醫(yī)院推行DRGs初期工作探討

郭秋鴻

【摘要】在政策層面和管理需求上，DRGs的推行已經(jīng)無可阻擋。作為DRGs剛起步的醫(yī)院，結(jié)合實際情況，本文從關(guān)鍵點、問題、對策幾個方面對醫(yī)院實施DRGs工作初期存在的問題進行探討。

【關(guān)鍵詞】DRGs；醫(yī)院；問題；對策

疾病診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）自20世紀60年代出現(xiàn)，后由美國推廣至全世界，到現(xiàn)在中國的逐步研究和推廣，成為了醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢。作為集醫(yī)保付費、醫(yī)院評估、醫(yī)院管理于一身的工具，在政策層面和管理需求上，DRGs的推行已經(jīng)無可阻擋?，F(xiàn)階段，DRGs盡管在北京、上海等地的很多醫(yī)院已經(jīng)處于蓬勃發(fā)展的階段，但全國大多數(shù)醫(yī)院仍處于剛起步的階段。作為推行DRGs剛起步的醫(yī)院，結(jié)合國內(nèi)外文獻成果和我院實際情況，在此對醫(yī)院推行DRGs初期工作的問題進行探討，以供參考。

一、醫(yī)院推行DRGs的關(guān)鍵點

（一）病案首頁的填寫質(zhì)量。DRGs 分類基礎(chǔ)是診斷，同時要考慮手術(shù)操作、疾病中并發(fā)癥與合并癥的嚴重程度、年齡等因素，這些情況都是通過病案首頁體現(xiàn)出來的。如果病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量失真，填寫不完整，那得出的疾病手術(shù)編碼和DRGs的分組肯定是不正確的。因此在DRGs的推行過程中，病案尤其是病案首頁的填寫質(zhì)量，關(guān)系著DRGs實施的成敗。

（二）正確的ICD疾病手術(shù)編碼和DRGs分組。DRGs分組是否正確與ICD疾病手術(shù)編碼水平關(guān)系密切，因此醫(yī)院必須重視病案編碼人員的技能水平，需要培養(yǎng)具有醫(yī)學、編碼、統(tǒng)計、信息知識于一體的復合型的病案編碼人員，這樣才能確保編碼和分組的正確性。

（三）抓學科建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。DRGs只是展示醫(yī)院醫(yī)療綜合水平的工具，其目的是讓醫(yī)院提高醫(yī)療水平，合理利用醫(yī)療資源，方便醫(yī)療保險付費。當然，DRGs作為管理工具也會逆向推動醫(yī)院的變革和發(fā)展，推動醫(yī)院醫(yī)療水平的提高。所以，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率是醫(yī)院永恒不變的關(guān)鍵，沒有這個目的，推行DRGs也沒有意義。

二、推行DRGs的主要問題

（一）醫(yī)院大多數(shù)醫(yī)護、醫(yī)技和管理人員對DRGs認知不深入。由于DRGs的推行關(guān)系到臨床、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、信息、病案等醫(yī)院大部分科室，需要很多科室的共同協(xié)助才能實施，因此必須要讓全院職工對DRGs有一定的認知，要清楚DRGs的重要性和自己在推行過程中的角色。

（二）信息化建設(shè)達不到推行DRGs的要求。醫(yī)院的信息化建設(shè)是DRGs的推行的保障和首要條件，利用信息技術(shù)，才能準確、高效、完整地為DRGs 提供數(shù)據(jù)。如果信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯漏，數(shù)據(jù)無法聯(lián)通共享，DRGs分組就很難保證其準確性。

（三）病案首頁的質(zhì)量較差。臨床醫(yī)生填寫病歷首頁的質(zhì)量參差不齊，錯漏較多，對ICD編碼和DRGs分組影響非常大。其主要表現(xiàn)在：主要診斷選擇錯誤，診斷書寫不完整不規(guī)范，手術(shù)和操作漏填和不規(guī)范，患者基本信息錯漏，輸血搶救等信息漏填，病歷內(nèi)容與首頁填寫相悖等等。

