血尿酸水平升高的紫癜性腎炎患兒臨床及病理特點

張媛媛，鄧芳

(1安徽醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，合肥230001；2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院；3安徽省兒童醫(yī)院)

過敏性紫癜(HSP)是一種可累及全身的壞死性小血管炎，損害累積腎臟時會導致紫癜性腎炎(HSPN)[1，2]。HSPN是最常見的兒童繼發(fā)性腎臟疾病，主要臨床表現為蛋白尿、血尿、腎功能不全和高血壓等，持續(xù)的蛋白尿可導致慢性腎損害[3，4]。但不同病理類型的HSPN病情輕重不一，多數HSPN患兒預后較好，但仍有少部分患兒病情出現慢性進展，嚴重者會導致終末期腎病，需要進行連續(xù)性腎臟替代治療[5，6]。因此，患兒腎臟的病理學改變程度可能是影響HSPN預后的關鍵，2016年1月～2017年10月，我們分析了52例以大量蛋白尿為主要臨床表現的HSPN患兒的臨床資料，比較不同血尿酸水平的HSPN患兒腎臟臨床指標及牛津病理分型，現將結果報告如下。

1 資料與方法

選擇我院收治的的HSPN患兒52例，納入標準：①均符合HSPN的診斷標準[7]；②均有確切的皮膚紫癜病史；(3)患兒經過腎活檢符合HSPN的表現；③患兒尿檢結果顯示有大量蛋白尿：④24 h尿蛋白>50 mg/ (kg·d)；排除標準：①患有IgA 腎病者；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡者；③患有乙肝病毒相關腎炎者；④合并有血小板減少性紫癜者。52例患兒根據血尿酸水平分為尿酸增高(>248 μmol/L[8])31例和尿酸正常21例，其中尿酸增高者男20例、女11例，年齡6～16(10.29±4.05)歲；尿酸正常者男11例、女10例，年齡4～12(9.14±3.26)歲。兩者年齡、性別比例等一般資料具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意，所有患兒家屬了解研究內容并簽署知情同意書。

檢測52例HSPN 患兒的血壓，采集空腹靜脈血檢測血清肌酐、白蛋白、血尿素氮、膽固醇，收集患兒24 h尿進行24 h尿蛋白定量分析，收集尿液檢測尿α1微球蛋白(α1-MG)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-MA)、免疫球蛋白G(IgG)。B超定位下進行經皮腎穿刺活檢術，取活腎組織標本進行PASM、HE、Masson、PAS染色后分別進行光鏡和免疫熒光觀察系膜區(qū)、毛細血管袢、毛細血管袢+系膜區(qū)免疫復合物(IgG、IgM、IgA、C3、C1q、Fg)沉積情況，測算免疫復合物沉積強度。

取52例患兒的腎組織標本，由兩位經驗豐富的腎臟病理醫(yī)師，獨立安裝牛津分型評分系統(tǒng)進行閱片[9]，分析其牛津病理分型。牛津分型病理涉及4個項目，分別為：①系膜細胞增生(M)：系膜增生評分<0.5為M0，系膜增生評分≥0.5為M1；②節(jié)段腎小球硬化/黏連(S)：無為S0，有為S1；③內皮細胞增生(E)：腎小球細胞增多其中包括毛細血管上皮細胞和系膜細胞，無為E0，有為E1；④小管萎縮或間質纖維化(T)：皮質區(qū)小管萎縮或間質纖維化≤25%為T0，26% ～ 50%為T1 ，>50%為T2。

2 結果

尿酸正常、尿酸增高的HSPN患兒高血壓分別為6、14例；白蛋白分別為23.67、26.12 g/L；血尿素氮分別為4.37、7.42 mmol/L；血清肌酐分別為(62.39±23.38)、(92.26±31.20)μmol/L；24 h尿蛋白定量分別為1.28、2.23 g；膽固醇分別為(4.01±1.23)、(4.93±1.45)mmol/L。與尿酸正常HSPN患兒比較，尿酸增高的HSPN患兒血壓升高、血清肌酐水平升高、24 h尿蛋白定量多、血尿素氮多、膽固醇升高(P均<0.05)。

不同血尿酸水平的HSPN患兒尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平比較見表1。對兩組患者的腎小球、腎小管功能相關尿蛋白水平進行比較，尿酸增高組患者的α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平均高于尿酸正常組(P<0.05)，兩組間存在明顯的統(tǒng)計學差異，具體見表2。

