一塊玻璃，代表著整個(gè)安全系統(tǒng)

粱靜怡

5月14日，川航3U8633次航班緊急備降成都雙流國(guó)際機(jī)場(chǎng)后，工作人員準(zhǔn)備進(jìn)入飛機(jī)機(jī)艙襝查（@視覺(jué)中國(guó)）

5月14日，這本是再平常不過(guò)的一天。

川航3U8633的機(jī)長(zhǎng)劉傳健像往常一樣，閱讀了飛機(jī)所有資料，做好航前檢查。隨后，飛機(jī)在成都雙流機(jī)場(chǎng)起飛，如不出意外，他與其他8名機(jī)組人員，119名乘客將于10：12分抵達(dá)拉薩。

從2006年開(kāi)始，劉傳健飛這趟航班已經(jīng)不下100次了。當(dāng)天天氣很好，他甚至覺(jué)得這次任務(wù)是一件非常愉悅的事情。

可飛行約四十分鐘后，強(qiáng)風(fēng)突然灌入駕駛艙，艙內(nèi)失壓、缺氧、副駕駛半個(gè)身子被吸出艙外、客艙氧氣面罩脫落、飛機(jī)急速下降，119名乘客和9位機(jī)組人員的生命岌岌可危。

而這一切，都是因?yàn)轱L(fēng)擋玻璃突然在9800米高空破裂。

那原本是一塊經(jīng)過(guò)重重檢測(cè)，自身也有諸多保障措施的玻璃。它的忽然脫落，很可能意味著，之前的一系列安全防線，出現(xiàn)了漏洞。

堅(jiān)固的“三明治”

5月14日7點(diǎn)06分左右，川航3U8633抵達(dá)了青藏高原邊緣。這時(shí)，距其起飛已經(jīng)過(guò)了約40分鐘，飛機(jī)也爬升到9800米的高度。

機(jī)長(zhǎng)劉傳健本感到非常輕松，可意外突然發(fā)生。

他和副駕駛徐瑞辰聽(tīng)到一聲如爆米花般的爆裂聲，他的第一反應(yīng)是有部位發(fā)生爆炸，立即和副駕駛進(jìn)行檢查，很快就發(fā)現(xiàn)，副駕駛前面的風(fēng)擋玻璃出現(xiàn)了裂紋。

劉傳健用手摸了摸玻璃，覺(jué)得劃手，判斷是內(nèi)層玻璃破裂，緊接著，玻璃又爆了，整塊風(fēng)擋玻璃碎裂脫落。這導(dǎo)致飛機(jī)像開(kāi)了個(gè)大洞，一時(shí)間，外面的風(fēng)灌人駕駛艙，控制自動(dòng)駕駛的飛行控制組件也被掀翻，系著安全帶的副駕駛，半個(gè)身子被吸出艙外。

“在主流民航機(jī)型駕駛艙內(nèi)有很多風(fēng)擋，最前面的叫主風(fēng)擋，也叫一號(hào)擋，正副駕前面各一塊，”李行接受本刊采訪時(shí)介紹道，他曾經(jīng)在國(guó)內(nèi)知名航空公司擔(dān)任了十三年的機(jī)務(wù)生，熟悉民航客機(jī)的情況。

在李行看來(lái)，一號(hào)風(fēng)擋玻璃在不同飛機(jī)上都是大問(wèn)題，因?yàn)椤皼_在最前面，受傷最多”。因而，這個(gè)風(fēng)擋最重要，整體要求也最嚴(yán)格。

劉傳健駕駛的川航飛機(jī)，屬于空客A319型號(hào)，一塊風(fēng)擋由外到內(nèi)的結(jié)構(gòu)分別為外層、加溫涂層、夾層、中間層、夾層、內(nèi)層共六層。在李行眼里，這就是一塊夾心三明治。

當(dāng)然，這塊“三明治”也異常堅(jiān)固。據(jù)央視介紹，風(fēng)擋玻璃的韌性和抗壓能力是普通玻璃的兩三千倍。

中國(guó)航空器擁有者及駕駛員協(xié)會(huì)（AOPA）技術(shù)分會(huì)的專家（以下簡(jiǎn)稱AOPA分會(huì)）向記者解釋，風(fēng)擋玻璃進(jìn)行多層區(qū)分，也是一種安全保障。內(nèi)層和中間層主要是承受飛機(jī)內(nèi)外壓力差，而外層玻璃起保護(hù)作用和承受撞擊。

