谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU急性胰腺炎患者的預(yù)后影響

胡君

急性胰腺炎屬于臨床危急癥，具有高并發(fā)癥發(fā)生率的特點(diǎn)，一般預(yù)后較差，可伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)與多臟器功能障礙綜合征[1]，具有一定的死亡率，因此在臨床上需要重點(diǎn)注意。營養(yǎng)支持可糾正機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，修正負(fù)氮平衡[2]，從而使患者更快進(jìn)入恢復(fù)期，故在臨床上已廣泛應(yīng)用。有研究指出[3]，谷氨酰胺在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)中發(fā)揮重要作用，可明顯提高治療效果，本研究為探討谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)在急性胰腺炎治療中的療效，對本院ICU收治的68例急性胰腺炎患者進(jìn)行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2016年6月在本院ICU治療的68例急性胰腺炎患者納入研究，均經(jīng)腹部CT確診，血清淀粉酶＞125 U/L，血清脂肪酶＞300 U/L，APACHEⅡ評分＞8分，同時排除：①白血病、淋巴瘤HIV陽性或接受器官移植后患者；②長期激素或化療史患者；③繼發(fā)性胰腺炎患者；④嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤肝腎功能不全患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：觀察組34例，男14例，女20例；平均年齡33～75歲，平均（51.6±11.2）歲；膽源性13例，酒精性7例，暴飲暴食6例，高血脂4例，其他病因4例。常規(guī)組34例，男13例，女21例，年齡35～76歲，平均（51.8±10.9）歲，膽源性12例，酒精性8例，暴飲暴食6例，高血脂5例，其他病因3例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予吸氧、抑酸、抗炎、胃腸減壓、維持體液穩(wěn)態(tài)等對癥支持治療，并且于入院后24～48 h經(jīng)X線視野下于Treits韌帶下30 cm處留置腸鼻管，腸內(nèi)營養(yǎng)先給予米湯水，再加入蛋白型配方，腸內(nèi)營養(yǎng)劑使用“能全力”腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1 cal×500 ml），用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度，采取間歇式輸注法，根據(jù)患者實(shí)際情況以24 h內(nèi)達(dá)到最適速率，先給予低濃度、低速率泵入，予以250 ml/d等滲葡萄糖鹽水，并予以低濃度500 ml/d能全力，開始可以20 ml/h的速率作為試驗(yàn)灌注，并逐漸增大速率，逐漸增量，直至達(dá)到30 kcal/kg。此外，觀察組患者再口服復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團(tuán)成都藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H51023598，0.2 g×12 s），每次2～3粒，每天3次，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者在治療前和治療14 d后均檢查白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN），比較觀察組、常規(guī)組的肝腎功能變化情況。同時，檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）、輔助性T細(xì)胞（CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+），評估觀察組、常規(guī)組的免疫功能以及炎癥因子水平。APACHEⅡ評分與CT評分判定臨床治療效果，其中APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括3個方面：①年齡評分；②急性生理學(xué)評分；③慢性健康狀況評分，總分0～71分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差；CT評分標(biāo)準(zhǔn)主要包括胰腺壞死范圍計分與胰外侵犯計分，分?jǐn)?shù)越高代表胰臟損傷越嚴(yán)重[4]。此外，統(tǒng)計相關(guān)臨床事件（感染、并發(fā)癥、死亡）的發(fā)生率，計算住院周期與醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IBM公司SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床檢查指標(biāo)水平比較 觀察組、常規(guī)組治療前的相關(guān)臨床檢查指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后的Alb、PA、TRF指標(biāo)水平均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組治療后的ALT、AST、hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6與IL-8指標(biāo)水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的相關(guān)臨床檢查指標(biāo)水平比較（x±s）Table 1 Comparison of the level of clinical examination between the two groups(x±s)

2.2 兩組APACHEⅡ評分與CT評分比較 觀察組、常規(guī)組治療后的APACHEⅡ評分與CT評分與治療前相比均明顯降低，觀察組治療后的APACHEⅡ評分與CT評分均明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的APACHEⅡ評分與CT評分比較（x±s）Table 2 Comparison of theAPACHE II score and the CT score between the two groups(x±s)

2.3 兩組相關(guān)臨床事件及住院周期與醫(yī)療費(fèi)用比較 觀察組腹瀉2例、麻痹性腸梗阻1例、腸瘺1例、消化道出血1例、器官功能衰竭1例，常規(guī)組腹瀉3例、麻痹性腸梗阻2例、腸瘺2例、消化道出血3例、器官功能衰竭2例、休克2例，觀察組的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組1例因多器官功能衰竭死亡，常規(guī)組2例因呼吸窘迫綜合征死亡、2例因多器官功能衰竭死亡、1例因感染性休克死亡、1例因腹腔內(nèi)出血死亡，觀察組的死亡率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）；觀察組的ICU入住天數(shù)、住院周期和醫(yī)療費(fèi)用均明顯少于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的相關(guān)臨床事件、ICU入住天數(shù)、住院周期與醫(yī)療費(fèi)用比較Table 3 Comparison of the related clinical events,ICU days,hospital stay and medical expenses between the two groups

