A型肉毒毒素對幼齡腦癱患兒腓腸肌痙攣的影響

蔡志軍，李巧秀，許 令,王 軍

腦癱是由于嬰幼兒腦部在發(fā)育過程中受到非進行性損傷所致的一組癥候群[1]。尖足是腦癱最常見的臨床表現(xiàn)之一, 為小腿三頭肌痙攣所致, 輕者走路不穩(wěn)、姿勢不協(xié)調(diào), 重者難以行走, 嚴重影響患兒的自理能力及生活質(zhì)量[2]。腓腸肌痙攣俗稱“抽筋”，是因腓腸肌極度的收縮而引起足趾屈曲、下肢疼痛等癥狀為主要的臨床表現(xiàn)[3]。肉毒毒素是一種神經(jīng)類毒素，由肉毒梭菌產(chǎn)生，能抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放松弛肌肉，而A型肉毒毒素是7型肉毒毒素中毒力最強且最穩(wěn)定的一種[4]。文獻報道，A型肉毒毒素治療嬰幼兒腦癱特別是痙攣性腦癱效果滿意，且安全性好[5]。本文研究A型肉毒毒素治療幼齡腦癱患兒腓腸肌痙攣的臨床效果及安全性，旨在為此類患者臨床治療提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年2月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的94例腓腸肌痙攣的幼齡腦癱患兒為研究對象。按治療方法分為觀察組與對照組。納入標準：①均符合第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議上對痙攣型腦癱兒童的診斷標準[1]；②均存在腓腸肌痙攣，且沒有接受過手術(shù)治療；③粗大運動功能系統(tǒng)(GMFCS)分級[6]II級至IV級；④近半年來均未使用過A型肉毒毒素；⑤改良Tardieu量表痙攣的評定[7]R2-R1均≥10°。排除標準：①肝腎功能嚴重不全及過敏體質(zhì)者；②肌肉神經(jīng)接頭存在疾病者；③有感染性疾病者；④注射肌群嚴重攣縮及關(guān)節(jié)固定者；⑤近期使用過能加重肌肉神經(jīng)接頭傳遞障礙藥物者。觀察組男35例，女12例；月齡9～36(22.1±1.3)月；對照組男27例，女20例；月齡10～37(21.3±1.2)月。兩組性別、月齡、病情等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究所選患兒家長均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2方法 對照組給予4個療程的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：①采用被動活動減低肌張力，牽拉踝關(guān)節(jié)擴大關(guān)節(jié)的活動度，并利用反射性抑制手法抑制異常姿勢，40 min/次，1次/d；②采用52℃蠟餅熱敷腓腸肌，30 min/次，1次/d；③使用頻率1 Hz、脈寬100 ms的電刺激腓腸肌的脛前拮抗肌，20 min/次，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予A型肉毒毒素粉針(保妥適，美國Allergan公司，批號：S20120067,每支含BTX-A 100 U)[8]：患兒取俯臥位，消毒后經(jīng)GELogiq P5彩色多普勒超聲儀進行腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腹定位及肌內(nèi)注射，在腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭均注射2點，點間距>2 cm，每個靶肌內(nèi)注射3 U/kg,全身總用量<20 U/kg，注射后臥床休息24 h，然后再進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。兩組均3周為1個療程，共治療4個療程，每療程間隔為2周。

1.3療效評估 在治療前及治療后的1、3、6個月分別采用改良式Ashworth量表(MAS)[9]、表面肌電圖(sEMG )[10]及粗大運動功能測試量表(GMFM-88)[11]評定兩組腓腸肌痙攣程度、肌張力及運動功能。其中MAS分為0～4級，分別量化為0～4分。

2 結(jié)果

2.1兩組腓腸肌痙攣程度比較 治療前兩組腓腸肌痙攣程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組腓腸肌痙攣程度均治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組腓腸肌sEMG數(shù)值比較 治療前兩組腓腸肌sEMG值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組腓腸肌痙攣sEMG數(shù)值較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組痙攣型腦癱改良式Ashworth量表評分比較分)

注: 對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 兩組痙攣型腦癱腓腸肌表面肌電圖數(shù)值比較

注: 對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05 ；與對照組比較，cP<0.05

2.3兩組GMFM評分比較 治療前兩組GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月兩組GMFM評分較治療前升高，且觀察組治療后3、6個月升高更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱粗大運動功能測試評分比較分)

注:對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素；與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.4兩組不良反應(yīng)比較 治療過程中兩組均出現(xiàn)哭鬧；觀察組出現(xiàn)肌力輕度下降18例，紅色斑點樣皮疹1例，經(jīng)對癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)，未影響療程。

3 討論

腦癱是一種綜合征，是自由胚胎開始到嬰兒期的腦部發(fā)育缺陷或非進行性腦損傷所致，姿勢異常及運動障礙是其主要的臨床表現(xiàn)[12]，是造成兒童殘疾最常見的原因之一。腦癱患兒具有運動功能障礙、姿勢異常等情況，其功能異常及姿勢異常主要原因為痙攣所致，痙攣型腦癱是最常見的一種臨床類型。臨床相關(guān)學(xué)者研究認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，高位中樞對脊髓牽張反射的調(diào)控出現(xiàn)障礙或異常，導(dǎo)致了牽張反射過強或過于敏感誘發(fā)痙攣[13],而肌肉痙攣會給患兒的軀體功能帶來嚴重的影響，馬蹄足畸形是腦癱患兒腓腸肌痙攣最主要的一種功能障礙[14]。A型肉毒毒素是由厭氧芽孢肉毒梭菌在生長繁殖過程中所產(chǎn)生的一種高分子量而嗜神經(jīng)的外毒素。謝平等[15]提出A型肉毒毒素能選擇性地阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的神經(jīng)遞質(zhì)釋放，緩解肌肉痙攣，降低痙攣肌肉的肌張力。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組腓腸肌痙攣程度均好轉(zhuǎn)，且觀察組改善更明顯，特別是在治療后3個月后兩組差距最大。MAS是一種可靠的評估肌痙攣的方法[16-17]。sEMG能記錄肌肉神經(jīng)系統(tǒng)活動時的生物電信號，與肌肉的功能狀態(tài)及活動狀態(tài)存在著密切關(guān)聯(lián)，作為一種客觀定量的評估方法，在一定程度上能反應(yīng)肌肉痙攣程度[18-19]；本研究中治療前兩組的sEMG數(shù)值差別不大，治療后兩組sEMG數(shù)值均比治療前降低，且觀察組降低更明顯，也是在治療后3個月后兩組差距最大。說明A型肉毒素能改善腦癱患兒腓腸肌痙攣。

GMFM評分能反應(yīng)患兒的粗大運動情況。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組GMFM評分無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后兩組GMFM評分均升高，且觀察組升高的更明顯；與李紅波等[20]報道相同，提示A型肉毒素結(jié)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能更有效地緩解腦癱患兒腓腸肌痙攣的程度。

綜述所述，A型肉毒毒素聯(lián)合常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕幼齡腦癱患兒的肌肉痙攣癥狀，提高其關(guān)節(jié)活動能力和運動功能，減輕異常姿勢，避免關(guān)節(jié)攣縮，從而提高腦癱患兒生活質(zhì)量。值得在臨床推廣應(yīng)用。

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