產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒體質(zhì)量并監(jiān)管產(chǎn)程的相關(guān)研究

周安敏，鄔洪明

隨著我國全面放開二胎政策和人們生活水平的提高，安全、順利生產(chǎn)得到了社會的廣泛關(guān)注。目前，我國剖宮產(chǎn)率較高，而提高陰道分泌的安全性則需要對新生兒體質(zhì)量作出準確預(yù)測。隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩，提高了巨大兒的發(fā)生率，因此陰道分娩并發(fā)癥也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1-3]。目前，臨床普遍使用超聲檢測胎兒雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、股骨長度（FL）和腹圍（FAC）等指標來預(yù)測新生兒體質(zhì)量，但往往和新生兒實際體質(zhì)量有較大差異[4-5]。如何提高新生兒體質(zhì)量預(yù)測準確性成為了亟待解決的難題。近期，重慶南川區(qū)人民醫(yī)院實施了產(chǎn)科和超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒體質(zhì)量，并以此對產(chǎn)婦產(chǎn)程進行監(jiān)管，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年8月～2017年8月間收治的住院分娩并接受產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測并監(jiān)管產(chǎn)程的生產(chǎn)巨大兒的孕婦188例為觀察組。選擇2014年10月～2016年7月未實行產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測并監(jiān)管產(chǎn)程的生產(chǎn)巨大兒的孕婦188例為對照組。觀察組孕婦年齡25～33歲，平均年齡（29.6±4.2）歲，患者孕次（2.8±0.9）次，孕周（39.5.2±0.9）周，產(chǎn)婦順產(chǎn)66例，剖宮產(chǎn)122例。對照組孕婦年齡25～33歲，平均年齡（29.2±4.0）歲，患者孕次（2.6±0.8）次，孕周（39.9±1.1）周，產(chǎn)婦順產(chǎn)64例，剖宮產(chǎn)124例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標準 所有患者均符合以下條件：①所有產(chǎn)婦均為足月單胎妊娠；②所有產(chǎn)婦B超測量指標均為臨產(chǎn)前1周內(nèi)B超檢查結(jié)果；③產(chǎn)前B超檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；④排除合并有各種妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦。

1.3 研究方法 對照組患者僅采用超聲預(yù)測巨大兒，而觀察組則建立了產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒。超聲檢測方法：采用Acuson Sequoia512型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為4～6 MHz，依據(jù)《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第2版的相關(guān)規(guī)定[4]，根據(jù)胎兒多徑線如雙頂徑（BPD）、腹圍（FAC）及股骨長度（FL）進行多參數(shù)回歸方法預(yù)測。產(chǎn)科胎兒體質(zhì)量預(yù)測方法為（宮高-n）±250 g。

巨大兒產(chǎn)程監(jiān)管包括一、二、三及預(yù)警。一級預(yù)警（胎兒體質(zhì)量預(yù)測3 000～3 500 g），一線醫(yī)生首先評估陰道分娩風(fēng)險，呼叫住院總再次據(jù)B超及宮高腹圍預(yù)測胎兒體質(zhì)量，助產(chǎn)士1、助產(chǎn)士2觀察產(chǎn)程進展，助產(chǎn)士3進行記錄（B超胎兒各徑線值，B超預(yù)測胎兒體質(zhì)量，醫(yī)生預(yù)測胎兒體質(zhì)量，新生兒體質(zhì)量，三者體質(zhì)量誤差，母嬰并發(fā)癥等）。二級預(yù)警（胎兒體質(zhì)量預(yù)測3 500～4 000 g）：一線醫(yī)生、住院總、二線醫(yī)生三方結(jié)合B超及宮高腹圍預(yù)測胎兒體質(zhì)量，必要時B超室協(xié)助再次復(fù)查胎兒各徑線，綜合評估分娩方式，助產(chǎn)士住院總監(jiān)管產(chǎn)程進展，聯(lián)合麻醉科、新生兒科協(xié)助搶救新生兒并記錄各項記錄。三級預(yù)警（胎兒體質(zhì)量預(yù)測≥4 000 g）：一線醫(yī)生、住院總、二線醫(yī)生、主任、B超多次預(yù)測胎兒體質(zhì)量，綜合評估分娩方式，選擇性剖宮產(chǎn)，住院總，二線醫(yī)生監(jiān)管產(chǎn)程進展，麻醉科、新生兒科協(xié)助搶救新生兒并記錄各項記錄。胎兒體質(zhì)量預(yù)測符合率為超聲產(chǎn)科預(yù)測胎兒體質(zhì)量相差不超過250 g。若超聲和產(chǎn)科預(yù)測胎兒體質(zhì)量相差超過250 g則應(yīng)由產(chǎn)科和超聲共同重新評估。

