肛腸疾病問(wèn)答

文/中日醫(yī)院肛腸科主任醫(yī)師 范學(xué)順

肛門(mén)直腸周圍膿腫切開(kāi)引流和一次根治術(shù)各有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？

目前臨床治療肛門(mén)直腸周圍膿腫主要有兩種方法，即切開(kāi)引流術(shù)和一次切開(kāi)根治術(shù)。切開(kāi)引流只是放膿減壓，常需要二次手術(shù)；一次根治即一次將膿腫(包括清除內(nèi)口)徹底治愈。一般來(lái)說(shuō)，肛周感染一旦成膿，很難自行吸收，即使向外自行穿破也常常引流不暢，所以只有手術(shù)才是解決膿腫唯一可靠的方法，而且手術(shù)越早越好，防止因?yàn)楦腥緮U(kuò)散而使病情變得復(fù)雜，造成不必要的創(chuàng)傷和痛苦。

切開(kāi)引流術(shù)的過(guò)程是，肛周感染成膿后，在膿腫的最頂端(在局麻或腰麻的狀態(tài)下)將膿腫切開(kāi)放膿，使膿液全部流凈，然后患者每天進(jìn)行藥物坐浴或溫水坐浴，等待膿腔慢慢萎縮形成瘺管后(一般需要三個(gè)月至半年)，再進(jìn)行第二次瘺管切開(kāi)根治術(shù)。這種方法由于局部驟然減壓所以能夠迅速減輕患者的痛苦，甚至對(duì)于少數(shù)非腸源性感染的膿腫可以一次治愈；但對(duì)于絕大多數(shù)患者(約95%)來(lái)說(shuō)，因?yàn)槠涓腥驹词侵蹦c肛管的肛竇部位，而切開(kāi)引流術(shù)并沒(méi)有處理真正的感染源，所以即使切開(kāi)外口引流很通暢，但由于腸道細(xì)菌的不斷刺激使創(chuàng)面不能愈合，形成局部病灶的慢性炎癥改變，直至瘺管形成。最為糟糕的是，一旦瘺管外口暫時(shí)閉合，當(dāng)再次感染時(shí)又形成新的膿腫，該膿腫有可能在原來(lái)主要管道基礎(chǔ)上從另一個(gè)地方潰破，形成新的支管，也就是形成外口“兩個(gè)以上”的復(fù)雜瘺管了。另外，二次手術(shù)還會(huì)使患者遭受二次痛苦，也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)前醫(yī)生要詳細(xì)了解患者的病情，對(duì)膿腫有準(zhǔn)確的定位，并積極采取一次根治術(shù)，才能將感染源徹底清除。

所謂膿腫一次切開(kāi)根治術(shù)是指將膿腫切開(kāi)引流的同時(shí)，把真正的感染源(肛竇部位)一并切開(kāi)，使創(chuàng)面徹底敞開(kāi)，并且引流通暢，然后通過(guò)坐浴與換藥，使創(chuàng)面由基底部逐漸長(zhǎng)平，最終愈合。當(dāng)然，尋找內(nèi)口必須有足夠的經(jīng)驗(yàn)才能找準(zhǔn)，否則即使短期愈合，由于真正感染源的存在，膿腫很快又會(huì)復(fù)發(fā)。

引起直腸黏膜下膿腫的主要原因有哪些？

直腸黏膜下膿腫位于直腸黏膜與直腸肌層的結(jié)締組織內(nèi)，臨床相對(duì)少見(jiàn)。由于患者的主要癥狀為肛門(mén)下墜或發(fā)熱，肛周局部沒(méi)有紅腫，所以這種膿腫容易被漏診。直腸黏膜下膿腫一般通過(guò)醫(yī)生的指診或腔內(nèi)B超或MRI即可確診。黏膜下膿腫可以發(fā)生在直腸腔的任何部位，但以側(cè)方與后方多見(jiàn)。引發(fā)直腸黏膜下膿腫的常見(jiàn)原因有：①黏膜下(包括內(nèi)痔)注射硬化劑或壞死劑感染； ②直腸息肉燒灼術(shù)后感染；③各種外傷刺破黏膜感染；④混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)操作不當(dāng)感染； ⑤來(lái)自肛腺的感染，即少數(shù)肛腺位于黏膜下并發(fā)生感染。須注意的是，發(fā)生在側(cè)方的膿腫需與骨盆直腸窩膿腫相鑒別，發(fā)生在直腸后方的膿腫需與直腸后間隙膿腫相鑒別。

