BIS監(jiān)測下靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼在全麻腦血管動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中的臨床觀察

楊燕 胡泉

湖北省武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院1麻醉科，2ICU（武漢 430200）

腦電雙頻指數(shù)（bispectrial index，BIS）［1-2］是臨床麻醉中常用于監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)。BIS是反映大腦皮質(zhì)電活動(dòng)的量化參數(shù)，是評估意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度較為敏感的客觀指標(biāo)，可以監(jiān)測麻醉深度，指導(dǎo)麻醉用藥。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，但由于手術(shù)操作精細(xì)，則要求術(shù)中充分制動(dòng)與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以避免圍術(shù)期氣管插管等應(yīng)激反應(yīng)造成血壓心率的劇烈波動(dòng)從而導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂。故麻醉誘導(dǎo)時(shí)及術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)至關(guān)重要，而術(shù)后蘇醒質(zhì)量與手術(shù)安全也密切相關(guān)。故對我院行腦血管動(dòng)脈瘤介入栓塞治療中的患者進(jìn)行觀察，評價(jià)腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼在全麻動(dòng)脈瘤介入手術(shù)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年10月至2016年10月間我院腦動(dòng)脈瘤患者行介入支架植入術(shù)患者68例，男46例，女22例，年齡35～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，患者術(shù)前無意識障礙，無聽力或智力障礙，無精神神經(jīng)疾病史，無嚴(yán)重高血壓、冠心病病史及肝腎功能異常，未見異常氣道，未長期使用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物等。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為兩組（n=34）：常規(guī)監(jiān)測下靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組（A組，n=34），BIS監(jiān)測下靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組（B組，n=34）。兩組在性別構(gòu)成、年齡、體重及術(shù)前HR、MAP等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究得到我院倫理委員會討論批準(zhǔn)，麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者及家屬同意后人組，并簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min均行鹽酸阿托品、苯巴比妥鈉肌肉注射，入室后，建立上肢靜脈通路，輸注乳酸林格氏液，行橈動(dòng)脈穿刺測壓，監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、脈搏血氧飽和度和心電圖。B組清潔患者前額皮膚后，BIS（Aspect XP，spaceLab，美國）按推薦位置放置電極。面罩吸氧去氮后，麻醉誘導(dǎo)：所有患者靶控輸注丙泊酚（批號：5C170605，廣東嘉博制藥有限公司），效應(yīng)室靶濃度 3～4 μg/mL（采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)），靜脈注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，待睫毛反射消失，B1S＜70時(shí)靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨（批號：170810AK，江蘇、恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，行機(jī)械通氣，通氣頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，吸入純氧，氧流量2 L/min，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：TCI丙泊酚，效應(yīng)室靶濃度3～4 μg/mL，靜脈輸注瑞芬太尼（批號：091012，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司）0.1～1.0 μg/（kg·min），根據(jù)需要間斷靜脈注射順式阿曲庫安2 mg。A組憑臨床經(jīng)驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)變化控制麻醉深度，隨時(shí)調(diào)整丙泊酚靶濃度，B組術(shù)中根據(jù)監(jiān)測BIS值調(diào)整丙泊酚靶濃度，維持BIS值在45～60之間。所有患者麻醉維持至拔出動(dòng)脈鞘管后停藥。記錄兩組的麻醉時(shí)間、術(shù)畢丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時(shí)問）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間（停用麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、麻醉恢復(fù)期多語躁動(dòng)，低氧血癥等發(fā)生情況，所有患者分別于術(shù)后24 h進(jìn)行回訪，記錄術(shù)中知曉及24 h內(nèi)惡心、嘔吐等的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級、性別比及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較及麻醉時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

表1 兩組患者的一般情況比較及麻醉時(shí)間的比較Tab.1 Comparison of general situation and time of anesthesia in two groups of patients ±s

組別A組B組例數(shù)34 34年齡（歲）45±8 49±8體重（kg）68±10 66±12身高（cm）168±9 165±7 ASA I/II 28/6 30/4性別比（男/女）23/11 23/11手術(shù)時(shí)間（mins）105±15 110±12

2.2 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間的比較與A組比較，B組丙泊酚總用量減少明顯（P＜0.05），停藥后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05，表2）。

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

表2 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of two groups of propofol dosage,awakening time and extraction of tracheal tube time ±s