這樣多層保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)，“即使中間層玻璃破裂，也不會(huì)導(dǎo)致風(fēng)擋完全失效?！崩钚姓f(shuō)，“以前就有航班遇到過(guò)中間層玻璃破碎的情況，整塊風(fēng)擋像蜘蛛網(wǎng)一樣碎裂，無(wú)法目視，但也不會(huì)對(duì)飛行員身體產(chǎn)生傷害?！?/p>

2015年11月21日，南方航空一架A321飛機(jī)在沈陽(yáng)桃仙機(jī)場(chǎng)起飛后，機(jī)組發(fā)現(xiàn)前風(fēng)擋玻璃破損，隨后備降青島。2016年6月21日，越南航空從河內(nèi)飛往芹苴的空客A321-200客機(jī)，因途中發(fā)現(xiàn)副駕駛座位旁風(fēng)擋玻璃破裂，在胡志明市緊急降落。

在這些案例中，風(fēng)擋玻璃的多層結(jié)構(gòu)，就保證了駕駛艙的安全。

然而，這次川航的飛機(jī)，不但本應(yīng)異常堅(jiān)固的一號(hào)風(fēng)擋玻璃炸裂，而且，多重保險(xiǎn)幾乎是同時(shí)失效。保障飛機(jī)安全飛行的機(jī)長(zhǎng)和副駕駛，迅速陷入巨大的危險(xiǎn)中。

最后一道防線

對(duì)飛機(jī)來(lái)說(shuō)，駕駛艙的機(jī)長(zhǎng)和副駕駛，是最后也是最重要的一道安全防線。無(wú)論飛機(jī)出現(xiàn)哪種問(wèn)題，只要機(jī)長(zhǎng)可以掌控飛機(jī)，乘客就仍然是有安全保障的。

5月14日，川航3U8633風(fēng)擋炸裂的那一刻，這道安全防線，即將崩潰。副駕駛半個(gè)身子已在窗外，飛機(jī)劇烈抖動(dòng)，儀表晃動(dòng)看不清，狀況叢生。機(jī)長(zhǎng)劉傳健也很快感到駕駛艙里，氣溫急劇下降，氧氣稀薄。強(qiáng)烈的風(fēng)吹過(guò)來(lái)，臉上有撕裂感，劉傳健當(dāng)時(shí)心里想著：“完了，完了”。

5月14日，四川省成都市，川航3U8633航班成都緊急迫降后.機(jī)組人員和乘客在成都市第一人民醫(yī)院檢查救治（@視覺(jué)中國(guó)）

AOPA分會(huì)專家向本刊解釋，平時(shí)模擬機(jī)訓(xùn)練時(shí)，也有空中釋壓特情訓(xùn)練。這時(shí)候，A319程序里要求使用機(jī)組氧氣面罩、打開(kāi)安全帶燈、執(zhí)行緊急下降動(dòng)作。下降過(guò)程中使用最小推力、最大或合適的速度、通知航空管制部門事件的性質(zhì)和狀態(tài)、給旅客廣播、應(yīng)答機(jī)上設(shè)置危險(xiǎn)或緊急狀態(tài)7700緊急代碼、接通旅客氧氣面罩。

在這過(guò)程中，機(jī)長(zhǎng)還要考慮飛機(jī)已經(jīng)脫離原有航線，要防止與其他航空器相撞，避免與地面障礙物相撞，防止進(jìn)入危險(xiǎn)天氣和超出飛機(jī)性能等等。

每一步選擇，都暗含危險(xiǎn)。而且，模擬機(jī)訓(xùn)練時(shí)，機(jī)長(zhǎng)是無(wú)法體會(huì)到3U8633機(jī)組所處的低壓、低溫、高噪音和強(qiáng)氣流的自然環(huán)境，也沒(méi)有完全一樣的部分儀表失效情況。

跟模擬機(jī)訓(xùn)練相比，“川航這次，情況更加復(fù)雜”，某航空公司機(jī)長(zhǎng)夏雨接受本刊采訪時(shí)說(shuō)。和川航這趟航班一樣，他也常年飛高原航線，更了解劉傳健當(dāng)時(shí)所處的形勢(shì)。

據(jù)夏雨介紹，這時(shí)候機(jī)長(zhǎng)不但要準(zhǔn)確操作前述復(fù)雜流程，還要考慮飛機(jī)氧氣儲(chǔ)備有限，是否讓飛機(jī)迅速下降，以獲得更多氧氣?！案咴嬖诘匦蜗拗啤保挠暾f(shuō)，下降太低，很可能會(huì)撞上山脊，或者貼著山頭飛行，非常危險(xiǎn)?！爱?dāng)時(shí)飛機(jī)高度需要達(dá)到23000英尺以上。”

