膀胱腫瘤電切術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理方法的實踐與研究

張麗 謝小琴 李辰雨 甘露 鄭哲睿 陳文

【摘 要】目的：通過疼痛控制管理方法，使膀胱腫瘤患者減輕對手術(shù)疼痛的恐懼感，以良好的心態(tài)面對手術(shù)，積極配合手術(shù)治療。方法：運用數(shù)字模擬疼痛評分法（VAS）及鎮(zhèn)痛藥物治療，對我科2014～2016年收治的162例膀胱腫瘤電切術(shù)患者通過圍手術(shù)期疼痛控制管理，減輕疼痛。結(jié)果：162例患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，手術(shù)經(jīng)過順利，疼痛控制效果滿意，術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院日縮短1.6日。結(jié)論：通過疼痛控制方法可有效減少膀胱腫瘤患者圍手術(shù)期疼痛的發(fā)生率，降低疼痛評分值。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；圍手術(shù)期；疼痛控制管理方法

【中圖分類號】R737.14 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2017）12-03--01

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，多為移行上皮癌，發(fā)病年齡大多為50歲～70歲，男性發(fā)病率顯著高于女性，約為4：1{1}。2014～2016年收治的168例膀胱腫瘤電切手術(shù)治療的患者，通過圍手術(shù)期疼痛控制管理，降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率，效果滿意，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 162例患者，年齡分布41～76歲，平均年齡63.5歲。162例患者均在連硬膜外麻下行膀胱腫瘤電切術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中無膀胱及尿道損傷，手術(shù)用時間22～45min，平均25.8 min。

1.2 結(jié)果 150名患者術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管， 24～48h內(nèi)采用持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后7天行膀胱化療藥物灌注后拔出尿管，患者均可正常排尿，無并發(fā)癥發(fā)生。12名患者術(shù)后未行膀胱沖洗，留置二腔導(dǎo)尿管，術(shù)后7天行膀胱化療灌注后拔出尿管，自行排尿無不適，無并發(fā)癥發(fā)生。通過圍手術(shù)期疼痛控制管理，降低患者術(shù)后疼痛發(fā)生率，效果滿意。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 心理護理是圍手術(shù)期疼痛控制中的一個重要組成部分?；颊邔β樽怼⑹中g(shù)的恐懼，尤其是擔(dān)心麻醉、手術(shù)對身體造成的傷害及疼痛、可能帶來的一些并發(fā)癥和后遺癥、手術(shù)的失敗等是引起患者術(shù)前心理異常的主要原因[2]。因此，仔細(xì)了解患者的內(nèi)心思想變化，實施有效的心理護理，包括耐心細(xì)致的解釋、安慰，以緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后的安全以及疼痛控制具有十分重要的意義。雖然患者手術(shù)治療心情迫切，但同時又恐懼治療所帶來的疼痛。為此，護士應(yīng)有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)及疾病知識講解。主動關(guān)心患者、尊重患者，在進(jìn)行護理體檢及操作時應(yīng)注意保護患者隱私。術(shù)前應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹該手術(shù)的目的、方法、注意事項及成功病例，減輕患者疑慮恐懼的心理。同時向患者介紹該手術(shù)的優(yōu)點，如手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)范圍小、恢復(fù)快，術(shù)后復(fù)發(fā)率低等，消除病人緊張心理，幫助病人樹立信心，積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前疼痛評估 病人入院后即進(jìn)行首次疼痛評估，VAS評分≤3分，主要以心理護理措施為主，疼痛評估Qd或Bid[3]。VAS評分4—6分，可口服NSAIDs類藥物止痛，疼痛評估Q6h，直至疼痛評分≤3分改Qd或Bid。

2.1.3 術(shù)前手術(shù)部位的準(zhǔn)備 術(shù)前1日剃除陰毛，清潔會陰部。

2.1.4 術(shù)前戒煙，預(yù)防上呼吸道感染，避免咳嗽等增加腹壓加重疼痛的情況發(fā)生。

2.1.5 術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜催眠類藥物口服，促進(jìn)病人情緒穩(wěn)定，安靜休息。

2.1.6 預(yù)防鎮(zhèn)痛 術(shù)前半小時給予NSAIDs類藥物肌肉注射或靜脈推注，可提高痛閾，增強病人對疼痛的耐受性。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位護理 術(shù)后返回病房，即可取自主臥位。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后密切觀察生命體征變化，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

2.2.3 持續(xù)膀胱沖洗的護理 術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管接生理鹽水行持續(xù)膀胱沖洗，保持沖洗管道通暢。觀察沖洗引流液的性質(zhì)及顏色，根據(jù)引流液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。

