經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在宮頸癌晚期患者中的護理研究*

李秀濃

(惠州市惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可以為病情較重的患者長期提供靜脈通路，具有傷口小，降低感染等特點，并且置管成功率較高，因疾病長期需要靜脈輸液、一次性靜脈輸液、快速輸液以及使用藥物對血管有刺激的患者均是PICC的適應(yīng)人群[1]?；熓峭砥趯m頸癌患者的主要治療手段之一，化療藥物在輸注過程中極易出現(xiàn)靜脈炎、血管破壞、化療藥物滲漏等并發(fā)癥，因此采取合適的方式建立靜脈通路，降低化療過程中的不良反應(yīng)是臨床上的重要問題。PICC在患者的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等部位穿刺，放置導(dǎo)管至上腔靜脈，促使高滲性、刺激性藥物濃度迅速降低，減少對患者外周血管的損傷，但是PICC易引起多種并發(fā)癥，因此采取適當?shù)淖o理干預(yù)降低并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要[2]。本研究旨在探討分析經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管在宮頸癌晚期患者中的護理方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治于2014年1月—2017年3月的98例晚期宮頸癌患者作為研究對象，經(jīng)病理確診且均采用化學藥物治療，排除嚴重心肝腎功能異常、精神障礙、凝血功能異?；颊?。隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組及對照組各49例，其中干預(yù)組年齡44～82歲，平均年齡(65.21±10.09)歲。宮頸癌分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期18例。穿刺血管部位：貴要靜脈39例，肘正中靜脈9例，頭靜脈1例。對照組患者年齡45～80歲，平均年齡(65.56±10.12)歲，宮頸癌分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期16例，穿刺血管部位：貴要靜脈41例，肘正中靜脈6例，頭靜脈2例。兩組基本情況對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1PICC操作方法 患者取平臥位，穿刺的上肢向外展開與軀體呈90°夾角，穿刺部位首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，消毒后進行穿刺，選取合適長度的硅膠導(dǎo)管置管后并固定，置管完成后記錄穿刺部位、穿刺時間、導(dǎo)管的型號、置入與外露的長度等信息。

1.2.2護理方法 對照組患者給予PICC常規(guī)護理，干預(yù)組患者在PICC常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予護理干預(yù)，具體實施步驟如下：(1)置管前護理：置管前要與患者充分交流，向其介紹PICC置管方法、作用及意義，要著重強調(diào)PICC具有簡單、方便、高效的特點，尤其適合晚期宮頸癌患者化療藥物的輸注，避免因為反復(fù)一次性靜脈穿刺引起的靜脈炎和疼痛，增加對PICC置管的信心，回答患者提出的心理疑問，消除患者心中的疑慮，積極配合護理人員置管[3]。(2)置管后護理：置管時要嚴格消毒，保證無菌操作，每次在輸注藥物、血制品、脂肪乳等濃度較高的液體前后要采用20 ml的生理鹽水沖管，輸注結(jié)束后正壓封管，置管1 d后換藥，定期采用聚維酮碘棉球?qū)?dǎo)管皮膚處進行換藥，換藥后采用3M無菌透明敷貼加以固定，每3 d換藥一次，換藥時注意觀察皮膚組織的情況，若發(fā)現(xiàn)紅腫要提取分泌物進行細菌培養(yǎng)，并使用2%的復(fù)方氯己定液換藥，1次/d，換藥無好轉(zhuǎn)應(yīng)使用抗生素抗感染，感染若是繼續(xù)加重應(yīng)做拔管處理[4]。(3)穿刺點滲血處理及預(yù)防：首先穿刺第一選擇貴要靜脈，直刺血管，盡量避免穿刺不當造成的創(chuàng)傷，晚期宮頸癌患者的凝血功能差，應(yīng)采用凝血酶、藻酸鈣敷料覆蓋穿刺點進行外敷止血，穿刺前檢測患者的凝血功能指標，凝血酶活性為0，凝血時間>2 min的患者不但要常規(guī)加壓包扎，還要給予彈力繃帶、膠塞加壓包扎止血，防止局部滲血，穿刺后要避免過度活動、劇烈的咳嗽，防止靜脈壓升高引起滲血，若是要咳嗽應(yīng)使用手指按壓穿刺點止血[5]。(4)防止導(dǎo)管脫落：護理人員在換藥時要固定好導(dǎo)管，置管后末端導(dǎo)管要放置在準確的位置，呈“S”型固定，避免導(dǎo)管受到外力牽拉時拔出導(dǎo)管，每次換藥時要測量留置外露的導(dǎo)管長度，若有部分導(dǎo)管滑出則不能再次插入到血管內(nèi)，避免發(fā)生感染，首次換藥為置管后24 h，以后隔日換藥，輸液接頭7 d更換一次，確保穿刺點干燥，若發(fā)現(xiàn)覆蓋的輔料濕潤，應(yīng)立即換藥，對于年齡大的宮頸癌患者要采用彈力繃帶等有效的固定裝置，加強巡視，躁動不安者可以采取肢體制動[6]。(5)靜脈炎的預(yù)防與處理：首先要避免同一血管反復(fù)穿刺，以免出現(xiàn)機械性血管損傷，在置管之前要使用酒精完全去除滑石粉，穿刺一旦成功后要盡量避免因穿刺點接觸到酒精引起的化學性血管反應(yīng)，可使用生理鹽水按壓穿刺點待干燥后使用輔料進行固定，鼓勵患者適當?shù)幕顒又霉芤粋?cè)的肢體，也可以采用熱敷、理療、局部抹藥等方式處理，若是出現(xiàn)嚴重的靜脈炎應(yīng)提前拔管。(6)導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理：導(dǎo)管堵塞的患者多見于出院后的患者，因此要定期回醫(yī)院進行維護，若是血栓性阻塞，應(yīng)給予嘗試回抽，若是有阻力，不能強力回抽、沖管，應(yīng)使用肝素、尿激酶進行溶栓處理，6 h內(nèi)處理阻塞的導(dǎo)管，此時血栓對于溶栓藥物敏感，增加復(fù)通的機會。(7)健康教育：晚期宮頸癌患者化療的間隔期間要征得管床醫(yī)生和護士的同意后回家休養(yǎng)，同時告知置管的注意事項，每日仔細觀察置管部位的皮膚。若發(fā)現(xiàn)有異常情況要及時回醫(yī)院就診，避免炎癥、感染的發(fā)生，囑咐患者定期來院沖管，2次/周。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況并進行比較，出院前采用自行設(shè)計的“護理滿意度評價表”對患者進行一對一調(diào)查，主要包括護理服務(wù)態(tài)度、護理操作能力、護患交流、健康宣教，每個內(nèi)容獨立評分，滿分100分，得分越高表明患者對護理服務(wù)滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)組患者穿刺點滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率較對照組患者顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者對護理滿意度評分比較