劉傳健決定讓飛機(jī)下降到23000英尺，飛出群山到達(dá)盆地上空再繼續(xù)下降。

當(dāng)時(shí)駕駛艙這道安全防線，不知道還能持續(xù)多久。電子儀表的兩個(gè)屏幕顯示全是故障，艙內(nèi)溫度從24度左右下降到零下40度。唯一慶幸的是，劉傳健太緊張了，并沒(méi)有感覺(jué)到變化。他想帶上氧氣面罩，卻根本無(wú)法拿起來(lái)，風(fēng)實(shí)在太大了。正在客艙休息的第二機(jī)長(zhǎng)梁鵬意識(shí)到飛機(jī)出現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)入駕駛艙，幫助劉傳健把氧氣面罩帶上。

劉傳健小心翼翼地做每一步操作，他努力保持飛機(jī)狀態(tài)，不讓飛機(jī)失速掉下去。與此同時(shí)，副駕駛被拽回座椅后，負(fù)責(zé)發(fā)送“7700”代碼識(shí)別，告訴地面管制部門遇見(jiàn)緊急情況。梁鵬把機(jī)長(zhǎng)的話筒耳機(jī)拿過(guò)來(lái)，全程盲發(fā)向塔臺(tái)報(bào)告飛機(jī)位置和當(dāng)時(shí)情況。機(jī)艙內(nèi)噪聲太大，他們完全聽(tīng)不見(jiàn)塔臺(tái)傳來(lái)的任何聲音。

數(shù)道安全線

飛機(jī)起飛前，按照慣例，劉傳健對(duì)飛機(jī)進(jìn)行了內(nèi)部檢查和外部檢查，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

這架飛機(jī)是2011年7月26日加入川航開(kāi)始運(yùn)營(yíng)的，到5月14日這天，已經(jīng)飛行了19912.25小時(shí)，根據(jù)當(dāng)初的設(shè)計(jì)，飛機(jī)和風(fēng)擋都沒(méi)有超過(guò)使用壽命。而且，這期間，這塊風(fēng)擋玻璃，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何故障，也沒(méi)進(jìn)行過(guò)任何維修和更換，一直是原裝配件。

“一般情況下，A319型號(hào)飛機(jī)的設(shè)計(jì)使用壽命為20年左右，風(fēng)擋的設(shè)計(jì)壽命能達(dá)到70000飛行小時(shí)，超過(guò)20年。”AOPA分會(huì)專家說(shuō)，顯然，川航這架飛機(jī)，距離使用壽命還很有很長(zhǎng)時(shí)間。不過(guò)，AOPA分會(huì)專家也提及，每個(gè)航空公司的飛機(jī)維護(hù)水平和運(yùn)行環(huán)境有所差異。這些數(shù)據(jù)僅供參考，具體數(shù)據(jù)需要從飛機(jī)制造商得知。

而風(fēng)擋玻璃為原件，“意味著它是空客公司生產(chǎn)線進(jìn)行整機(jī)組裝時(shí)，安裝的風(fēng)擋玻璃，是伴隨本架飛機(jī)一同出廠的原配件”，AOPA分會(huì)專家解釋道。也就是說(shuō)，它曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)全套的安全檢測(cè)。

對(duì)一架飛機(jī)而言，風(fēng)擋玻璃重要到就像它的眼睛。因此從制作、出廠安裝到購(gòu)買，以及后期檢修，背后有一整條安全線來(lái)保障其質(zhì)量與安全。

風(fēng)擋玻璃能出廠，至少經(jīng)過(guò)玻璃廠家，航空器生產(chǎn)商和交付后客戶的三道檢查和測(cè)試。據(jù)AOPA分會(huì)專家介紹，一塊合格的風(fēng)擋，能夠承受1.8kg的飛鳥撞擊而不被擊穿，即使在單層玻璃明顯破損的情況下，還能在4500米的座艙壓力高度安全飛行?！爱?dāng)然這些都只能作為參考，相關(guān)參數(shù)很復(fù)雜?！?/p>

除此之外，飛機(jī)在服役階段，也要經(jīng)過(guò)了多次不一樣的檢查。檢查主要分為航線維護(hù)和定期檢修兩大部分。

航線維修包括每天第一班飛行起飛前、每一次落地后至下一次起飛前、每天最后一班飛行后、周檢和對(duì)突發(fā)故障的處理等工作。

此外，根據(jù)航空器的維修計(jì)劃和監(jiān)控系統(tǒng)，還需要定期對(duì)飛機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)性的、深層次的檢修。據(jù)川航公開(kāi)的信息。2018年4月12日，這架飛機(jī)在昆明完成級(jí)別為A檢的定期檢查，2017年3月9日川航委托四川飛機(jī)維修工程有限公司對(duì)其完成級(jí)別為C檢的檢查。

