二氧化碳激光治療聲帶白斑的療效觀察

陳艷麗 李海燕 劉接威 宋鵬 陳麗文 寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （福建 寧德 352100）

聲帶白斑是聲帶黏膜表面隆起的白色斑塊狀病變，多因吸煙、嗜酒、喉部慢性炎癥、胃酸反流等刺激因素長(zhǎng)期作用于聲帶黏膜引起的黏膜上皮增生異常、角化過度所致。因其多伴有不同程度的不典型增生而存在惡變傾向，通常被認(rèn)為是癌前病變。聲帶白斑影響患者的發(fā)音功能和生活質(zhì)量，采用適當(dāng)?shù)闹委煼绞阶柚蛊浒l(fā)生發(fā)展是十分必要的。筆者科室應(yīng)用二氧化碳激光治療聲帶白斑療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月～2014年12月寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科手術(shù)治療聲帶白斑患者的臨床資料，排除喉癌術(shù)后或放療后患聲帶白斑，失訪患者以及病變侵及前聯(lián)合的患者，共91例，所有患者經(jīng)禁聲、抗咽喉返流等保守治療1月病變無明顯改變，其中男性81例，女性10例，年齡30～76歲，平均43.4歲，病程1個(gè)月～2年。絕大多數(shù)患者以聲音嘶啞、咽部異物不適感、頻繁清嗓等癥狀就診。91例患者中，病變位于雙側(cè)聲帶者18例，右側(cè)聲帶者41例，左側(cè)聲帶者32例。隨訪時(shí)間至少3年。所有患者均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為聲帶白斑。

1.2 方法

手術(shù)采用全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡二氧化碳激光切除病變。選用美國(guó)Lumenis CO2激光機(jī)、德國(guó)ZEISS手術(shù)顯微鏡。具體手術(shù)步驟如下：氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉后取平臥位，經(jīng)口導(dǎo)入支撐喉鏡后充分暴露聲門及前聯(lián)合，聲門下放置帶長(zhǎng)線的生理鹽水紗布，以保護(hù)氣管插管管壁、對(duì)側(cè)聲帶及周圍正常組織，防止激光損傷。在激光指示斑引導(dǎo)下距白斑外緣約2mm對(duì)聲帶黏膜進(jìn)行剝脫。病變范圍局限、黏膜波輕中度減低者，行局部黏膜剝脫；病變范圍彌散、黏膜波重度減低者，行一側(cè)聲帶全長(zhǎng)黏膜剝脫。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后切除標(biāo)本均行常規(guī)組織病理學(xué)檢查，采用2005年WHO版的頭頸腫瘤鱗狀上皮內(nèi)病變分類方法進(jìn)行分類，可分為單純?cè)錾榻腔虿蝗腔?，輕度不典型增生，中度不典型增生，重度不典型增生及原位癌5種型別[1]。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后至少禁聲2周，并囑患者戒煙、戒酒、休聲、控制飲食及規(guī)律作息時(shí)間。術(shù)后前3日常規(guī)給予布地奈德霧化吸入治療。所有患者術(shù)后均接受長(zhǎng)期隨訪，隨訪周期為：術(shù)后2周進(jìn)行第一次隨訪，之后術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次，1年后每6個(gè)月1次，3年后每年1次。癌變患者進(jìn)行放療或手術(shù)后重新開始隨訪計(jì)劃，復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者隨訪計(jì)劃同首次手術(shù)后的隨訪計(jì)劃。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

91例患者中，聲帶黏膜上皮角化不伴非典型增生者22例，伴有輕度不典型增生者31例，這53例患者全部治愈，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)。角化伴中度不典型增生者25例，治愈20例，5例術(shù)后復(fù)發(fā)。角化伴重度不典型增生者13例，治愈6例，復(fù)發(fā)3例，癌變4例，復(fù)發(fā)患者復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后6、11和13個(gè)月，并相繼進(jìn)行2次或多次手術(shù)，癌變患者癌變時(shí)間為術(shù)后13月、17月、24月、35月。中度異型增生的復(fù)發(fā)率及癌變率分別為20%、0，而重度異型增生復(fù)發(fā)率、癌變率分別為23.1%、30.8%?？梢娊M織病理學(xué)分級(jí)越高，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.05），癌變風(fēng)險(xiǎn)也越高（P＜0.05），見表1和表2。