干預(yù)組患者對護理服務(wù)態(tài)度、護理操作能力、護患交流、健康宣教滿意度評分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者對護理滿意度評分比較

3 討 論

化療是晚期宮頸癌常用的治療方法，但是化療藥物對患者血管損傷較大，反復(fù)穿刺輸注化療藥物極易出現(xiàn)靜脈炎等并發(fā)癥，因此該類患者宜采用PICC置管輸注化療藥物，避免反復(fù)穿刺損傷患者血管，減小痛苦，保護血管功能，并且穿刺置管方法簡單、易操作，留置時間長，為患者化療的順利進行提供有利的條件[7]。多數(shù)晚期宮頸癌患者已經(jīng)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，身體抵抗力差，肝功能、凝血功能受損，穿刺部位容易發(fā)生滲血，并且有部分晚期宮頸癌患者合并腎功能衰竭，狀態(tài)煩躁不安，容易發(fā)生無意識的拔管行為，因此要在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予護理干預(yù)，控制置管后并發(fā)癥的發(fā)生。

護理人員在進行PICC置管時要有無菌觀念，嚴格執(zhí)行操作的相關(guān)規(guī)范，置管前要對患者的血管做好相關(guān)評估，血管選擇以貴要靜脈為主，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，熟悉操作，迅速完成置管，盡可能1次成功，避免因再次置管給患者造成的痛苦[8]。其次置管后要對穿刺點進行適當按壓，并妥善固定好，囑咐患者進行自我觀察，尤其是穿刺點周圍的皮膚，一旦滲液、滲血要及時處理，穿刺點的出血和感染是穿刺置管后預(yù)防的重點[9]。最后，置管后對導(dǎo)管的護理要全面細致，出現(xiàn)的并發(fā)癥要分析原因并及時處理，確保導(dǎo)管的正常使用[10]。金順玉等[11]研究顯示，近年來，PICC置管技術(shù)不斷發(fā)展，穿刺路徑、導(dǎo)管的材料均顯著改善，在置管和使用過程中所受到的傷害越來越少，尤其是晚期宮頸癌患者一方面減少因反復(fù)穿刺帶來的血管損傷，另一方面消除患者在用藥過程中的恐懼和焦慮，提高患者的生命質(zhì)量。

本研究顯示，護理干預(yù)的患者穿刺點滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著降低，對護理服務(wù)態(tài)度、護理操作能力、護患交流、健康宣教滿意度評分顯著提高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示采用置管前、后護理，穿刺點滲血、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理，健康教育等護理干預(yù)措施可顯著降低PICC置管晚期宮頸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高患者對護理服務(wù)的滿意度。PICC置管技術(shù)為臨床輸液提供了一種新的方式，隨著患者對醫(yī)療需求的不斷提高，在治療的同時更需要優(yōu)質(zhì)化的護理服務(wù)。PICC置管能夠長時間留置導(dǎo)管，減少因多次輸液引發(fā)的靜脈炎和對藥物的恐懼，在保護血管的同時，提高輸液的質(zhì)量，醫(yī)院方面不但確保了用藥的安全，還減輕了護士的工作量，但是穿刺置管后導(dǎo)管的護理工作尤為重要，正確使用和維護導(dǎo)管可以降低并發(fā)癥發(fā)生，盡可能延長置管留置的時間[5-6]。這就需要護理人員熟悉PICC置管的操作與換藥程序，同時要有較強的責任心，并且掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理，做好健康宣教，提高患者生活質(zhì)量，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。

綜上所述，晚期宮頸癌患者行PICC置管后給予護理干預(yù)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者對護理服務(wù)的滿意度，延長置管留置的時間。

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