所謂飛機(jī)的A檢C檢，就像汽車的檢修和保養(yǎng)。汽車5000公里可能需要更換機(jī)油。一萬(wàn)公里可能需要更換燃油濾芯。同理，飛機(jī)也需要檢修和保養(yǎng)，機(jī)務(wù)部門根據(jù)飛機(jī)每一個(gè)部件的裝機(jī)年限、起落循環(huán)次數(shù)、發(fā)動(dòng)機(jī)循環(huán)、飛行小時(shí)等數(shù)據(jù)來(lái)檢查維護(hù)。

至于這些定期維護(hù)怎樣檢查風(fēng)擋，每個(gè)航空公司做法可能有所不同，根據(jù)某航空公司的維修方案，A檢對(duì)風(fēng)擋玻璃進(jìn)行外部檢查，簡(jiǎn)單可理解為外觀檢查，而C檢是對(duì)風(fēng)擋玻璃進(jìn)行內(nèi)部檢查，不但有外觀檢查，還有儀器檢測(cè)。

然而，即使有航線維修和定期維修雙重保障，這架空客A319飛機(jī)風(fēng)擋玻璃還是破裂了。李行直言，通過(guò)日常檢查是不可能排除所有故障的，偶發(fā)的故障并不能全部預(yù)測(cè)得到。

“機(jī)上的很多故障都是在特定條件下發(fā)生的，地面與空中的狀況完全不同?！崩钚姓f(shuō)，理論上，首發(fā)故障一般不能夠靠檢查發(fā)現(xiàn)。“即使有表征說(shuō)明玻璃可能會(huì)有問(wèn)題，但并不能表示它馬上會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。不同航空公司會(huì)采取不同的策略，一般對(duì)于風(fēng)擋來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有硬性的規(guī)定多長(zhǎng)時(shí)間需要更換，風(fēng)擋是比較昂貴的東西，特別是主風(fēng)擋?！?h3>“刨根問(wèn)底”

5月14日7點(diǎn)11分，西部戰(zhàn)區(qū)空中指揮控制中心的值班員辛鑫發(fā)現(xiàn)航空管制席航管終端屏幕閃爍“7700”，立刻與民航西南空管局聯(lián)系。得知險(xiǎn)情后，他又緊急致電空軍航空兵某師管制值班員，要求所有轉(zhuǎn)場(chǎng)飛機(jī)和本場(chǎng)訓(xùn)練飛機(jī)聽(tīng)令起飛，塔臺(tái)頻率與雙流機(jī)場(chǎng)一致，嘗試用無(wú)線電和川航3U8633取得聯(lián)系。

據(jù)央視報(bào)道，在空管的指揮下，成都雙流機(jī)場(chǎng)跑道外的8架飛機(jī)立即停止起飛，停機(jī)坪上的15架飛機(jī)停止推出。一切都是為了給3U8633航班的緊急迫降提供最優(yōu)的空域環(huán)境。

劉傳健控制著飛機(jī)，不斷下降，從9600米高空到6600米，再到3900米。終于在7點(diǎn)42分，3U8633航班安全降落在成都雙流機(jī)場(chǎng)。這時(shí)候，劉傳健和梁鵬兩人都長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣，他們握手，看著對(duì)方說(shuō)道：“我們現(xiàn)在還活著”。

川航這次風(fēng)擋玻璃破裂后全部脫落的事件極其少見(jiàn)，也引發(fā)了很多疑問(wèn)，關(guān)于風(fēng)擋玻璃破裂的原因眾說(shuō)紛紜。

5月15日，川航3U8633備降機(jī)組機(jī)長(zhǎng)劉傳健和機(jī)組人員到成都市第一人民醫(yī)院進(jìn)行高壓氧艙康復(fù)治療（@視覺(jué)中國(guó)）

網(wǎng)絡(luò)上有人懷疑是風(fēng)擋玻璃的組裝出現(xiàn)問(wèn)題。據(jù)界面新聞報(bào)道。通告顯示，這次事件的川航A319飛機(jī)是在天津的空客A320系列飛機(jī)亞洲總裝線組裝。

