微信隨訪提高腹膜透析患者自我管理能力及需求滿意度的效果分析

邵敏，王娟，曹東維，蔣春明，張苗

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腎內科，江蘇南京，210008）

腹膜透析是終末期腎功能衰竭常用的一種腎臟替代療法。目前，國內腹膜透析以居家透析為主，患者可以在家實施透析治療［1］，是一種長期居家自我管理的過程?；颊呙咳罩貜同嵥閱握{的透析治療，容易出現(xiàn)松懈心理［2］，一旦管理不當，便可造成各種并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)調查，85.70%的患者發(fā)生腹膜炎其主要原因是沒有執(zhí)行正規(guī)操作［3］，78.33%的患者在透析液灌入或排出異常時不知如何處理［4］，或水鹽攝入增加，（其是患者出現(xiàn)容量超負荷并發(fā)心血管合并癥的主要原因）［5］。這些問題的發(fā)生，與操作者自我管理能力密切相關。目前，居家腹膜透析患者的基本隨訪方式包括門診、電話、家庭訪視［6］，但以上隨訪方式費時、費力，隨訪效果不足。因此，采用一種便捷的隨訪方式對于提高患者自我管理能力至關重要。本中心嘗試將微信（We Chat）即時通訊工具應用于腹膜透析隨訪工作中，并將相關宣教知識轉化為語音、文字、圖片和視頻等信息［7］，通過以上功能進行居家腹膜透析患者的隨訪，提高其自我管理能力及對相關知識需求的滿意度，取得較好的效果，現(xiàn)將方法及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用自身實驗對照法。選取2015年3月至2016年3月在本院規(guī)律腹膜透析3個月以上、持續(xù)隨訪的患者或其直系家屬，參與本院腹膜透析微信隨訪的患者60例。納入標準：①年齡≥18歲的患者或及其家屬；②自愿加入微信隨訪；③無認知、語言、智力、溝通功能障礙。排除標準：①文盲及溝通困難者；②精神異常、認知障礙者；③有失明、耳聾等殘疾者；④不愿參加本項調查研究者。其中男31例（51.67%），女29例（48.33%），年齡 18～70 歲，平均（51.21±17.22）歲。 透析齡：3～71個月，中位數(shù)33.00個月。其中患者本人加入的有52例 （86.67%），由直系照顧者加入的有8例（13.33%）?；颊呶幕潭龋捍髮W或大專以上4例（6.67%），高中 19例（31.67%），初中或中專 32例（53.33%），小學5例（8.33%）。其中8例直系照顧者文化程度：大學或大專以上2例（25.00%），高中1例（12.50%），初中或中專 3例（37.50%），小學 2例（25.00%）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究團隊 由專業(yè)醫(yī)護人員團隊實施隨訪，其中醫(yī)生4名，包括正主任醫(yī)師2名（負責腹膜透析隨訪總體質量管理）、副主任醫(yī)師2名（負責門診隨訪：包括腹透方案調整、病情及用藥指導）。護士3名，包括副主任護師1名（負責腹膜透析隨訪總體質量控制）、主管護師及護師2名（負責電話、家庭訪視、微信隨訪）。為保證研究的一致性，該團隊醫(yī)護人員均選擇具有從事腎臟科臨床工作5年以上經驗。在調查研究期間一直由該團隊人員進行隨訪。

1.2.2 實施前 對60例患者進行為期6個月的門診、電話、家庭訪視。患者每15d門診隨訪1次，每15d電話隨訪1次，每30d進行家庭訪視1次。內容包括透析液換液操作、并發(fā)癥、應急情況的處理，以及飲食、出入量相關注意事項的宣教等。

