Alcock陰部神經阻滯在無痛人流術中的應用

沈徐 施曉君 姚益冰

傳統(tǒng)的無痛人工流產術，常規(guī)使用靜脈麻醉，患者術中能安靜入睡，無體動［1］。但不能抑制子宮頸及子宮體的神經末梢，當術中擴張宮頸口引起對子宮的牽拉，以及負壓吸引管對子宮壁的強烈刺激等［2］，均會引起患者體動﹑呻吟及生命體征的波動，需要及時追加麻醉藥物以維持患者安靜睡眠狀態(tài)，保障手術操作順利進行。而術中追加麻醉藥物，易導致患者蘇醒延遲，延長離院時間，降低滿意度，不利于患者康復。在Alcock管（陰部管）內施行陰部神經阻滯麻醉［3］，可阻斷子宮頸及子宮體神經纖維的向心性傳導，降低迷走神經興奮性，能更有效地使宮頸肌肉松弛變軟，患者痛覺減輕或消失。本研究通過對比觀察經Alcock管進行陰部神經阻滯后，患者在無痛人流手術過程中的各方面表現(xiàn)及術后蘇醒程度﹑疼痛指數(shù)等指標，為更好的指導術中術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少全麻藥的使用，促進康復提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至6月期間在本院自愿要求行無痛人工流產術的早孕婦女共100例，年齡 18～45歲，體重 40～65kg，妊娠期 35～55d；ASA 分級I～Ⅱ級，心﹑肺﹑肝﹑腎﹑凝血功能正常。采用隨機數(shù)字表法分為Alcock陰部神經阻滯復合靜脈全身麻醉組（A組）和單純靜脈全身麻醉組（B組），每組各50例。排除標準：術前服用米索前列醇者；嚴重藥物過敏史者；拒絕進行實驗者。兩組基本資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)禁食禁飲，未使用術前藥，常規(guī)開放上肢靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液5ml/（kg·h），面罩吸氧，氧流量5L/min，調整患者頭部位置，保持呼吸道通暢。用飛利浦多功能監(jiān)測儀監(jiān)測平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR）﹑心電圖（ECG）﹑血氧飽和度（SpO2）。兩組患者麻醉誘導方式均為緩慢靜脈注射丙泊酚2mg/kg，芬太尼1μg/kg。待手術醫(yī)生消毒鋪巾后，A組患者施行Alcock管內陰部神經阻滯：術者左手食指和中指伸入陰道內與拇指相對觸及坐骨結節(jié)，在坐骨結節(jié)下緣內側面上方2.7cm處先作一皮丘，然后垂直進針3～4cm，即可到達陰部管，回抽無血后注入1%鹽酸利多卡因10ml，對側操作方法相同［4］，神經阻滯耗時（3.2±0.5）min。等待5～10min，患者會陰部感覺消失后，進行麻醉誘導，待患者意識消失后進行手術操作；B組患者直接行麻醉誘導，待意識消失后進行手術操作。術中若患者有體動反應，則每次追加丙泊酚0.5mg/kg，若出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜90%），則給予托下頜處理，仍不能改善時給予面罩正壓通氣輔助呼吸。術畢待患者蘇醒，觀察30min后可在家屬陪同下離院。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)師完成，陰部神經阻滯及人工流產術均由同一位婦科醫(yī)師完成。

1.3 觀測指標 （1）記錄兩組患者在麻醉誘導前（T0）﹑麻醉誘導后1min（T1）﹑手術操作時（T2）﹑蘇醒時（T3）的HR﹑MAP﹑SpO2指標。（2）觀察手術操作時宮頸口松弛程度（松：能無阻力通過6號擴張棒；中：能無阻力通過5號擴張棒；緊：需用力才能通過5號或以下擴張棒）［5］﹑手術時間﹑術中體動反應﹑丙泊酚用量﹑術后30minVAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛），蘇醒時間等指標。蘇醒時間是指手術結束至患者能夠被喚醒，說出自己的姓名﹑時間﹑地點（即RamsayII級）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 妊娠期（d）A組 50 29.2±5.1 54.5±7.8 44.5±5.2 B組 50 28.9±5.5 56.2±8.3 45.1±4.8

2.2 兩組患者MAP﹑HR﹑和SpO2的比較 見表2。

表2 兩組患者MAP、HR、和SpO2的比較（）

表2 兩組患者MAP、HR、和SpO2的比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05；T2時與B組比較，#P＜0.05