表1 不同血尿酸水平的HSPN患兒尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平比較

注：與尿酸正常者比較，#P<0.05。

不同血尿酸水平的HSPN患兒系膜區(qū)、毛細血管袢、毛細血管袢+系膜區(qū)免疫復合物沉積情況比較見表2。尿酸增高的HSPN患兒的免疫復合物大多在系膜區(qū)沉積，而尿酸正常者多在毛細血管袢+系膜區(qū)沉積，二者比較，P<0.05。尿酸正常的HSPN患兒免疫復合物沉積強度為1分4例、2分10例、3分7例，尿酸升高的HSPN患兒免疫復合物沉積強度為1分6例、2分17例、3分8例，二者比較，P>0.05。

不同血尿酸水平的HSPN患兒腎臟病理組織牛津分型情況比較見表3。尿酸增高的HSPN患兒S1、T1、T2比例均高于尿酸正常者(P均<0.05)。

表3 不同血尿酸水平的HSPN患兒腎臟病理組織牛津分型結果(%)

3 討論

HSPN造成腎臟受累時往往會出現血尿和蛋白尿等臨床表現，同時會出現腎小球與腎小管的病變，嚴重影響腎小管的病理改變[4]。長期的蛋白尿可以導致腎小管發(fā)生退行性病變和間質纖維化。此外，蛋白尿還可以促進腎小管上皮細胞和腎小球系膜細胞分泌炎性因子(例如PDGF、TGF-β、IL-1、TNF-α等)，從而激活單核巨噬細胞的浸潤，促進腎小球與腎小管的病變發(fā)展，這與腎臟的進程、預后密切相關[10，11]。也有研究[12，13]報道，HSPN患兒的尿蛋白與腎臟病理損害程度存在正相關，尿蛋白水平越高，則組織病理改變越嚴重。

HSPN的病因和發(fā)病機制卻尚不清晰，但有研究發(fā)現其病因可能與食物、感染或藥物等因素相關，其相關的機制可能涉及凝血機制、炎癥機制和免疫機制等[14,15]。與HSP發(fā)生相關的食物中，魚、蟹和蝦等海鮮中含有大量的嘌呤，往往會導致血尿酸增高[16,17]。尿酸是嘌呤的分解產物，隨著人們生活水平的提高、飲食結構的改變，近年來高尿酸血癥的發(fā)病率逐年增加，而該血尿酸的升高與多種疾病均存在密切相關，例如冠心病、心力衰竭、高血壓和腎損害等等[18,19]。本研究結果顯示，與尿酸正常HSPN患兒比較，尿酸增高的HSPN患兒血壓升高、血清肌酐水平升高、24h尿蛋白定量多、血尿素氮多、膽固醇升高。尿酸增高的HSPN患兒尿α1-MG、β2-MG、U-MA、IgG水平均高于尿酸正常者。

牛津分型是最新提出的一種腎臟病理分型，被認為是可以判定患者預后的病理學檢測方法[18]。文獻報道，系膜細胞增生與內皮細胞增生屬于腎小球的急性病變，是一種可逆性病變，而經治療后可以逆轉，而節(jié)段腎小球硬化/黏連和小管萎縮或間質纖維化則是腎小球的慢性損傷[20]。本研究中結果顯示，尿酸增高的HSPN患兒S1、T1、T2比例均高于尿酸正常者。文獻[21,22]報道，HSPN 的病理改變中會出現大量的IgA免疫沉積物為其特點，且常伴有IgM、IgG 沉積。

本研究中1例典型病例(臨床診斷為過敏性紫癜 紫癜性腎炎)，送檢腎穿刺組織常規(guī)做HE、PAS、PASM、Masson染色，鏡下未見腎小球球性硬化及節(jié)段性硬化，可見腎小球系膜細胞和基質輕度局灶節(jié)段性增生，系膜區(qū)嗜復紅蛋白沉積，毛細血管襻開放，基底膜無明顯增厚，未見釘突樣結構，無系膜插入及雙軌形成，上皮下、內皮下無明顯嗜復紅蛋白沉積，可見小細胞性新月體形成。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，無明顯萎縮，腎間質無明顯炎癥細胞浸潤及纖維化，小動脈管壁無明顯病變。免疫熒光下可見IgG陰性、IgM陽性、IgA強陽性、C3陰性、C1q陰性。

綜上所述，尿酸升高的HSPN患兒的主要臨床表現為大量蛋白尿、血清肌酐、尿素氮膽固醇均升高；病理特點為牛津病理分型比例高。。

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