2.2.4 術(shù)后疼痛的護理 術(shù)后疼痛可加重應(yīng)激反應(yīng)和肌肉痙攣，引起病人不適，阻礙康復(fù)運動的進(jìn)行。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者生理、心理的快速康復(fù)[4]。在疼痛控制管理的過程中，應(yīng)加強對醫(yī)護人員的疼痛專項培訓(xùn)教育，改變患者及其家屬對麻醉藥的認(rèn)知態(tài)度、取得患者及家屬的支持[5]。術(shù)后護士應(yīng)密切觀察疼痛情況，及時準(zhǔn)確的進(jìn)行疼痛評分。VAS評分≤3分，主要以心理護理措施為主，疼痛評估Qd或Bid。VAS評分4—6分，可酌情選擇NSAIDs類藥物肌肉注射或靜脈推注。如止痛效果不明顯，或疼痛評分≥7分，可聯(lián)合加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。疼痛評估Q0.5h—2h，直至疼痛評分≤3分改Qd或Bid。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛可緩解患者的焦慮情緒，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

2.2.5 飲食護理 術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸道功能的快速恢復(fù)，有利于維持腸黏膜屏障功能，避免靜脈營養(yǎng)的副作用[6]，節(jié)省費用減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，縮短住院時間，改善患者營養(yǎng)，增強機體的抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)限制患者術(shù)后的液體輸入，術(shù)后2 h開始，即可循序漸進(jìn)地給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持。手術(shù)2h后即可少量飲水，6～8h進(jìn)清淡半流質(zhì)飲食。待肛門排氣后給予高蛋白、高維生素飲食，保持大便通暢，預(yù)防便秘，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少腹脹引起的疼痛不適。鼓勵病人多飲水，每日飲水量2000～3000ml，增加尿量，預(yù)防尿路感染引起的疼痛不適。

2.2.6 膀胱痙攣的預(yù)防及護理 膀胱腫瘤電切術(shù)后，因手術(shù)創(chuàng)傷，沖洗液溫度，氣囊導(dǎo)尿管位置，均可刺激膀胱造成患者痙攣性疼痛[7]。因此應(yīng)對患者主訴的排尿意、膀胱頸刺激征等情況進(jìn)行觀察。調(diào)節(jié)導(dǎo)尿管固定位置，避免氣囊對膀胱尿道造成刺激，根據(jù)患者實際情況給予相應(yīng)的解痙藥物，避免出現(xiàn)膀胱痙攣性疼痛癥狀，增加患者痛苦。

2.2.7 尿管護理 向病人講解留置導(dǎo)尿管的目的和意義，保持會陰部清潔干燥。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，引流管要妥善固定，保持引流通暢，防止扭曲、受壓及滑脫。留置尿管期間，觀察尿液的顏色、量，作好記錄。每天進(jìn)行會陰護理2次，尤其注意尿道口及陰道口周圍的清潔，分泌物多時增加護理次數(shù)。導(dǎo)尿管一般在術(shù)后7d后拔出。

2.2.8 膀胱化療灌注的護理 為了避免腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后行化療藥物灌注時間為1年。每周1次，連續(xù)8次，其后每月灌注1次。灌注后，保持化療藥物在膀胱中保持60～120min，采取左、右、平、俯四個臥位各15～30min，使化療藥物充分接觸到膀胱各壁。觀察患者有無疼痛不適感，及時給予處理。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后避免重體力勞動、劇烈運動。多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。為了鞏固手術(shù)療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，按時行膀胱灌注腫瘤。每3個月復(fù)查一次膀胱鏡檢查，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。出院后做好隨訪工作，指導(dǎo)患者學(xué)會自行疼痛評分，≤3分視病情而定可不需處理；4-6分可選擇性COX-2抑制劑0.2g/次，2次/d，口服3-5天；如仍有不適，需及時就診。

3 討論

膀胱腫瘤電切術(shù)具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小、病人器官功能保持較好、住院綜合費用少等優(yōu)點[8]，是目前臨床工作中治療膀胱腫瘤主要的手術(shù)方法。圍手術(shù)期的疼痛管理是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，控制病人疼痛發(fā)生率及程度，加速患者術(shù)后的康復(fù)。是快速康復(fù)外科應(yīng)用與發(fā)展中重要組成部分，貫穿于整個圍術(shù)期的治療與康復(fù)過程中。圍手術(shù)期的疼痛管理也是未來護理學(xué)發(fā)展的方向之一。醫(yī)學(xué)的發(fā)展對護理工作提出了更高的要求，圍手術(shù)期護理的實施過程中應(yīng)將疼痛控制理念貫穿其中，根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行認(rèn)真評估，制訂詳細(xì)的護理計劃，為患者生理、心理、社會各方面提供了更全面、細(xì)致、合理的護理，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

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