3 討論

急性胰腺炎是一種由多病因引起的超高代謝反應(yīng)急腹癥，主要以蛋白質(zhì)分解、糖異生及脂肪動員增強(qiáng)為特征[5]，伴有全身炎癥與多臟器功能障礙。急性胰腺炎患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，腸黏膜屏障功能受損、腸內(nèi)細(xì)菌易位[6]，營養(yǎng)儲備迅速耗竭，導(dǎo)致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，免疫力下降[7]，最終提升感染幾率，加大死亡風(fēng)險，在臨床上應(yīng)重點(diǎn)注意。急性胰腺炎患者的營養(yǎng)需求增加，合理的營養(yǎng)支持能糾正營養(yǎng)失衡與氮平衡[8]，對疾病的治療起到積極輔助作用，緩解胰臟損傷，使患者盡早進(jìn)入恢復(fù)期，因此營養(yǎng)支持成為治療急性胰腺炎的必要操作。

營養(yǎng)支持分為腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，但有學(xué)者提出[9]，腸外營養(yǎng)的長期應(yīng)用可使腸黏膜萎縮，破壞腸黏膜屏障，使細(xì)菌易位發(fā)生，加重胰臟周圍炎癥與感染，并且存在穿置管并發(fā)癥，并造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此臨床上更推薦腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)更遵循機(jī)體生理途徑[10]，直接向腸黏膜輸送營養(yǎng)物質(zhì)，不僅易于營養(yǎng)素吸收入肝而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成[11]，還可防止黏膜酸中毒與通透性改變，相比腸外營養(yǎng)更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，因此得到逐步應(yīng)用。腸內(nèi)營養(yǎng)添加谷氨酰胺，在提供營養(yǎng)素的同時可調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫防御功能。谷氨酰胺屬于機(jī)體游離氨基酸，是腸道黏膜上皮細(xì)胞與免疫細(xì)胞能源物質(zhì)，尤其在受到應(yīng)激后，機(jī)體谷氨酰胺需求量大于自身合成量，是機(jī)體免疫細(xì)胞的主要能量來源，是條件性必需氨基酸。谷氨酰胺的缺失易造成以谷氨酰胺為主要燃料的腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞發(fā)生障礙，繼而導(dǎo)致細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，引起多器官功能衰竭和膿毒血癥發(fā)生，加重病情。有學(xué)者提出，谷氨酰胺應(yīng)盡早應(yīng)用于營養(yǎng)支持中，這不僅有利于滿足機(jī)體的營養(yǎng)需求，還可通過其自身免疫營養(yǎng)作用來刺激機(jī)體免疫細(xì)胞，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，避免過度炎癥反應(yīng)，協(xié)調(diào)保護(hù)腸道屏障功能，提高機(jī)體免疫功能，減少感染和并發(fā)癥發(fā)生。目前，本院臨床針對ICU急性胰腺炎的谷氨酰胺應(yīng)用研究卻仍處于摸索階段。

急性胰腺炎患者機(jī)體處于高分解、高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)紊亂引起過度炎癥反應(yīng)，肝臟等胰外器官受損，由肝細(xì)胞合成的Alb、PA、TRF等蛋白質(zhì)含量會隨之下降，ALT、AST等指標(biāo)水平則會升高。本研究中觀察組、常規(guī)組均給予腸內(nèi)營養(yǎng)，且觀察組加用谷氨酰胺，結(jié)果顯示觀察組治療后的Alb、PA、TRF指標(biāo)水平明顯高于常規(guī)組，而ALT、AST指標(biāo)水平均明顯低于常規(guī)組，提示加用谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)可改善急性胰腺炎患者的肝細(xì)胞功能。谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)為機(jī)體提供急需的能量和氮源，調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能，促進(jìn)臟器功能損傷恢復(fù)，使肝功能及其他系統(tǒng)功能維持有效運(yùn)行。此外，觀察組的hs-CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6與IL-8等免疫功能及炎癥因子水平比常規(guī)組的降低更明顯，提示加用谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)能夠?yàn)槟c黏膜細(xì)胞提供重要的能量來源，糾正因機(jī)體谷氨酰胺耗竭導(dǎo)致的腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能受損，從而減輕腸黏膜水腫、缺血及壞死等引起的有害或過度炎癥反應(yīng)，保護(hù)和修復(fù)腸屏障功能，防止腸道菌群失調(diào)，減少腸源性感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示：觀察組的APACHEⅡ評分與CT評分明顯低于常規(guī)組，提示谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)還可減輕胰腺壞死和胰外侵犯，在控制病情發(fā)展方面更突出。同時，觀察組的相關(guān)臨床事件發(fā)生率更低，ICU入住天數(shù)和住院周期更短，醫(yī)療費(fèi)用更低。

綜上所述，谷氨酰胺作為維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)功能的特異性營養(yǎng)素，可以調(diào)節(jié)腸內(nèi)免疫微生態(tài)和腸道營養(yǎng)，糾正機(jī)體營養(yǎng)失衡，減輕全身炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)胰臟及胰外器官損傷，縮短治療時間，從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)在急性胰腺炎治療中的臨床借鑒意義重大。但是，專家認(rèn)為使用EN的急性胰腺炎患者，不推薦常規(guī)添加GLN（D），且本研究樣本量偏少，該研究結(jié)果可能存在一定偏差，故今后還需進(jìn)行更多的前瞻性研究予以佐證。

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