髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

蘇其朱，陳仕雄，孟志斌

股骨頭壞死是臨床嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病之一，可由外傷、腫瘤等引發(fā)，對患者下肢功能影響十分明顯。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死的常用術(shù)式，其優(yōu)點是效果可靠、技術(shù)成熟、能完全恢復(fù)下肢功能，近年來已在臨床逐漸普及應(yīng)用[1]臨床研究發(fā)現(xiàn)接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頭壞死患者術(shù)后易發(fā)生血栓性疾病，尤其以下肢深靜脈血栓(DVT)常見[2-3]。Lee等[4]報道，股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，下肢DVT的發(fā)生率為15%～35%，甚至出現(xiàn)因DVT導(dǎo)致死亡的病例出現(xiàn)；因此及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)防下肢DVT對改善股骨頭壞死患者預(yù)后具有重要意義。本研究納入2012年6月—2017年6月我院實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者136例，通過多因素Logistic回歸分析研究了股骨頭壞死術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組136例，男87例，女49例；年齡(53.04±16.58)歲。均符合《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識》[5]中股骨頭壞死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均需實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且均符合手術(shù)指征者；②年齡18～70歲；③患者及家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①該手術(shù)前半年有過其他手術(shù)史；②孕婦、哺乳期產(chǎn)婦；③術(shù)前超聲檢查顯示已出現(xiàn)靜脈血栓；④血友病，肝肺等有重大異常；⑤殘疾、身體缺陷患者；⑥骨質(zhì)疏松者。

1.2觀察指標(biāo)及方法 按照術(shù)后2周是否發(fā)生下肢DVT，分成DVT組和非DVT組，比較兩組以下指標(biāo)的組間差異：性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、飲酒習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病、心腦血管疾病史或血栓家族史、術(shù)前血小板(PLT)、術(shù)前血清甘油三酯(TG)、術(shù)前血漿D-二聚體(D-D)、術(shù)前凝血酶原時間(PT)、手術(shù)時間、是否使用骨水泥、應(yīng)用止血帶時間、麻醉方式、術(shù)中出血量等對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。下肢DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：由同一組醫(yī)師進(jìn)行檢查診斷，患處腫脹、色素沉著、有疼痛感，經(jīng)超聲檢查顯示靜脈血流信號微弱甚至無，靜脈管腔回聲極低，脈沖多普勒頻譜無規(guī)律?；A(chǔ)疾病包括高血壓和糖尿病，高血壓參照《中國高血壓防治指南》[6]。糖尿病參照《中國2型糖尿病防治指南》[7]和《中國1型糖尿病診治指南》[8]。血栓家族史包括直系三代內(nèi)血栓史。PLT：采用江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司PL-12血小板分析儀檢測。血清TG：比色法檢測(上海榕柏生物技術(shù)有限公司)。D-D：ELISA法檢測(積水醫(yī)療科技(中國)有限公司)。PT：南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司2048B血凝儀檢測。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后發(fā)生下肢DVT的基本情況 136例術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生下肢DVT51例，占37.50%。

2.2術(shù)后發(fā)生下肢DVT的單因素分析 下肢DVT組BMI、年齡大于非DVT組(P<0.05)，術(shù)前PLT、血清TG、D-D均高于非DVT組，術(shù)前PT、術(shù)中使用止血帶時間均長于非DVT組(P<0.05)；飲酒習(xí)慣、合并基礎(chǔ)疾病、有心腦血管病史或血栓家族史患者比例、使用骨水泥患者比例和術(shù)中采用全麻方式的患者比例均高于非DVT組(P<0.05)。見表1。

2.3術(shù)后發(fā)生下肢DVT的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，其中分類變量進(jìn)行賦值，術(shù)后2周發(fā)生下肢DVT為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、基礎(chǔ)疾病、心腦血管疾病或血栓家族史、術(shù)前血清TG、術(shù)前D-D、使用骨水泥和全麻均為股骨頭壞死患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素(P<0.05)。見表2和表3。

3 討論

股骨頭壞死在臨床并不少見，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，大多數(shù)該類患者能得到有效治療，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頭壞死治療中應(yīng)用較多。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療該類疾病效果良好，基本能恢復(fù)患者下肢正常運動功能，但該手術(shù)需要患者臥床制動休息，增加了患者術(shù)后出現(xiàn)血栓性疾病風(fēng)險[9]。目前雖然采用床旁彩超基本可以早期明確股骨頭壞死患者術(shù)后是否合并有下肢DVT，但相關(guān)危險因素預(yù)測仍然存在困難[10-12]。本研究比較了股骨頭壞死患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT與未發(fā)生DVT臨床資料特點，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、基礎(chǔ)疾病、心腦血管病或血栓家族史、術(shù)前血清TG、術(shù)前D-D、使用骨水泥和全麻均為股骨頭壞死術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析

表2 發(fā)生下肢深靜脈血栓單因素中結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的分類變量賦值表

何學(xué)軍和范朝銘[13]報道，年齡是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的重要危險因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者術(shù)后出現(xiàn)下肢DVT的平均年齡達(dá)61.53歲，顯著高于非DVT組，說明高齡促進(jìn)了術(shù)后下肢DVT發(fā)生；可能與高齡患者血液學(xué)指標(biāo)異常情況較低齡人群更常見，且體力弱、術(shù)后下床活動少有關(guān)。本研究顯示既往有血栓疾病家族史及心血管病史的患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率更高，肖靚琨等[14]發(fā)現(xiàn)合并有心血管疾病史的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率達(dá)35%，并指出既往史對判斷患者術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生具有重要意義。

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，使用骨水泥者發(fā)生下肢DVT的比例達(dá)64.71%，顯著高于未使用骨水泥者，說明骨水泥的應(yīng)用促進(jìn)了股骨頭壞死患者下肢DVT的發(fā)生，與樊亮[15]結(jié)果一致，其發(fā)生機制可能與骨水泥患者下床時間相對較晚有關(guān)[16-17]。

血清TG、術(shù)前D-D是評估患者血液學(xué)指標(biāo)是否存在異常的常用指標(biāo)，其數(shù)值上升提示血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險增加[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前D-D數(shù)值升高與血清TG數(shù)值降低均會促進(jìn)術(shù)后DVT的發(fā)生，二者是股骨頭壞死術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，提示臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注血清TG、術(shù)前D-D指標(biāo)異常者，早期干預(yù)，以減少DVT的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，高齡、有基礎(chǔ)疾病、既往有心腦血管病或血栓家族史、術(shù)前高脂血癥及術(shù)中使用骨水泥和全麻方式均會對股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢DVT有促進(jìn)作用，臨床可根據(jù)患者臨床資料，做好其發(fā)生血栓的風(fēng)險評估，早期干預(yù)，預(yù)防DVT。

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