注：與A組相比，*P＜0.05

組別A組B組例數(shù)34 34丙泊酚（mg）886±12 754±16*蘇醒時(shí)間（min）14±3 6±2*拔管時(shí)間（min）15±2 7±4*

2.3 復(fù)蘇期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況停藥后B組患者意識、潮氣量和呼吸頻率恢復(fù)較A組迅速，低氧血癥發(fā)生率低于A組（P＜0.05），意識恢復(fù)時(shí)呼吸頻率為11～18次/分，兩組麻醉恢復(fù)時(shí)多語躁動(dòng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后回訪患者惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均無術(shù)中知曉（表3）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見疾病，20世紀(jì)90年代初，電解可脫性微彈簧圈進(jìn)入中國市場后，動(dòng)脈瘤的介入治療迅速發(fā)展［3-4］，隨著血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞材料及介入水平的發(fā)展，使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞介入治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，治療效果和安全性顯著提高。目前血管內(nèi)彈簧圈栓塞已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，近年來對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，介入栓塞占很大部分，主要是因?yàn)榻槿胫委熅哂袆?chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、痛苦小、感染幾率少等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥不可忽視，有的并發(fā)癥可直接導(dǎo)致患者死亡。其中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.0%～3.3%，其發(fā)生的主要原因有術(shù)中血壓波動(dòng)、介入材料的機(jī)械刺激、凝血機(jī)制改變等。在栓塞過程中，選用合適的微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管及大小合適的彈簧圈非常重要，與手術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度也有關(guān)系［5］。同時(shí)，為了保證患者的安全及順利完成手術(shù)，則要求患者術(shù)中絕對無體動(dòng)，即術(shù)中麻醉應(yīng)做到充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，以避免出現(xiàn)圍術(shù)期由于麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、手術(shù)疼痛等應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)從而導(dǎo)致腦血管痙攣、顱內(nèi)壓增高、甚至動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，而術(shù)后患者的蘇醒質(zhì)量對手術(shù)效果的早期判斷十分重要。所以麻醉深度監(jiān)測對于介入麻醉的安全是極為重要的。

表3 麻醉恢復(fù)期多語躁動(dòng)，低氧血癥，術(shù)中知曉，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的比較Tab.3 Anesthesia recovery period multilingual restlessness,hypoxemia,intraoperative awareness,the incidence of postoperative nausea and vomiting comparison %

BIS利用特殊的傳感器接收患者的腦電圖，利用非線性相對鎖定原理對原始腦電波進(jìn)行處理，通過多變量數(shù)學(xué)回歸方程計(jì)算產(chǎn)生的雙頻譜指數(shù)，能夠很好的反映處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的意識狀態(tài)。目前認(rèn)為BIS是最能反映大腦皮質(zhì)功能狀況的指標(biāo)，它是一個(gè)從0～100的無量綱常數(shù)，0表示完全無腦電活動(dòng)，100表示清醒狀態(tài)下腦電圖狀態(tài)［6］，一般認(rèn)為 BIS值在 85～100為正常狀態(tài)，65～85時(shí)處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65時(shí)處于麻醉狀態(tài)，＜40時(shí)處于爆發(fā)抑制狀態(tài)。BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平優(yōu)于其他腦電參數(shù)［7］。SLEIGH等［8］研究認(rèn)為，BIS的敏感性為93.7%，特異性為94.4%。麻醉中行BIS監(jiān)測［9］可根據(jù)術(shù)中不同刺激強(qiáng)度調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥劑量，既保證用藥的合理化，又可減少各藥物劑量，利于術(shù)后恢復(fù)。采用BIS監(jiān)測麻醉深度和避免BIS值持續(xù)5 min以上低于40，有助于提高患者術(shù)后生存率和降低病死率［10］。另在2005年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）通過“關(guān)于手術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見”。建議且強(qiáng)調(diào)采用綜合的監(jiān)測方法與手段去判斷麻醉的深淺，文獻(xiàn)報(bào)道［11］，運(yùn)用BIS技術(shù)能明顯減少手術(shù)中知曉率的發(fā)生。