91例患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后腭咽黏膜撕裂傷者20例，均西吡氯銨漱口治療后痊愈。牙齒松動(dòng)者3例。術(shù)后2周復(fù)查電子喉鏡，聲帶明顯充血水腫者8例，均為未遵醫(yī)囑禁聲者。術(shù)后2周聲嘶癥狀明顯改善83例，8例聲嘶明顯，均為聲帶明顯充血水腫者。術(shù)后前聯(lián)合粘連3例，均為雙側(cè)聲帶病變者。聲帶出現(xiàn)瘢痕者2例。術(shù)后3個(gè)月86例發(fā)音基本恢復(fù)正常，該86例電子喉鏡檢查聲帶形態(tài)基本恢復(fù)正常，黏膜波正常，5例患者聲嘶改善不明顯，電子喉鏡檢查黏膜波輕度減低，其中2例為聲帶瘢痕者，3例為前聯(lián)合粘連者。

3.討論

聲帶白斑是喉黏膜上皮異常增生性病變，多見于成年男性，常被認(rèn)為是癌前病變，與喉癌發(fā)病有關(guān)，容易復(fù)發(fā)[1]。其發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥、咽喉反流、人乳頭瘤狀病毒感染、維生素缺乏及化工毒物接觸等因素有關(guān)。本組男性患者占89.01%，其中86.42%有吸煙史，67.9%有長(zhǎng)期飲酒史。詢問病史約有一半患者有用聲過度史。另外胃食管咽喉返流也可能在聲帶白斑形成的病理生理過程中起一定的作用，本組病例中有反酸病史者34例，占37.36%。倪鑫等[2]對(duì)國(guó)內(nèi)聲帶白斑患者進(jìn)行術(shù)后24h咽喉及食管pH檢測(cè)，證明聲帶白斑患者伴有病理性的食管內(nèi)或咽喉反流的發(fā)生率明顯高于正常人群。

聲帶白斑一般視為癌前病變，早期診斷和早期治療對(duì)該病的預(yù)后具有重要意義。早期干預(yù)可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ)，減少癌變發(fā)生所導(dǎo)致的損傷。目前顯微支撐喉鏡下CO2激光手術(shù)在聲帶白斑治療方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，是治療聲帶白斑的有效手段。早期因激光對(duì)病變周圍組織的熱輻射損傷，其應(yīng)用引起了爭(zhēng)議和討論。隨著科技的不斷進(jìn)步，目前更精確的聚焦光斑，低功率的操作和脈沖式的發(fā)射，使CO2激光真正實(shí)現(xiàn)了切割的精確性，具有損傷小、視野清楚、不易出血、切除病變徹底等特點(diǎn)，且對(duì)復(fù)發(fā)的患者可重復(fù)手術(shù)。與傳統(tǒng)的聲帶黏膜剝脫術(shù)相比，CO2激光手術(shù)明顯的減少冷器械撕脫、牽拉所導(dǎo)致的并發(fā)癥。另外，據(jù)報(bào)道與傳統(tǒng)聲帶黏膜剝脫術(shù)相比，CO2激光手術(shù)治療可使患者術(shù)后聲嘶改善的更快[3]。此外，CO2激光可以封閉聲帶表面擴(kuò)張的細(xì)小血管以及淋巴管[4]，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)封閉神經(jīng)末梢減輕患者的術(shù)后疼痛[4,5]。CO2激光喉顯微手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥比較少見，主要有激光燒傷，氣管內(nèi)麻醉插管燃燒，喉水腫，術(shù)后喉狹窄等。其中氣管內(nèi)麻醉插管燃燒為術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成患者迅速死亡。術(shù)中一定要做好防護(hù)，操作時(shí)暫停給氧，避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例聲帶出現(xiàn)瘢痕患者2例，可能因過多切除聲帶黏膜組織或損傷聲韌帶粘連造成的聲帶黏膜僵硬所致，或是激光治療的熱輻射所致。本組病例出現(xiàn)前聯(lián)合粘連者共3例，3例患者均為雙側(cè)聲帶病變者，且病變靠近前聯(lián)合，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡量避免損傷前聯(lián)合處的黏膜，必要時(shí)分次手術(shù)。