1.2.3 實施后 在門診、電話、家庭訪視的基礎上對60例患者進行為期6個月的微信隨訪。⑴建立微信平臺：建立微信群聊“腎科家園”，申請微信公眾號，名為“鼓樓腎科家園”。將“腎科家園”的二維碼和門診時間、電話，制作成卡片，患者及直系照顧者通過掃二維碼加入，并告知患者其服務目的和意義。（2）手把手教會患者微信的功能及其使用的方法，當患者熟悉以上功能、操作后，患者可以通過手機微信進行在線學習、健康宣教、答疑求助、視頻考核、心得分享、就診提示，逐步達到微信隨訪全覆蓋?；颊吒臑槊?0d門診隨訪1次，每30d電話隨訪1次，家庭訪視逐步被視頻考核所取代。（3）對微信公眾平臺進行研發(fā)，由該團隊根據(jù)王麗鵑等［8］自我管理能力行為的基礎上，結合微信的特點，設計微信隨訪的內容，其包括腹膜透析管理的5個方面:遵醫(yī)囑服藥（服降壓藥、降磷藥）、透析操作（包括換液、出口處護理和導管護理操作）、營養(yǎng)攝入（蛋白質攝入及飲食方法）、控制水鹽（水鹽控制方法）及病情監(jiān)測（包括測量血壓、體重、尿量、超濾量和并發(fā)癥）等。其包括以下功能：①在線學習：制作教學圖片、語音提示和視頻資料?；颊呒凹覍俑鶕?jù)需要點擊觀看：如7步洗手法、腹膜透析操作流程、出口處護理及導管護理操作、沐浴技術及注意事項等視頻。對有需要的患者可下載保存，反復觀看。②健康教育：將腹膜透析患者如何正確服藥；如何進行腹膜透析操作；如何控制和計算蛋白質攝入及飲食調配；如何控制水鹽；如何測量血壓、體重、正確記算尿量、超濾量以及處理并發(fā)癥等相關注意事項，制作成教學圖片和視頻資料。每周推送相關知識1～2條，患者及家屬可點擊查看。③在線答疑、求助：當有疑問需要解答時，患者可在微信中運用 “寫字/按住說話/語音/視頻聊天”等功能@醫(yī)護人員。醫(yī)護人員針對患者特有的問題再@患者，進行講解分析。例如：患者發(fā)現(xiàn)血壓、體重不斷上升時，可通過以上方法把問題反應給醫(yī)護人員，醫(yī)護人員對患者進行及時指導等；如患者對于測量血壓為什么選擇同一肢體不能理解時，醫(yī)護人員告知其左右肢體所測量的血壓值不盡相同的原因，并指導測量血壓正確方法；如當患者出現(xiàn)短管滑脫，患者在線求助，醫(yī)護人員及時在線演示指導處理，避免了以往患者需返院處理的麻煩；如患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，醫(yī)護人員可以給患者進行在線飲食指導，告知優(yōu)質蛋白食物種類，并通過微信發(fā)送食物種類圖片。④視頻考核：由患者及家屬通過微信視頻功能發(fā)送操作視頻，如腹膜透析操作，專職護士在線觀看操作視頻，然后檢查、指出不足之處，給予在線培訓考核，直至合格為止。⑤心得分享：當某患者出現(xiàn)腹膜炎或隧道口感染時，由患者自己現(xiàn)身說法，告戒其他患者注意避免，其他患者紛紛表示知曉，并引以為戒；當遇到較私密的問題時，醫(yī)護人員與患者運用微信進行一對一的寫字/按住說話/語音/視頻聊天進行交流。⑥就醫(yī)提示：專職護士記錄每位患者的基本信息、訪視信息，在需要訪視、更換短管、進行腹膜平衡實驗（peritoneal equilibration test，PET）前 1 周通過手機微信發(fā)送信息，進行提示，以免患者遺忘。