依據(jù)全麻手術(shù)推薦的BIS值，本研究中B組將BIS值設(shè)定在45～60之間，通過該范圍指導(dǎo)個(gè)性化用藥。結(jié)果顯示B組患者丙泊酚的用量明顯少于A組，且術(shù)后蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均亦明顯短于A組，提示在BIS值調(diào)控范圍內(nèi)用藥可避免麻醉過深，明顯縮短蘇醒及觀察時(shí)間。兩組在麻醉恢復(fù)期各有1例患者出現(xiàn)多語躁動(dòng)的情況，A組有3例患者發(fā)生低氧血癥，B組有1例，而術(shù)后24 h回訪結(jié)果，兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，A組有7例惡心嘔吐，B組6例，分別為11.7%和8.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MASHOUR等［12］研究結(jié)果表明在BIS監(jiān)測下輸注丙泊酚與靶控輸注丙泊酚相比，并沒有減少手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。B組通過BIS數(shù)值變化反饋性調(diào)控靜脈全麻藥物的輸注，麻醉深度控制合適，麻醉安全性得以極大的提高和保障。

綜上所述，BIS作為麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)，適用于介入手術(shù)麻醉，提高了手術(shù)安全性，可反饋性調(diào)節(jié)靜脈全麻藥物用量，更好的維持循環(huán)穩(wěn)定，明顯減少靜脈藥物用量［13-14］，蘇醒快且質(zhì)量好，不良反應(yīng)少，減少了觀察時(shí)間，能精確預(yù)測麻醉效果、指導(dǎo)合理用藥，對提高麻醉質(zhì)量有較好的指導(dǎo)意義［15］。但麻醉期管理不能單純依賴BIS監(jiān)測，還應(yīng)與臨床判斷和其他指標(biāo)相結(jié)合。在麻醉精準(zhǔn)把控上還需大數(shù)據(jù)進(jìn)一步規(guī)范。

［1］GAJRAJ R J，DOI M，MANTZARIDIS H，et al.Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia［J］.Br J Anaesth，1999，82（5）：672-678.

［2］LITVAN H，JENSEN E W，MAESTRE M L，et al.Comparison of an auditory evoked potentials index and a bispectral index versus clinical signs for determining the depth of anesthesia produced by propofol or sevoflurane［J］.Rev Esp Anestesiol Reanim，2000，47（10）：447-457.

［3］夏吉勇，賀軍華，侯瑞光，等.水解微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床研究［J］.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（2）：71-73.

［4］BOCCARDI E，BRANCA V，VALVASSORI L，et al.Endovaseular treatment with GDCs：results in 100 patients［J］.J Neurosurg Sci，1998，42（1 Suppl 1）：127-129.

［5］徐偉光，彭蓉.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓賽治療并發(fā)癥觀察及原因分析［J］.醫(yī)護(hù)論壇，2010，7（34）：156-157.

［6］王煜，趙軍，張玲，等.閉環(huán)靶控輸注下不同鎮(zhèn)靜麻醉深度對圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（22）：3592-3594.

［7］MARSH B，WHITE M，MORTON N，et al.Pharmacokinetie model driven infusion of propofol in children［J］.Br J Anaesth，1991，67（1）：41.

［8］SLEIGH T W，DONOVAN J.Comparison of bispectral EEG，with changes in heart rate variability during induction of general anesthesia［J］.Br J Anesth，1999，82（2）：666-671.

［9］俞衛(wèi)鋒.麻醉與復(fù)蘇新論［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001：276-284.

［10］LESLIE K，MYLES P S，F(xiàn)ORBES A，et al.The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial［J］.Anesth Analg，2010，110（3）：816-822.

［11］MESSAHEL F M，GREGORIO M J.Intraoperative awareness-a three year prospective study using bispectral index monitor（BIS）［J］.Middle East J Anaesthesiol，2007，19（3）：587-589.

［12］MASHOUR G A，SHANKS A，TREMPER K K，et al.Prevention of intraoperative awareness with explicit recall in an unselected surgical population：A randomized comparative effectiveness trial［J］.Anesthesiology，2012，117（4）：717-725.

［13］GASZYNSKI T，STRZELCZYK J，MACHALA W，et al.Reduction of a total propofol consumption in morbidly obese patients during general anesthesia due to BIS monitoring［J］.Obes Surg.，2005，15（7）：1084.

［14］MESSIEHA Z S，ANANDA R C，HOFFMAN W E，et al.Bispectral Index System（BIS）monitoring reduces time to extubation and discharge in children and general anesthesia for outpatient dental rehabilitation［J］.Pediatr Dent，2005，27（6）：500-502.

［15］UZUN S，YUCE Y，ERDEN A，et al.Impact of perioperative lidocaine infusion and bis monitorization on remifentanil dosage in hypotensive anesthesia［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（4）：559-565.