基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀問題與對策

【摘 要】 隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與社會需求的不斷增加，越來越多的人由于諸多因素的考慮而選擇突破地域限制前往異地就醫(yī)診療，這一舉動也對我國的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算帶來了巨大挑戰(zhàn)。從目前來看，異地就醫(yī)結(jié)算問題已成為我國醫(yī)療改革的重難點(diǎn)，各省地區(qū)都需結(jié)合自身發(fā)展實際去進(jìn)行方法探索?；诖耍恼卤汜槍Ξ?dāng)前基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)狀及其中存在的問題進(jìn)行分析，并提出針對性的解決對策，以期助推我國整體基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險；異地就醫(yī)；結(jié)算；現(xiàn)狀問題；對策

在我國基本醫(yī)療保險的建立之初，由于人員流動性較低，再加上異地就醫(yī)結(jié)算具有較大難度，所以也就導(dǎo)致基本醫(yī)療保險長時間被限定在特定范圍內(nèi)。而隨著近年來社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，區(qū)域間的交流愈發(fā)頻繁，人口流動性逐步增強(qiáng)，異地就醫(yī)人次較以往有了大幅提升，也促使相關(guān)部門對現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險結(jié)算模式進(jìn)行重新審視，逐步推行構(gòu)建更為完善的異地就醫(yī)結(jié)算體系，為參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算提供方便，充分發(fā)揮醫(yī)保的社會保障作用。

一、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

從整體來看，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險體系主要由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以及新農(nóng)村合作醫(yī)療三部分組成。具體來講，這三者在異地就醫(yī)結(jié)算方面的現(xiàn)狀主要有以下表現(xiàn)：一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的針對對象為未從業(yè)的城鎮(zhèn)居民群體，該群體的異地就醫(yī)主要發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)較為發(fā)達(dá)的城市。按照政策要求，異地就醫(yī)需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但即便如此最終的報銷比例還是要比參保城市的報銷標(biāo)準(zhǔn)要低；二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在異地就醫(yī)結(jié)算方面主要實行的是先行墊付，后續(xù)參保地結(jié)算的方式，但由于需要參保人員往返數(shù)次才能完善所有保險需要的資料，所有結(jié)算的即時性難以保證；三是新農(nóng)合是面向農(nóng)村地區(qū)居民所開展的基本醫(yī)療保險體系，其報銷比例要比前面兩種醫(yī)療保險低，并且會受到報銷藥品種類等限制。而隨著農(nóng)村人口外地就業(yè)的增多，新農(nóng)合的異地就醫(yī)結(jié)算問題顯得更為突出。近年來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在全國各省市已逐步合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，由于醫(yī)療費(fèi)用上漲快、居民牽扯面廣、繳費(fèi)基數(shù)低，制度合規(guī)后的問題多，造成異地就醫(yī)結(jié)算面臨著更嚴(yán)峻的形勢。

二、基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算存在的問題

1.區(qū)域間與部門間的利益分割難以協(xié)調(diào)

一直以來，我國都存在區(qū)域間與部門間利益分割難以協(xié)調(diào)的問題，這也是目前阻滯異地就醫(yī)結(jié)算的重要影響因素。由于我國現(xiàn)象的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次偏低，并且在政策、醫(yī)療待遇等方面各地均有差異，使得醫(yī)療保險的異地聯(lián)動難以推行。從目前現(xiàn)狀來看，我國沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算推行速度較快，這主要是因為經(jīng)濟(jì)水平高也就帶來更高的醫(yī)保待遇，所以在這部分地區(qū)的跨省異地就醫(yī)結(jié)算過程中所需要報銷的費(fèi)用會相對較少。然而倘若依據(jù)本省份的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致其他省份難以承受，則各省之間的醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作則難以良性開展。同時，基于政府視角來看，跨省份的就醫(yī)結(jié)算需要打通各省之間的信息共享平臺，這不僅需要加大財政投入力度，還存在醫(yī)療資金外流風(fēng)險，也就導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算缺乏驅(qū)動力。此外，由于各省份的醫(yī)療保險基金均屬于獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)，并且各省市間的醫(yī)?；鸫嬖诓罹?，所以人們會普遍涌向醫(yī)療技術(shù)較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也就造成在最終的跨省醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算過程中會對本省份的醫(yī)?；饚頉_擊。

2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難度高

參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算過程當(dāng)中，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)先墊付，之后再統(tǒng)一與參保當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。而各個地區(qū)為了能夠保證本地醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)，便會對異地就醫(yī)患者設(shè)置眾多限制，也就導(dǎo)致參保人員異地就醫(yī)存在諸多阻滯。目前，參保地社保機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)問題方面，與異地就醫(yī)患者和異地醫(yī)院之間缺乏有效溝通機(jī)制，也就造成異地就醫(yī)的監(jiān)管難度與取證難度高，難以實現(xiàn)醫(yī)患的有效監(jiān)督，無法保障異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，并且極易出現(xiàn)患者持假票據(jù)進(jìn)行報銷的問題。而對于這種不道德行為，還需浪費(fèi)大量人力財力去進(jìn)行核查，也給正常工作開展帶來不便。