1.4 觀察指標 分析比較兩組患者對提高巨大胎兒體質(zhì)量的實際符合率，并分析產(chǎn)程監(jiān)管選擇合適的分娩時機，做好充分的分娩準備和適當?shù)漠a(chǎn)程處理對妊娠結(jié)局的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料均以“x±s”表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，如有理論T值＜5則使用校正χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)測巨大兒體質(zhì)量實際符合率比較 觀察組采用產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒體質(zhì)量與實際體質(zhì)量符合率高達91.0%，顯著高于對照組僅用超聲預(yù)測巨大兒體質(zhì)量符合率（59.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)測巨大兒體質(zhì)量實際符合率比較Table 1 Comparison of two groups of patients in predicting actual mass ratio of macrosomia

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 兩組患者巨大兒均成功生產(chǎn)。觀察組肩難產(chǎn)、新生兒窒息及產(chǎn)傷等各類并發(fā)癥共計23例，發(fā)生率為12.23%，顯著低于對照組的42.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后產(chǎn)后出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparison of pregnancy outcome in two groups of patients

3 討論

隨著生活質(zhì)量的提高，孕婦妊娠期過度攝取會導(dǎo)致巨大兒的產(chǎn)生。新生兒出生體質(zhì)量與多種因素有關(guān)，孕婦子宮、胎盤及臍帶狀況、心理因素、生育史、孕期保健、營養(yǎng)狀況和孕期體力活動水平等都可以影響出生體質(zhì)量。近年來巨大兒的發(fā)生率明顯上升，國內(nèi)發(fā)生率為7%，沿海地區(qū)可高達10%左右，該院巨大兒發(fā)生率約5.8%，有研究發(fā)現(xiàn)[6]，孕前體質(zhì)量過高、孕期體質(zhì)量增加過快均能夠?qū)е戮薮髢喊l(fā)生率增高。隨著巨大兒發(fā)病率的增加，巨大兒與分娩方式的選擇，以及對分娩并發(fā)癥、新生兒傷殘及死亡的關(guān)系得到了臨床醫(yī)生和患者的高度重視。及時、有效的預(yù)測巨大兒體質(zhì)量，是保證分娩順利進行的前提，具有較高的臨床價值。

目前，超聲技術(shù)檢查是預(yù)測胎兒體質(zhì)量的重要手段，通常是檢測BPD、HC、FAC和FL等指標來對胎兒體質(zhì)量進行判斷。BPD代表胎頭雙頂徑，是指胎兒頭兩邊直徑測量的數(shù)據(jù)，也是推算胎兒大小的指標之一。BPD和HC在妊娠晚期測定時由于胎兒頭部入盆，體位變化，標準頭圍平面或得不易，容易導(dǎo)致超聲測量的較大差異，F(xiàn)AC反映的指標是胎兒腹部皮下脂肪的厚度和胎兒軀干大小，而皮下脂肪的堆積和肝糖原儲存是胎兒體質(zhì)量在妊娠晚期增加的重要途徑[7-8]。超聲檢查以BPD、FAC及FL進行多參數(shù)回歸方法預(yù)測，往往與實際結(jié)果有較大誤差，給安全生產(chǎn)帶來隱患。本研究通過在超聲預(yù)測胎兒體質(zhì)量的基礎(chǔ)上，又結(jié)合臨床，由產(chǎn)科高年資醫(yī)生對胎兒進行評估，產(chǎn)科與超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒體質(zhì)量與實際體質(zhì)量符合率高達91.1%，顯著高于單獨超聲預(yù)測。

巨大兒體質(zhì)量增加時剖宮產(chǎn)率明顯增加的主要原因之一。體質(zhì)量越大的胎兒頭盆不稱、易發(fā)生宮內(nèi)窘迫和難產(chǎn)[9]。有研究表明[10]，巨大兒是選擇性剖宮產(chǎn)第二位指征，初產(chǎn)婦胎兒估測體質(zhì)量≥4 500 g時，行擇期剖宮產(chǎn)；估計胎兒體質(zhì)量4 000～4 500 g之間，孕婦年齡較輕、骨盆寬大、頭盆相稱可考慮陰道試產(chǎn)；但胎兒高于4 000 g而孕婦合并妊娠糖尿病，則應(yīng)使用剖宮產(chǎn)。巨大兒陰道順產(chǎn)過程中，即便胎位、產(chǎn)力正常，也容易發(fā)生難產(chǎn)，這就要求我們加強對產(chǎn)程的監(jiān)控。本研究在產(chǎn)科和超聲協(xié)作預(yù)測胎兒體質(zhì)量的基礎(chǔ)上加強對產(chǎn)程的三級管理，能夠選擇合適的分娩時機，做好充分的分娩準備和適當?shù)漠a(chǎn)程處理，從而降低難產(chǎn)及新生兒產(chǎn)傷和減少嚴重負性事件的發(fā)生。本研究觀察組患者并發(fā)癥和出血量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，產(chǎn)科和超聲協(xié)作預(yù)測巨大兒實際符合率高，加強產(chǎn)程的三級管理能夠保證安全生產(chǎn)，值得臨床推廣。

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