直腸黏膜下膿腫采用什么治療手段？

直腸黏膜下膿腫處理的方法主要有兩種：①感染范圍在5厘米以內(nèi)的膿腫，視野可以看清整個(gè)膿腔大小，采用沿膿腫縱向直接剪開(kāi)黏膜的方法，剪開(kāi)黏膜至膿腔的最頂端，將膿腔徹底開(kāi)放，不留死腔。但敞開(kāi)黏膜容易出血，需要及時(shí)結(jié)扎止血，然后給予止血敷料壓迫創(chuàng)面，直至愈合。②感染范圍超過(guò)5厘米時(shí)，一般膿腔較深，有時(shí)深達(dá)7厘米以上，如果全部敞開(kāi)黏膜風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，主要是超過(guò)一定深度后視野不清楚，不容易結(jié)扎黏膜斷端，術(shù)后容易出血。所以，這種膿腫只能用乳膠管進(jìn)行引流。具體方法是：將直腸下端黏膜敞開(kāi)后，將膿液徹底排盡，探查膿腔的深度，然后將乳膠管的一端置入膿腔的頂部，乳膠管的另一端暴露在肛門(mén)外，起到充分引流的作用。

一般來(lái)說(shuō)，5厘米以下膿腫只需常規(guī)坐浴換藥即可治愈。而放置乳膠管的膿腫除了坐浴，每日還需要用生理鹽水或甲硝唑溶液沖洗乳膠管，使直腸黏膜下壞死物盡快脫落；當(dāng)乳膠管自行脫落后需暴露壞死灶并換藥，創(chuàng)面愈深，換藥時(shí)間愈長(zhǎng)，直到創(chuàng)面完全愈合才能停止換藥。另外，采用傳統(tǒng)的掛線術(shù)治療黏膜下膿腫也有很好的療效。

什么叫馬蹄膿腫？

有一位曾經(jīng)得了肛門(mén)周圍膿腫的女性患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其肛門(mén)幾乎全部感染(肛周全部變空)，甚至感染擴(kuò)散至?xí)幉康紫拢@是十分危險(xiǎn)的。該患者得的就是全馬蹄膿腫。因其形狀與馬的蹄掌相似，故此得名。這種膿腫較為少見(jiàn)，少數(shù)是原發(fā)性血行感染或外傷引起；絕大多數(shù)因腸源性感染而致，且感染初發(fā)病灶多來(lái)源于肛管后深間隙。肛管后深間隙感染后往往向單側(cè)或雙側(cè)的坐骨直腸窩擴(kuò)散，如果只向單側(cè)發(fā)展形成的是半馬蹄膿腫，如果是向兩側(cè)發(fā)展則形成全馬蹄膿腫。半馬蹄膿腫發(fā)病后可出現(xiàn)肛門(mén)左側(cè)或右側(cè)腫痛、化膿，全馬蹄膿腫發(fā)病后可出現(xiàn)肛門(mén)一周紅腫熱痛。無(wú)論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，其感染源多半位于肛門(mén)后正中的肛竇齒線部位。