3.信息系統(tǒng)建設(shè)工作較為欠缺

由于當(dāng)前各地之間的衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不均衡，也就造成不同地區(qū)的醫(yī)療保險信息化水平存在很大差異。同時，不同地區(qū)主體之間的信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，各地區(qū)、各醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，都存在信息系統(tǒng)難以有效對接的對題，在進(jìn)行異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，往往會出現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳速度過慢、數(shù)據(jù)庫出錯、服務(wù)器故障等問題，進(jìn)而難以保證異地就醫(yī)信息的實效性，制約了異地就醫(yī)結(jié)算的推進(jìn)工作開展。

三、解決當(dāng)前基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算問題的相關(guān)對策

1.構(gòu)建中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺

通過建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，主要由國家級別的異地就醫(yī)結(jié)算中心對省際間的資金結(jié)算與信息交換工作予以負(fù)責(zé)，如此一來便可避免出現(xiàn)省際間的資金交叉王阿麗問題，有效提升該項工作的運(yùn)行效率。同時，各省份還需對中央提出的異地就醫(yī)管理辦法予以積極配合和支持，國家設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，那么省內(nèi)便需要積極跟上而設(shè)置相應(yīng)機(jī)構(gòu)，促使中央與省級之間的分工對接予以完善，保證自上而下的協(xié)調(diào)系統(tǒng)保持完整，在共同配合下解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題。此外，基于國家層面去構(gòu)建異地就醫(yī)協(xié)調(diào)小組與專家工作組，各省份要對針對性的改進(jìn)意見予以吸收，做好相應(yīng)的工作安排，一同促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的解決。

2.構(gòu)建浮動異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度

在異地就醫(yī)結(jié)算工作方面有更多經(jīng)驗的先進(jìn)省份，有必要針對其做好充分的調(diào)研工作，同時以此為依據(jù)去構(gòu)建浮動異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。由于我國疆域遼闊，不同省份所處地理位置不同，也即導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差距，倘若按照統(tǒng)一的比例去進(jìn)行結(jié)算，那么擁有先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的省份不僅資金多，而且轉(zhuǎn)入診療的患者多，其醫(yī)療費(fèi)用支出則相對更多；而對于醫(yī)療技術(shù)相對落后的省份而言，則剛好相反。因此，對于各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間存在差異不得忽略，否則會對異地就醫(yī)結(jié)算問題難以起到實質(zhì)性改進(jìn)，唯有完善構(gòu)建浮動異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，建立異地轉(zhuǎn)診制度，才能夠全面推動跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算。

3.各省份各部門做好聯(lián)動機(jī)制

各級政府醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)宣傳工作，通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種媒介形式向廣大參保人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的普及教育，從思想上去引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，提高參保人員對異地就醫(yī)報銷政策的知曉程度，進(jìn)而及時有效地辦理相關(guān)手續(xù)。同時，人設(shè)部門還需進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策，基于法律視角去為患者的異地就醫(yī)打好基礎(chǔ)。此外，財政部門還應(yīng)出臺針對性的結(jié)算政策，切實做好財務(wù)票據(jù)的監(jiān)督管理工作，而各省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需嚴(yán)格執(zhí)行各項政策規(guī)定，為本省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作積極努力。

4.進(jìn)一步完善信息化管理系統(tǒng)

在構(gòu)建完善的醫(yī)療保險基金管理系統(tǒng)的前提下，加大財政資金支持力度，以先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段助推跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算項目。逐步完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)身份核查制度，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺去實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實時傳輸，為參保人員就醫(yī)情況核實提供便利。基于此，筆者認(rèn)為，各省份定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)可與省級信息平臺直接聯(lián)結(jié)，而不需要通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)結(jié)，以中間環(huán)節(jié)的縮減去提升信息的時效性與準(zhǔn)確性。省級主管部門還應(yīng)構(gòu)建統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理系統(tǒng)，為異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供信息平臺。省內(nèi)各個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相互聯(lián)通，兩者間便可直接共享信息，明確報銷比例與具體補(bǔ)償金額，最后有醫(yī)院按照測算結(jié)果去墊付補(bǔ)償金額，而參保人員則只需要支付個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分即可。

四、結(jié)束語

綜上所述，我國基本醫(yī)療保險的異地就醫(yī)結(jié)算已成為當(dāng)前的發(fā)展趨勢，這既是一項長期且艱苦的工作，也是一項惠及民眾的國家工程。為了盡快推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)，則需要各部門的共同努力，對當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀中存在的主要問題，提出有效對策予以解決，全面滿足國家范圍內(nèi)參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算需求，為民眾帶來更多便利。

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作者簡介：

王金棟（1985—），男，漢族，山東無棣人，碩士，中級經(jīng)濟(jì)師，研究方向：基本醫(yī)療保險管理。