如何盡早診斷原發(fā)性甲旁亢

文/中日醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師 卜 石

39歲的吳先生自從2017年3月接受了中日醫(yī)院于明安大夫的“超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺微波消融術(shù)”后，除了2017年7月主動來醫(yī)院進行術(shù)后復(fù)查外，再沒有“被迫”來看病了。自12年前，吳先生就一直生活在腰痛(腎結(jié)石)的“死循環(huán)”中。腎結(jié)石發(fā)作時疼痛難忍，碎石治療和排石過程中的疼痛也讓人刻骨銘心。更可怕的是，泌尿系超聲檢查發(fā)現(xiàn)他的一側(cè)腎盂擴張(是輸尿管結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻的后果)，病情再發(fā)展就要影響腎功能了。6年前，在一次偶然的頸部超聲檢查時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)吳先生甲狀腺后方的一個甲狀旁腺位置有一個瘤體，進一步的化驗提示他的血鈣升高、血甲狀旁腺激素(PTH)水平升高、尿鈣升高。至此，吳先生反復(fù)腎結(jié)石的病因終于明確：吳先生患了甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)。他隨后接受了“甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)”，將導(dǎo)致他血鈣、尿鈣升高以及腎結(jié)石的“元兇”清除。在碎石治療排出原有的結(jié)石后，多次腎臟B超檢查再也沒有發(fā)現(xiàn)新的結(jié)石。不幸的是，手術(shù)3年后吳先生復(fù)查頸部超聲時發(fā)現(xiàn)，原來手術(shù)的部位又長出來一個小腫物，而他的血鈣水平也開始在正常值上下波動，PTH水平也不斷升高。再經(jīng)過甲狀旁腺核素顯像證實，導(dǎo)致血鈣回升與小腫物有關(guān)。吳先生害怕自己再回到被腎結(jié)石“糾纏”的日子。

腎結(jié)石是大家熟知的常見病，然而很多患者只是知道去泌尿外科通過碎石排石，卻忽略了尋找導(dǎo)致腎結(jié)石的病因。吳先生腎結(jié)石的特點是血尿酸不高，結(jié)石卻頑固地反復(fù)發(fā)作，并且雙側(cè)的腎臟都反復(fù)發(fā)生。吳先生是我曾接診的一個真實病例，他是在3年前發(fā)現(xiàn)“甲狀旁腺腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”來找我求治的。當他為再次手術(shù)治療的效果和風(fēng)險而擔憂時，我院介入超聲科的于明安主任用微波消融技術(shù)為吳先生驅(qū)散了再次反復(fù)腎結(jié)石的陰影。

回顧吳先生的曲折經(jīng)歷可以看出，泌尿系結(jié)石(尤其是反復(fù)、雙側(cè)腎結(jié)石)患者進行血鈣、尿鈣化驗的重要意義。在患泌尿系結(jié)石的人群中原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的患病率是普通人群的10倍。為了減少對PHPT的延誤診斷，美國和歐洲的泌尿外科協(xié)會均規(guī)定：所有新診斷的泌尿系結(jié)石患者均應(yīng)測定血鈣，如果血鈣升高，測iPTH(全段甲狀旁腺激素)。另外，PHPT術(shù)后復(fù)發(fā)也是一件尷尬的事，微創(chuàng)介入超聲微波消融技術(shù)的確為甲旁亢(尤其是復(fù)發(fā)或不能接受手術(shù)切除病灶)患者帶來了新的選擇。

甲狀旁腺是負責(zé)鈣、磷代謝的重要內(nèi)分泌腺體，80%的健康人有4個甲狀旁腺腺體(個別人有3～6個)，多位于甲狀腺的后方，超聲檢查是臨床上最常用的發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大的方法。甲狀旁腺核素顯像(99mTc-MIBI顯像)可以幫助發(fā)現(xiàn)具有高分泌功能的甲狀旁腺，從而對病變進行精確定位。

原發(fā)性甲旁亢是甲狀旁腺組織本身病變(發(fā)生腺瘤或增生)，使甲狀旁腺激素分泌增多，從而導(dǎo)致血鈣升高、血磷降低、尿鈣升高，患者可能會因骨鈣過多丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和容易發(fā)生骨折，或者像吳先生那樣反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石，嚴重的高鈣血癥還可以導(dǎo)致惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)精神癥狀。其實，原發(fā)性甲旁亢并非罕見，在每500～1000人中會有1例發(fā)生，老年女性多發(fā)。

如何避免像吳先生那樣被腎結(jié)石纏身多年后才明確病因呢？2014年《中國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥指南》給出了下面9條發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲旁亢的診斷線索。

1 復(fù)發(fā)性或活動性泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥。

2 原因未明的骨質(zhì)疏松癥，尤其伴有骨膜下骨皮質(zhì)吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊腫形成者。

3 長骨骨干、肋骨、頜骨或鎖骨“巨細胞瘤”，特別是多發(fā)性者。

4 原因未明的惡心、嘔吐，久治不愈的消化性潰瘍，頑固性便秘或復(fù)發(fā)性胰腺炎者。

5 無法解釋的精神神經(jīng)癥狀，尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。

6 陽性家族史者以及新生兒手足搐搦癥患兒的母親。

7 長期應(yīng)用鋰制劑而發(fā)生高鈣血癥者。

8 高鈣尿癥伴或不伴高鈣血癥者。

9 補充鈣劑、維生素D制劑或應(yīng)用噻嗪類利尿劑時出現(xiàn)高鈣血癥者。

這9條線索能幫助我們在患者已經(jīng)發(fā)生明顯高鈣血癥或者骨骼或腎臟損害時想到甲旁亢的可能，要想早期(在血鈣輕度升高時)確診原發(fā)性甲旁亢，最好的辦法就是在進行生化檢驗時加入血鈣檢測。