表1.91例聲帶白斑組織病理分級(jí)與復(fù)發(fā)的關(guān)系(N=91,n)

表2.91例聲帶白斑組織病理分級(jí)與癌變的關(guān)系(N=91,n)

聲帶白斑的主要病理改變是黏膜的上皮過度增生和角化，并出現(xiàn)一定的異型性，肉眼上表現(xiàn)為聲帶表面突起的白色斑塊。本文91例患者術(shù)后病理檢查顯示：鱗狀上皮增生22例（24.2%），黏膜輕度異型增生31例（34.1%），中度異型增生25例（27.5%），重度異型增生13例（14.2%）。其中鱗狀上皮正常增生占24.2%，異型增生占76.8%，可見大部分聲帶白斑為病理意義上的癌前病變。本組聲帶白斑資料中癌變率為4.4%，國(guó)外報(bào)道其惡變率在19%左右[1]。惡變率較低可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

聲帶白斑患者可向兩個(gè)方向發(fā)展，多數(shù)患者通過禁聲、戒除煙酒刺激、抗咽喉返流治療后可緩解，少數(shù)患者可惡化，演變?yōu)榘?。因此，?duì)范圍小的病例，不宜過早手術(shù)。本組病例均為經(jīng)保守治療1月后，病變無明顯改善者。聲帶白斑患者的預(yù)后與其組織病理特征密切相關(guān)。許咪咪等[6]認(rèn)為病理類型是影響聲帶白斑預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不典型增生程度越重，預(yù)后越差。國(guó)外報(bào)道也有相似的結(jié)果，Weller等[7]通過Meta分析總結(jié)940例聲帶白斑患者的資料，得出如下結(jié)論：聲帶白斑的癌變率與治療方式無顯著關(guān)系，隨著組織病理分級(jí)的增加，其復(fù)發(fā)、癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)聲帶白斑的預(yù)后，各家報(bào)道不一。本組資料中91例患者隨訪36個(gè)月，其中鱗狀上皮增生患者中角化伴中度不典型增生（25例）治愈20例，5例（20%）復(fù)發(fā)。重度異型增生患者中3例（23.1%）復(fù)發(fā)，4例（30.1%）癌變。聲帶白斑患者總的復(fù)發(fā)率為8.8%，癌變率為4.4%?？梢娐晭О装叩念A(yù)后與病理類型有明顯關(guān)系，伴有異型增生的患者復(fù)發(fā)率及癌變率均較高，此類患者術(shù)后應(yīng)密切隨訪，二次手術(shù)時(shí)病變切除范圍和深度應(yīng)相應(yīng)擴(kuò)大，治療方法應(yīng)更積極。

[1]Thompsonl.World Health Organization classification of tumours; pathology and genetics of head and neck tumors[J].Ear Nose Throat J,2006,85(2):74.

[2]倪鑫,王曉曄,張玉煥,等.聲帶白斑與胃食管咽喉反流的相關(guān)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(19):1323-1326.

[3]龔成,袁玉林.CO2激光喉顯微手術(shù)治療聲帶白斑療效觀[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版,2015,32(1):33-35.

[4]溫蓓,古慶家.喉顯微鏡下CO2激光手術(shù)治療聲帶息肉療效觀察[J],四川醫(yī)學(xué),2012,33(7):1175-1176.

[5]Blanch JL, Vilaseca I, Bernal-Sprekel sen M, et al.Prognostic significance of surgical margins in transoral CO2laser microsurgery for T1-T4 pharyngolaryngeal cancers[J],Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264 (51):1045-1051.

[6]許咪咪,張思毅,黃宏明.聲帶白斑82例臨床病理特征及預(yù)后分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(18):1394-1396.

[7]Weller MD, Nankivell PC, Mcconkey C, et al.Therisk and inter valtomaligancy of patients with laryngeal dyspiasia; asystenatic review of case series and meta analysis[J].Clinotolaryngol,2010,35(5):364-372.