指標 組別 n T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg） A組 50 84.5±6.5 76.1±6.8* 76.7±7.2# 82.1±7.4 B組 50 85.1±6.2 75.8±7.2* 95.3±5.8 81.8±7.6 HR（次/min） A組 50 78.5±8.7 70.5±9.1* 71.5±8.6# 76.8±8.8 B組 50 78.3±8.5 69.8±8.9* 92.3±8.5 75.9±9.2 SpO2（%） A組 50 99.1±0.7 94.8±2.1* 96.5±1.6 98.6±1.2 B組 50 99.0±0.8 95.1±1.5* 95.7±2.2 98.7±1.4

2.3 兩組患者術中和術后情況比較 見表3。

表3 兩組患者術中和術后情況比較（）

表3 兩組患者術中和術后情況比較（）

注：與B組比較，*P＜0.05

術后30minVAS評分（分）A組 50 112±15* 5（10）* 15.1±6.5* 3.1±0.9* 1.6±0.8*B組 50 145±22 30（60） 18.3±5.2 5.6±1.8 3.3±0.6組別 n 術中丙泊酚總用量（mg）體動反應（%）手術時間（min）蘇醒時間（min）

2.4 兩組患者宮頸口松弛程度比較 見表4。

表4 兩組患者宮頸口松弛程度比較 ［n（%）］

3 討論

陰部神經由骶2﹑骶3﹑骶4神經前支發(fā)出神經纖維組成，其中以骶3的神經分支最粗大﹑明顯。有時還接受骶1，骶5神經的前支［6］，陰部神經穿梨狀肌下孔出盆腔，在梨狀肌和尾骨間貼近坐骨棘處越過骶棘韌帶，在陰部內動﹑靜脈內側伴其穿經坐骨小孔進入陰部管（Alcock管），行于坐骨直腸窩外側壁內表面，在Alcock管后部發(fā)出肛神經，余部在Alcock管前部再分成會陰神經和陰莖背神經（陰蒂背神經）兩終支。三支神經分別支配肛門周圍皮膚﹑肛提肌及大小陰唇［7］。

傳統(tǒng)的陰部神經阻滯常規(guī)經外陰坐骨棘處施行神經阻滯，因其進針較深，操作過程中容易損傷其伴行的陰部內動﹑靜脈而造成出血，影響麻醉效果。而在Alcock管（陰部管）內施行陰部神經阻滯麻醉，損傷血管的概率較小，減少了麻醉過程中出血﹑血腫等的發(fā)生，且坐骨結節(jié)定位容易，操作比較簡單﹑安全﹑有效。

本資料結果顯示，經Alcock管行雙側陰部神經阻滯，能較好地抑制術中應激反應及術后腹痛，患者術中體動少，麻醉藥物使用量減少，血流動力學狀態(tài)更加穩(wěn)定，術后蘇醒快，疼痛指數(shù)降低。有效減少包括出血﹑盆腔組織損傷﹑子宮穿孔等潛在的并發(fā)癥，復合應用于門診無痛人工流產術的麻醉效果明顯優(yōu)于單一使用丙泊酚與芬太尼。由于本資料中使用1%的鹽酸利多卡因各10ml阻滯陰部神經，未與其他濃度劑量相比較，其在無痛人工流產術中的最佳有效劑量還有待進一步探討。

［1］ 朱紹菊．米索前列醇配伍丙泊酚用于無痛人工流產臨床觀察．中國衛(wèi)生產業(yè),2011,8(10Z):56．

［2］ 樂杰．婦產科學．第七版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:373-374．

［3］ 韓艷華．Alcock陰部神經阻滯麻醉聯(lián)合局部浸潤麻醉的臨床分析．中國實用醫(yī)藥,2012,7(27):52-53．

［4］ K Tepetes,D Symeonidis,G Christodoulidis,et al．Pudendal nerve block versus local anesthesia for harmonic scalpel hemorrhoidectomy:a prospective randomized study．Tech Coloproctol, 2010, 14(Suppl1): S1-3．

［5］ 陳彩琴．米索前列醇在宮腔鏡檢查與手術時軟化宮頸及鎮(zhèn)痛的效果觀察．當代醫(yī)學,2015,21(4):150-151．

［6］ Matejcik V．Surgical Location and anatomical variations of pudendalnerve．ANZ．J Surg,2012,82(12):935-938．

［7］ Maldonado PA,Chin K,Garcia AA,et al．Anatomic variations of pudendal nerve within pelvis and pudendal canal:clinical applications．Am J Obstet Gynecol,2015,213(5):727,e721-726．