甲狀旁腺—小器官大作用

文/中日醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師 張 凌

三年前，我在中日友好醫(yī)院開設(shè)了“腎性骨病”專病門診，主要收治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的患者，當時其他科室的人員表示不解，問我：“你是一名腎臟病醫(yī)生，為什么甲狀旁腺功能亢進的患者找你看病呢？腎臟病與甲狀旁腺有什么關(guān)系？甲狀旁腺疾病怎么現(xiàn)在比以前多發(fā)呢？”

事情還要從我2007年接診的一位血液透析9年的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者郭先生說起。郭先生因為慢性腎炎自1998年開始規(guī)律性血液透析，和他一般身高的哥哥對弟弟很關(guān)心，一直悉心照顧患病的弟弟，弟弟的治療也一直在北京進行，可以說一點兒沒有耽誤。奇怪的是血透9年后弟弟越來越矮，身高縮成1.52米(哥哥仍然是1.75米高)，同時腿疼得走不了路。經(jīng)過詳細檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素高達2500pg/ml(正常參考值為12～88pg/ml)，診斷為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)。患者來到中日醫(yī)院做了甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)后腿疼緩解，可以站起來和健康人一樣走路了。從郭先生這個典型的病例可以看出甲旁亢的危害，在此提醒有類似情況的人應早期防治，從而減輕痛苦、延緩病情發(fā)展。

甲狀旁腺及其功能紊亂

隨著時代的進步，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的疾病譜也發(fā)生了改變，一些困難時期的多發(fā)病如腸道感染、肺部感染、慢性腎炎、營養(yǎng)不良等越來越少見了，而生活方式不佳導致的疾病如糖尿病、高血壓、高尿酸、惡性腫瘤等越來越多見，加上我們的醫(yī)療保障體系逐漸完善，人們的壽命延長，一些我們從前并不常見的疾病逐漸增多并被我們認識。甲狀旁腺功能亢進就是這樣一種疾病。甲狀旁腺是隱藏在甲狀腺背后的4個黃豆大小的內(nèi)分泌小腺體，是最后被發(fā)現(xiàn)的一個具有獨立功能的最小器官，主要分泌甲狀旁腺激素。甲狀旁腺激素作用于全身的骨骼、腎臟、胃腸等，主管機體的維生素D代謝和鈣、磷、鎂代謝。甲狀旁腺功能亢進和低下都會使人致病。當人體長期缺乏維生素D時，可能發(fā)生甲狀旁腺功能亢進，除了導致骨質(zhì)疏松，還會導致高血鈣、高尿鈣、腎結(jié)石，此時很多人誤以為是缺鈣，口服鈣劑不但起不到補鈣和治療骨質(zhì)疏松的作用，相反，大量鈣離子經(jīng)腎臟隨尿液排出，反而導致腎結(jié)石，一些人因此還可能出現(xiàn)腎功能衰竭。另外，現(xiàn)在甲狀腺疾病較高發(fā)，做甲狀腺切除手術(shù)時甲狀旁腺可能被誤切，導致甲狀旁腺功能低下，低血鈣表現(xiàn)為頻繁抽筋、骨質(zhì)疏松。慢性腎臟病患者是甲狀旁腺功能亢進的最大人群，在腎臟病的長期慢性發(fā)展中，腎臟-骨骼-甲狀旁腺軸發(fā)生紊亂，往往會發(fā)生嚴重的鈣、磷代謝紊亂，導致骨質(zhì)疏松、骨骼畸形、轉(zhuǎn)移性鈣化，最終心血管鈣化，患者成為長著“石頭心”和“玻璃骨”的人。

早期發(fā)現(xiàn)甲旁亢

更重要的是，甲狀旁腺疾病是一種還不算太常見的隱匿的疾病，早期沒有任何癥狀，晚期又非常痛苦，一般都需要靠化驗檢查才被發(fā)現(xiàn)，而并沒有被較多基層醫(yī)生所認識。

所以我們強調(diào)，對于健康人來說，體格檢查應該查一下血鈣，一旦發(fā)現(xiàn)血鈣增高或B超發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，都應該及時檢查甲狀旁腺激素和血維生素D水平；對于慢性腎臟病患者來說，要定期檢查血鈣、血磷和甲狀旁腺激素，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，早期及時藥物治療會取得很好療效。我們應該提高診斷水平，在沒有癥狀時就盡早發(fā)現(xiàn)并及時處理。等到患者出現(xiàn)腎結(jié)石、骨折、骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、消瘦、精神異常等癥狀時，提示病變已經(jīng)發(fā)展到了晚期，病情已經(jīng)十分嚴重了。

一些延誤治療的晚期典型病例會發(fā)生胸椎、腰椎的壓縮性骨折，身高縮短，就像前面介紹的郭先生身高從1.75米縮到1.52米。身高縮短的原因主要是胸椎和腰椎的壓縮性骨折，表現(xiàn)為胸腔的長徑縮短，肺組織壓縮，這會導致患者心肺功能紊亂、低血壓、心力衰竭、肺部感染。另外，患者還會出現(xiàn)骨外異位鈣化、皮膚潰瘍、關(guān)節(jié)部位包塊、心血管鈣化、營養(yǎng)不良等。

甲旁亢的預防和治療

為了預防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，健康人要增加戶外活動時間，多曬曬太陽，同時要注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃深海魚等富含維生素D的食物；慢性腎臟病患者要定期化驗，強調(diào)早防治早獲益，避免晚期出現(xiàn)“退縮人”等嚴重后果。

對于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎臟病導致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療，則策略不同。不管是原發(fā)性還是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，晚期的甲狀旁腺功能亢進都可以采用手術(shù)或微波消融介入治療。

甲狀旁腺疾病也可以表現(xiàn)為功能低下，多見于甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)后的患者，這種情況對身體的危害相對較輕，患者會有抽筋等低鈣表現(xiàn)，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，需要終身應用鈣劑(骨化三醇和鈣片)替代治療。最近，外源性甲狀旁腺激素注射劑上市，可以治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和甲狀旁腺功能低下。

因慢性腎臟病引發(fā)的甲狀旁腺功能低下的患者，更容易發(fā)生骨痛、骨折和心血管鈣化，導致心血管事件高發(fā)。所以在此強調(diào)，在慢性腎臟病的長期治療(許多患者是長達幾十年終身的治療)中，早干預、早受益，從腎功能的輕微衰竭開始積極檢查，恰當治療，避免過度治療引發(fā)的不良反應(過度治療也有可能加重心血管鈣化)，積極防治意義重大。