1.3 評價方法

1.3.1 腹透患者自我管理行為 采用劉鵬飛等［9］設計的腹膜透析患者自我管理能力行為問卷，并在賦分方式上進行改進。在實施前后對患者進行問卷調查。內容包括：遵醫(yī)囑服藥（降壓藥、降磷藥）2項、透析操作（包括透析液換液、出口處護理和導管護理）3項、營養(yǎng)攝入（蛋白質攝入及飲食方法）2項、控制水鹽（水鹽控制方法）1項、病情監(jiān)測（血壓、體重、尿量、超濾量和并發(fā)癥）5項，共13個條目。在計分方式上，原調查問卷計分方式采用每個維度10分制記分，本研究為了更真實反映患者實際情況，采用Likert 4級評分法，每個條目得分：未做到=0分，有時做到=1分，大部分時間做到=2分，完全做到=3分，總分為0～39分，分數(shù)越高說明患者的自我管理行為越好。本問卷經預試驗后修改而成，其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.77。

1.3.2 患者需求滿意度 患者需求滿意度為自行設計問卷，在實施前后對患者進行問卷調查。該問卷包括5項內容：時間成本、經濟成本、及時程度、參與度、互動交流，每項內容包括3個答案，即滿意、較滿意、不滿意。

1.4 調查方法

由專職護士負責問卷調查，調查前向患者說明調查的目的及意義，由患者獨立完成，不能完成者由調查人員協(xié)助填寫，當場回收問卷，所有患者均有效完成問卷的填寫，問卷有效回收率100.00%。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料采用均數(shù)和標準差描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 腹膜透析患者實施前后自我管理能力得分比較

腹膜透析患者實施前后自我管理能力得分比較見表1。由表1可見，腹膜透析患者實施前后自我管理能力總分及各維度得分均高于實施前，前后比較，均P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 腹膜透析患者實施前后自我管理能力得分比較 （分，±s）

表1 腹膜透析患者實施前后自我管理能力得分比較 （分，±s）

時間實施前實施后t P總分25.61±3.0929.20±1.62-8.80＜0.001遵醫(yī)囑服藥3.43±0.703.88±0.77-3.230.002透析操作6.23±1.307.21±1.16-4.71＜0.001營養(yǎng)攝入3.80±0.814.15±0.71-2.710.009控制水鹽2.16±0.292.30±0.36-2.930.005病情監(jiān)測9.99±1.7611.67±1.26-6.67＜0.001

2.2 腹膜透析患者實施前后需求滿意度比較

腹膜透析患者實施前后需求滿意度比較見表2。由表2可見，實施后腹膜透析患者各項需求滿意度均優(yōu)于實施前，前后比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 應用微信隨訪可提高腹膜透析患者自我管理能力

由表1可見，腹膜透析患者實施前后自我管理能力總分及各維度得分均高于實施前，前后比較，均P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。實施后患者在遵醫(yī)囑服藥、透析操作、營養(yǎng)攝入、控制水鹽、病情監(jiān)測方面自我管理能力均有不同程度的提高，尤其是在操作水平和病情監(jiān)測方面進步較快。本組患者在門診、電話、家庭訪視的基礎上進行為期6個月的微信隨訪，患者及其照顧者運用微信的寫字/按住說話/語音/視頻聊天等功能在線進行視頻學習、健康宣教、答疑求助、視頻考核、心得分享、就醫(yī)提示等，其內容以語音、文字、圖片、視頻等形式通過微信平臺發(fā)布，使健康教育內容可以更直觀、更人性化地展現(xiàn)給患者，患者及家屬可以利用碎片時間通過微信公眾號和朋友圈反復閱讀、隨時觀看，有利于知識的理解和技能的掌握［10］。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過患者與專職醫(yī)護人員或者患者間在微信平臺上互動、交流，有助于樹立患者的信心，充分調動了患者及其家屬的主觀能動性，提高了患者及其家屬對腹膜透析的居家自我管理能力。通過微信平臺，患者能隨時隨地用微信接收和交流疾病或腹膜操作、監(jiān)測病情等信息，加深了知識的學習，有效提高了腹膜透析治療依從性，也有利于控制患者病情，減少相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究特色之一是在微信隨訪中增加了在線學習、在線答疑及求助和視頻考核的模式，護士能及時幫助患者糾正腹膜透析治療過程存在的問題或誤區(qū)，如患者將其腹膜透析的視頻或病情監(jiān)測的過程進行錄制后上傳，?？谱o士在線觀看操作視頻，然后直接指導，獲得較好的效果及評價，因此患者在操作和病情監(jiān)測方面的得分提高也較明顯。