在航空咨詢網(wǎng)站Airliners.net上，還可以看到這架A319飛機(jī)在天津?yàn)I海組裝時(shí)的場(chǎng)景，那天是2011年6月1日，綠色的機(jī)身，紅色的機(jī)尾格外醒目，飛機(jī)已經(jīng)成型。紅黃色的梯子圍繞在這架飛機(jī)周圍。

AOPA分會(huì)專家則認(rèn)為，導(dǎo)致風(fēng)擋破裂可能是因?yàn)槁萁z或安裝用力過(guò)猛，玻璃材質(zhì)不合格，或者風(fēng)擋玻璃加溫短路等問(wèn)題。但具體原因，還要以最終調(diào)查結(jié)果為準(zhǔn)。

事件發(fā)生后。民航局成立了由副局長(zhǎng)李健擔(dān)任組長(zhǎng)的事件調(diào)查組。調(diào)查組下設(shè)綜合安全、飛行運(yùn)行、適航維修、空管、機(jī)場(chǎng)、客艙航衛(wèi)等專業(yè)小組，對(duì)此次事件展開(kāi)調(diào)查。因?yàn)轱w機(jī)生產(chǎn)商是法國(guó)空客公司，法國(guó)民航安全調(diào)查分析局（BEA）和空客公司也參與了調(diào)查。

據(jù)AOPA分會(huì)專家介紹，按照相關(guān)規(guī)定，由民航局組織的事故調(diào)查，應(yīng)當(dāng)在事發(fā)后12個(gè)月內(nèi)向國(guó)務(wù)院提交調(diào)查報(bào)告。

雖然現(xiàn)在人們尚不清楚調(diào)查的細(xì)節(jié)，但在過(guò)往案例中，也可以提供一些參考。

目前，在BEA的官網(wǎng)上可以查看到一份抬頭為“中國(guó)民用航空局”的英文版安全調(diào)查報(bào)告。報(bào)告也和川航有關(guān)。

2010年9月14日，川航A319/B-6054號(hào)飛機(jī)執(zhí)行重慶至無(wú)錫的航班時(shí)，因遭遇惡劣天氣，飛機(jī)狀態(tài)劇烈變化，相繼觸發(fā)低能量警告、失速警告和拉升警告等。最后飛機(jī)備降寧波機(jī)場(chǎng)。那次調(diào)查同樣也是由中國(guó)民航局牽頭，邀請(qǐng)了BEA及空客加入。

最終完成的調(diào)查報(bào)告由5部分組成，事件概貌簡(jiǎn)介，基本事實(shí)，原因分析，結(jié)論和安全建議。在結(jié)論部分，調(diào)查組談到了工作人員的失職，并直言不諱地提出“機(jī)組資源管理（Crew Resource Management）一團(tuán)糟”。

飛行員夏雨認(rèn)為，對(duì)航班安全來(lái)說(shuō)，每一次事故的調(diào)查報(bào)告都尤為重要的，一份專業(yè)的安全調(diào)查就是需要“刨根問(wèn)底”，不僅調(diào)查到個(gè)人，還要調(diào)查整個(gè)安全系統(tǒng)。

川航事件后，人們常提到1990年英航5390航班事件，這架飛機(jī)，也遭遇了風(fēng)擋玻璃忽然脫落的狀況。

調(diào)查員事后發(fā)現(xiàn)，事故原因竟然是，此前飛機(jī)檢修時(shí)，值班維修技師沒(méi)有參考飛機(jī)維修手冊(cè)，僅靠目視選擇使用了比原螺絲小1/200的螺絲。

直接原因雖然查明，調(diào)查組并未就此結(jié)束。調(diào)查員請(qǐng)來(lái)行為心理學(xué)家，繼續(xù)對(duì)維修技師的行為進(jìn)行分析，最后發(fā)現(xiàn)維修技師之所以這么做，是因?yàn)闄C(jī)場(chǎng)的超負(fù)荷工作量。最終，調(diào)查組認(rèn)為。伯明翰國(guó)際機(jī)場(chǎng)也應(yīng)當(dāng)為此負(fù)有責(zé)任。在這個(gè)事件中，不僅僅是一塊風(fēng)擋的問(wèn)題，也不是一個(gè)螺絲的問(wèn)題。而是整個(gè)安全系統(tǒng)出現(xiàn)了問(wèn)題。

（感謝中國(guó)航空器擁有者及駕駛員協(xié)會(huì)技術(shù)分會(huì)專家鐘文彬、周健、陳喆、孟斌、陳建國(guó)，航空?qǐng)?bào)道專家秦嶺提供幫助。應(yīng)受訪者要求，李行、夏雨為化名）