復雜性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位閉合復位1例

王俊杰,李紅倬

(1山西省長治醫(yī)學院骨科,長治 046000;2山西省長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院骨科;*通訊作者,E-mail:lihz0999@sina.com)

盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)非常成熟,但仍然需要預(yù)防不少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后假體脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一[1]。本例報道了國內(nèi)第一位曾因先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良而行骨盆截骨術(shù),后因同側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),4年后妊娠、分娩后2個月發(fā)生髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者,女,27歲,因左下肢疼痛及活動障礙9 h于2017年8月4日就診于長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院骨科。患者主訴9 h前睡醒在床上伸展腰部及后背時突發(fā)左下肢疼痛及活動障礙。病人曾被診斷為左側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良,在患者6歲時為矯正畸形而行骨盆截骨術(shù)。在2013年,因患有左側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,患者在北京積水潭醫(yī)院接受了左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),髖關(guān)節(jié)假體的材料是陶瓷對陶瓷。2017年6月17日,患者自然分娩了一名女嬰。分娩過程順利,新生兒健康情況良好,新生兒體質(zhì)量3 kg。患者沒有傳染病史、輸血史及過敏史?；颊呤且幻F路工人,居住于山西省,此前左側(cè)髖關(guān)節(jié)沒有創(chuàng)傷史及脫位史。病人月經(jīng)史正常,無家族遺傳疾病。此外,病人在入院前沒有接受其他治療?；颊呱砀?68 cm,體質(zhì)量64 kg。查體,見雙下肢基本等長,左下肢未見明顯畸形(見圖1)。左下肢感覺、肌力、血運基本正常。于長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院急診進行X線檢查,結(jié)果提示為左側(cè)骨盆截骨術(shù)后,左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體后脫位(見圖2)。自入院以來,患者情緒穩(wěn)定。

確診后,考慮到患者身體狀況較平穩(wěn),我們決定對患者實行手法復位。完善術(shù)前檢查,X線胸片、心電圖,抽血化驗結(jié)果均正常。復位經(jīng)過:患者臥床被推入手術(shù)室接受全身麻醉。首先,我們用手牽引并彎曲患者的左髖和左膝,隨后輕輕地外展左下肢,直到聽到髖關(guān)節(jié)內(nèi)一個輕微的響聲,表明關(guān)節(jié)已復位。復位后,于手術(shù)室復查左側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片,結(jié)果顯示左側(cè)髖關(guān)節(jié)復位成功(見圖3)。復位過程順利,復位后左髖關(guān)節(jié)伸展功能正常。復位后患者左下肢被T字鞋固定4周?；颊哂谛g(shù)后5 d出院。我們在患者出院后又持續(xù)隨訪了5個月,病人恢復良好,左下肢活動功能正常。

圖1 復位前患者雙下肢形態(tài)

2 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),即以假體代替受損的髖關(guān)節(jié),被認為是20世紀最成功的術(shù)式之一,它在髖關(guān)節(jié)受損的患者身上取得了廣泛的成功[2]。它可以治療的疾病包括股骨頸骨折,類風濕性關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎等等[3-5]。盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量,高度滿足患者的需要,然而我們不應(yīng)忽視這種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位是需要術(shù)后翻修的第二常見原因,是需要再次手術(shù)的最常見原因[6],據(jù)報道,初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位的概率為4.8%[7]。它通常發(fā)生于病人術(shù)后彎曲髖關(guān)節(jié)時。與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位有關(guān)的危險因素可以分為以下四類:①疾病相關(guān)因素(如先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和膿毒血癥);②病人相關(guān)因素(如女性和高齡患者);③手術(shù)技術(shù)和設(shè)計因素(如后方入路和假體杯方向過于前傾或后傾);④術(shù)后因素(如術(shù)后過于劇烈地伸展、移位患肢)[8]。在容易造成術(shù)后脫位的疾病中,患有先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病人發(fā)生術(shù)后脫位的概率明顯要高出很多[9]。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是嬰兒和兒童的一種較常見疾病,其治療方法很大程度上取決于患者的年齡。對于超過3歲的病人,需要做開放復位及骨盆和股骨截骨術(shù),這種手術(shù)可以影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,容易引起全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位。然而,在本病例中,術(shù)后脫位發(fā)生于患者伸展腰背部時,這種比較輕微的活動導致髖關(guān)節(jié)假體術(shù)后脫位的概率很小,這提示本病例中有可能有其他導致術(shù)后脫位的危險因素。

A，B.雙側(cè)髖關(guān)節(jié)對比，可以看出左側(cè)髖關(guān)節(jié)曾經(jīng)歷過骨盆截骨術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；C.左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線圖像;D.左側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線圖像圖2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體后脫位患者復位前左下肢X線表現(xiàn)

A.左側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線表現(xiàn)；B.左側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位X線表現(xiàn)，脫位的假體已經(jīng)正常復位圖3 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體后脫位患者復位后左下肢X線片

盡管很少有人研究妊娠對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的影響,Sierra等[10]發(fā)現(xiàn)不少曾進行過全髖關(guān)節(jié)置換的女性在分娩期間及分娩后都會有額外的疼痛,這提示妊娠有可能對假體造成一定的影響。事實上,隨著胎兒的發(fā)育及孕婦體重增加,髖關(guān)節(jié)負荷加重,這可以影響髖關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性。當今這方面研究的主要問題在于對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和妊娠直接關(guān)系的研究樣本數(shù)量太少,研究的方向也大多是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對妊娠的影響[11-13]。今后的研究應(yīng)更多地關(guān)注妊娠對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的影響。

如果孕婦已經(jīng)因先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖關(guān)節(jié)磨損進行過骨盆或者股骨截骨術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),骨盆的原始結(jié)構(gòu)已經(jīng)被改變了,妊娠期間髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性比正常孕婦要差一些。分娩后,髖關(guān)節(jié)負荷突然減低,這會加劇髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。僅僅輕微的髖關(guān)節(jié)活動可能就會引起髖關(guān)節(jié)假體脫位。另外,髖關(guān)節(jié)假體脫位后的下肢體征可能因為骨盆結(jié)構(gòu)的改變而不是很明顯。同普通髖關(guān)節(jié)脫位相似,對于術(shù)后初次假體脫位并且病情比較穩(wěn)定的患者來說,無創(chuàng)、疼痛輕微的閉合復位是一種安全有效的治療方法[14]。

本病例提醒我們,如果孕婦曾經(jīng)接受過先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),她們的產(chǎn)后可能需要特殊的護理以防止髖關(guān)節(jié)假體脫位。另外,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能不是曾經(jīng)進行過先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)、年輕未分娩的女性患者的最佳治療方法。妊娠本身對髖關(guān)節(jié)假體的影響需要更多的研究來證實。

通過本次診治過程,進一步對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后假體脫位的危險因素有了深刻的認識,在今后的臨床治療護理過程中,我們應(yīng)當特別注意此類情況復雜的曾接受過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、分娩數(shù)月內(nèi)的女性患者,防止術(shù)后假體脫位的發(fā)生,保證患者的身體健康。

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