表2 腹膜透析患者實施前后需求滿意度比較 n/%

3.2 應用微信隨訪可提高患者需求滿意度

在實施隨訪前醫(yī)護人員對于每位患者門診隨訪的時間是有限的，只能給予必要的方案調整或用藥、飲食指導；而電話隨訪時，只能聽、說，無法直視，更有甚者電話不接、號碼不符，不但費時費力，而且有時還無法判斷患者描述問題的準確性、真實性；上門隨訪雖直觀，但只能單向進行，常遇到拒訪、無人在家的窘境。微信隨訪較以上方式更能及時、有效、經濟、簡便地進行隨訪，而且不受地域等限制。結果顯示，由表2可見，實施后腹膜透析患者各項需求滿意度均優(yōu)于實施前，前后比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義，微信隨訪干預后在時間成本、經濟成本、及時程度、參與度、互動交流等方面均優(yōu)于干預前。①微信隨訪降低了患者電話隨訪及門診就診的頻率，在本組患者能完全掌握微信隨訪時，由原來的患者每15d門診隨訪1次，每15d的電話隨訪1次，每30d進行家庭訪視1次，改為只需每30d門診隨訪1次，每30d電話隨訪1次，家庭訪視逐步被視頻考核所取代，其省去了患者頻繁往返醫(yī)院、電話線路繁忙等不便，以及等候就診的時間，節(jié)省了時間成本。本研究有86.67%的患者認為微信隨訪降低了時間成本。②微信隨訪只需依賴網(wǎng)絡，不費成本只費流量，從而減輕患者的電話成本、交通成本，減輕了其經濟壓力。③微信隨訪及時程度好，患者覺得隨訪的及時程度比實施前增加了45.00%，實施前為33.33%，實施后為78.33%。微信隨訪可以隨時進行，無論是走路還是排隊，或是乘坐交通工具，甚至起床和睡覺［11］，都可以進行在線觀看學習視頻、提問、答疑、視頻家訪等。④微信隨訪參與度高，實施前為63.33%，實施后為85.00%。當在微信平臺上分享腹膜透析標準操作流程時，參與者是整個平臺上的人群，患者由被動參與變?yōu)榉e極主動參與、提問，微信隨訪足不出戶就可完成。⑤微信隨訪互動交流增多，實施前為36.67%，實施后為81.66%。其不但增加了醫(yī)患之間的交流，也增加了患者間的交流，使患者可以相互交流、分享心得體會。本研究中的微信視頻考核，有時候每天可達4～5例患者，使整組患者獲得更多的信息交流，有利于患者在腹膜透析操作過程注意不規(guī)范或不合格的環(huán)節(jié)，取得較好的效果。

4 結論

綜上所述，應用微信隨訪可提高腹膜透析患者自我管理能力，降低患者時間成本、經濟成本，對疾病管理知識能及時發(fā)送給患者，提高了患者治療依從性及參與度，有利于促進患者與醫(yī)護人員、患者之間的互動交流等，提高患者需求滿意度，值得臨床推廣應用。但依然存在一些不足，如微信在覆蓋面上仍有不足之處，實際操作中個別年齡較大、文化水平較低的患者較難掌握微信平臺操作技能，常需要其直系照顧者參與其中，或者需要進行簡單指導幾個微信功能（按住說話、小視屏、語音聊天等）才可進行。提示對于年齡較大、文化水平較低的患者應逐一指導，并盡量簡化微信平臺的功能，從而把居家腹膜透析隨訪全面覆蓋到各個年齡層次、各種文化程度以及各種不同需求的患者中去。

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