%～70%的會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，包括腹腔播散、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移等，總體的5年生存率低于40%。

陳主任接著介紹：手術(shù)切除雖然是目前唯一可能根治胃癌的手段，但僅限于早期胃癌。如果已經(jīng)是中晚期，此階段腫瘤多會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移，在這種情況下貿(mào)然手術(shù)，手術(shù)的作用就會大打折扣，甚至帶來負面影響，加速病人死亡。比如，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶切除不干凈，結(jié)果在手術(shù)打擊之下，導(dǎo)致腫瘤啟動更強烈的反撲；還有就是手術(shù)后恢復(fù)一段時間才能接受化療，在此期間殘余的腫瘤也可能迅速發(fā)展。

那么，如何進一步提高中晚期胃癌患者的療效呢？陳主任告訴我們：新的腫瘤治療觀念認為，腫瘤手術(shù)治療應(yīng)該在手術(shù)前先把病灶控制好，就是先把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，把轉(zhuǎn)移灶縮小甚至消除，把晚期腫瘤轉(zhuǎn)化到中期甚至早期，然后再開刀，以達到手術(shù)切除甚至根治的目標(biāo)。

比如，中期胃癌可將手術(shù)后化療的部分療程放到手術(shù)前，進行胃癌的術(shù)前化療（稱作胃癌新輔助化療）。其主要目的在于：使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率和徹底性；殺死體內(nèi)的潛在癌細胞，減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；最終提高胃癌病人的長期生存。

對于手術(shù)已無法切除或勉強可予切除的晚期胃癌，通過化療等手段，爭取使腫瘤能達到R0手術(shù)切除（顯微鏡下達到完全切除），即轉(zhuǎn)化性治療?！靶g(shù)前新輔助腹腔與全身聯(lián)合化療”就是基于這個概念的新治療方法。很多腹膜轉(zhuǎn)移病人在給予積極的術(shù)前轉(zhuǎn)化治療后，轉(zhuǎn)移灶能得到有效控制甚至消失，最終獲得手術(shù)機會。

陳主任介紹，胃癌治療需要多學(xué)科協(xié)作，無論是新輔助化療還是轉(zhuǎn)化治療，都需要放療科、化療科和外科醫(yī)生在治療前有很好的溝通，方能制定合理的方案。建議病友發(fā)現(xiàn)胃癌后，不要急著去找外科醫(yī)生開刀，首次治療應(yīng)盡量選擇腫瘤?？漆t(yī)院或者經(jīng)驗豐富的綜合醫(yī)院腫瘤專科，一定要做全面檢查，判斷是否有全身轉(zhuǎn)移，明確病理類型甚至分子分型、分期以及器官功能評估等。

在對病情做一個評判之后，再決定是先手術(shù)還是先做其它治療，這才是科學(xué)合理的方法。

建議患者都查HER2基因

陳主任介紹：現(xiàn)在腫瘤治療已經(jīng)進入基因階段，人表皮生長因子受體2（HER2）基因是胃癌癌細胞中存在過度表達的一種基因，它所產(chǎn)生的蛋白會影響腫瘤的生長和遷移。我國胃癌患者HER2陽性率約為12%～16%，HER2陽性的胃癌患者癌細胞增長較快，惡性程度更高，更容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后也較差。

令人欣慰的是，現(xiàn)在HER2陽性的晚期胃癌患者采用化療聯(lián)合曲妥珠單抗可降低35%的死亡風(fēng)險，可提高4.2個月的生存期，總生存期可延長到16個月。因此，一旦確診胃癌，HER2的檢測就顯得格外重要，尤其是對那些已經(jīng)處于進展期而無法接受手術(shù)切除的胃癌患者，HER2表達是否陽性可作為患者能否使用該藥物的一個重要依據(jù)。但遺憾的是，由于我國胃癌患者對HER2檢測的認知度普遍較低，HER2檢測率尚不足20%，導(dǎo)致不少HER2陽性胃癌患者錯失治療良機。

中國抗癌協(xié)會發(fā)布的《人表皮生長因子受體2陽性晚期胃癌分子靶向治療的中國專家共識（第二版）》，強調(diào)HER2檢測對于晚期胃癌患者的重要性，首次明確提出：每一例病理確診胃癌的患者均需接受HER2檢測。對于已經(jīng)就診卻未接受過HER2檢測的胃癌患者，即使錯過了早期的檢測機會，也應(yīng)該盡快進行相關(guān)檢測，這可能會為胃癌晚期的治療帶來全新的轉(zhuǎn)機。

目前，HER2檢測在全國三甲醫(yī)院、腫瘤?？漆t(yī)院以及省級醫(yī)院都可以進行。由于胃癌組織標(biāo)本的異質(zhì)性較大和取材等原因，單次檢測有可能會導(dǎo)致HER2陽性腫瘤細胞未被檢出，檢測結(jié)果顯示為陰性。研究證明，對于初診HER2狀態(tài)陰性的胃癌患者，如果有機會再次獲得標(biāo)本后檢測，可以提高5.7%～8.7%的HER2陽性檢出率。因此，對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，如能獲得標(biāo)本，建議重新進行HER2檢測。

晚期積極治療，改善生活質(zhì)量，延長生存期

陳主任接著說：晚期胃癌，大多數(shù)已經(jīng)不能手術(shù)了，有些病人和家屬因此會錯誤認為，已經(jīng)沒有治療的意義，甚至放棄治療。其實完全不是這樣的，針對晚期胃癌患者，現(xiàn)在雖然不能達到治愈的效果，但是通過治療可以讓病人延長生命、提高生活質(zhì)量。臨床上，不乏有晚期胃癌患者經(jīng)積極的姑息治療后帶瘤生存3年、5年甚至長期生存。

在晚期胃癌中，全身化療依舊是緩解患者癥狀的最主要治療手段。由于傳統(tǒng)觀念的影響，相當(dāng)一部分病人認為化療后會引起劇烈的嘔吐、不能吃飯等副反應(yīng)。實際上，隨著新的化療藥物以及止吐藥物的出現(xiàn)，嘔吐等胃腸道反應(yīng)已經(jīng)大部分得到控制。所以，患者應(yīng)該調(diào)整好心態(tài)，積極配合治療。

近年來，靶向治療快速發(fā)展，其特點是藥物針對患者基因的某個特異性靶點發(fā)揮作用，由于選擇了特殊的人群及特定的作用對象，靶向治療較傳統(tǒng)化療既提高了療效，又降低了毒副作用。目前，胃癌的潛在靶點主要包括EGFR家族相關(guān)蛋白及抗血管生成相關(guān)通路蛋白兩大類，前者包括HER-2、EGFR、MET、FGFR等，后者包括VEGF、VEGFR等。HER2陽性的晚期胃癌預(yù)后原本很差，隨著靶向治療的發(fā)展，這類腫瘤又恰恰是對藥物治療敏感的胃癌亞型，故而成為治療效果較好的胃癌。

即使晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)化治療失敗后，目前也有治療方法。艾坦（即甲磺酸阿帕替尼片）是全球第一個被證實治療晚期胃癌安全有效的小分子抗血管生成靶向藥物。通過抑制腫瘤組織新血管的生成，艾坦能夠顯著延長晚期胃癌患者生存期，是晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)化療失敗后明顯延長生存期最好的單藥。同時，阿帕替尼是胃癌靶向藥物中唯一一個口服制劑，可極大提高患者治療的依從性。隨著阿帕替尼進入2017年國家醫(yī)保目錄，藥物價格也隨之大幅下降，這無疑是晚期胃癌患者的福音。