馬蹄膿腫采用哪種治療方法？

無(wú)論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，手術(shù)前均應(yīng)該先確定最初的感染部位，因?yàn)樽畛醭霈F(xiàn)腫痛的部位往往是感染內(nèi)口的部位，只有將內(nèi)口準(zhǔn)確定位，才能杜絕感染源，否則即使創(chuàng)口愈合，也會(huì)很快復(fù)發(fā)。內(nèi)口確定后，首先應(yīng)該沿內(nèi)口向肛周放射狀切開(kāi)皮膚、皮下組織及部分肛門(mén)括約肌，將膿液放凈；再沿著膿腔感染的部位探查膿腔的深度，并盡量分離壞死組織。然后在感染過(guò)的膿腔其他部位，分別放射狀劃開(kāi)皮膚及皮下組織，使該處的創(chuàng)口與最初的創(chuàng)口相通，以保證整個(gè)創(chuàng)面的引流通暢，以此類推，直至肛門(mén)周圍膿腔沒(méi)有引流不暢的“死腔”。最后，當(dāng)所有創(chuàng)面均互相暢通后，以皮筋松松地置入最近的兩個(gè)創(chuàng)面之間，其目的是通過(guò)皮筋的刺激促進(jìn)創(chuàng)面壞死物盡快脫落。

術(shù)后，無(wú)論是半馬蹄膿腫還是全馬蹄膿腫，都應(yīng)該每天進(jìn)行中藥或者溫水坐浴，以促進(jìn)分泌物引流和清潔創(chuàng)面；然后換藥，換藥時(shí)主要將與肛門(mén)相通的原始病灶徹底撐開(kāi)，使其由創(chuàng)面的基底部慢慢生長(zhǎng)直至愈合。其余的創(chuàng)面一般在皮筋尚未去除之前可以不換藥，待2周后皮筋去除后，只需坐浴常規(guī)換藥，即可痊愈。

會(huì)陰部肛周膿腫采用哪種治療方法？

人體會(huì)陰部分為廣義會(huì)陰與狹義會(huì)陰。廣義會(huì)陰是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織；狹義會(huì)陰是指外生殖器至肛門(mén)之間的部位，男性位于陰囊根部與肛管之間，女性位于肛管與陰道之間。由于會(huì)陰部膿腫常常涉及泌尿生殖系統(tǒng)，所以手術(shù)必須小心、細(xì)致。

一般男性會(huì)陰部膿腫擴(kuò)展至尿道球部時(shí)可以和尿道周圍膿腫混淆，既往有尿道炎、尿道狹窄病史、曾經(jīng)做過(guò)膀胱鏡或尿道擴(kuò)張術(shù)可以幫助鑒別診斷。女性患者主要應(yīng)該與巴氏腺感染所致的膿腫相鑒別，巴氏腺膿腫常位于肛門(mén)側(cè)前方，靠近大陰唇，與肛周膿腫容易混淆，其鑒別方法一是檢查肛內(nèi)是否有明顯壓痛，如有明顯壓痛可能來(lái)源于肛管齒線感染，另外可行局部B超或MRI以明確感染源。因?yàn)槟行院团源藚^(qū)域解剖結(jié)構(gòu)不同，故采取的術(shù)式也不相同。

女性會(huì)陰部膿腫：在膿腫的最遠(yuǎn)處，放射狀切開(kāi)皮膚及皮下組織，將膿排凈，然后以探針沿膿腔慢慢向肛內(nèi)齒線處探查，直至將內(nèi)口全部敞開(kāi)。

男性會(huì)陰部膿腫：發(fā)病率較女性高，嚴(yán)重時(shí)可引起會(huì)陰連帶陰囊感染，病情危重。如果感染范圍在陰囊根部至肛門(mén)之間，可以將膿腫一次切開(kāi)并將內(nèi)口一并切開(kāi)；如果感染范圍超過(guò)陰囊根部甚至大部分陰囊已經(jīng)感染化膿時(shí)，需要在切開(kāi)與肛門(mén)相通的主要病灶后，將其他感染部位的膿腫多處切開(kāi)，將膿液放盡，然后使各膿腔相互貫通，以保證創(chuàng)面的引流通暢。

無(wú)論是女性還是男性患者，一般均可以采用直接切開(kāi)術(shù)，因?yàn)闀?huì)陰部膿腫所涉及的肌肉主要是肛門(mén)外括約肌淺部，這樣全部敞開(kāi)后并不影響肛門(mén)的功能。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前必須有清楚的定位，確定膿腫的感染源和感染范圍；②不要損傷泌尿生殖器官，只要膿腔內(nèi)口切開(kāi)并徹底引流通暢即可，沒(méi)必要向更深部探查；③手術(shù)應(yīng)輕巧、細(xì)致。