（四）疾病和手術(shù)的ICD編碼水平較低。DRGs 實施要求病案編碼員要正確理解診療信息并對疾病和手術(shù)按照ICD編碼的原則進行規(guī)范編碼。目前問題是病案編碼人員較少，知識結(jié)構(gòu)不合理，業(yè)務(wù)能力欠缺，編碼的準確性不高，嚴重制約了DRGs的推進。

（五）DRG分組器本身具有一些缺陷使得分組與實際情況不符。DRG分組器有不完善的地方，在使用過程中會產(chǎn)生一些問題。例如：主要診斷和主要手術(shù)操作的匹配不完善，現(xiàn)有的手術(shù)操作字典庫包含的手術(shù)操作不全面，自動離院的一些病人不易處理，臨床醫(yī)生有針對性的規(guī)避填寫不利于自己的病歷內(nèi)容等。

三、針對主要問題的對策

（一）全院要重視對DRGs的推行?？梢杂舍t(yī)院領(lǐng)導牽頭成立DRGs工作推進專項小組，專項小組可以分為綜合協(xié)調(diào)、信息保障、病案首頁及編碼、臨床應用等分項，全院各部門聯(lián)動，共同推進。另外可以請專家到醫(yī)院進行專題講座，自己醫(yī)院也可以進行反復宣講，一定要在全院普及DRGs相關(guān)知識和理念。

（二）加強信息化建設(shè)。其一，購買合適的DRG分組器，要具有修正和升級的功能，以適應將來衛(wèi)生部門發(fā)布標準版本的可能。其二，各種信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)聯(lián)通共享，建立病案首頁與電子病歷的鏈接，方便編碼和分組人員查看病歷相關(guān)內(nèi)容，編碼準確。其三，各種醫(yī)療數(shù)據(jù)要進行標準化控制，減少直接手動錄入，多用標準化選擇。例如可以引入臨床版的疾病診斷庫，讓臨床醫(yī)生的診斷和手術(shù)填寫標準化。

（三）提高病歷填寫特別是病案首頁填寫的質(zhì)量。其一，必須針對臨床醫(yī)生進行首頁填寫和ICD、DRG知識的培訓，需要大量和重復的點對點針對病種、科室、個人進行培訓，這樣才能真正有所提高。其二，要建立科學的病案首頁質(zhì)量核查流程，專人對病歷和病歷首頁填寫進行質(zhì)控把關(guān)，及時責令填寫錯誤的個人進行整改，按月通報科室病歷首頁填寫情況，并納入考評。其三，利用信息化技術(shù)使醫(yī)生填寫病歷標準化，減少填寫的隨意性。其四，每年可以開展相應的競賽、沙龍等等，設(shè)置獎勵，激勵醫(yī)生提高病歷和病案首頁填寫質(zhì)量。

（四）提高疾病和手術(shù)的ICD編碼水平。其一，需要增加編碼人員的配置，因為運用DRGs對編碼要求的準確性和完整性非常高，編碼工作要非常細致，工作量大。其二，加強編碼人員的培訓和學習。包括科室定期學習編碼和統(tǒng)計知識，向臨床醫(yī)生學習臨床知識，向信息科人員學習信息系統(tǒng)利用的知識，另外要多外出參加交流和培訓。其三，要加強編碼的質(zhì)控。可以采用自查，交叉檢查，總編碼員督查三重把關(guān)，對每個編碼員正確率進行考核。

（五）重視由于DRGs分組器本身帶來的問題。首先，應隨時關(guān)注國內(nèi)外DRGs的最新動態(tài)和發(fā)展，向先進的同行學習和請教，看是否有相應的解決辦法。其次，完善相關(guān)診斷與操作的對應入組規(guī)則，完善手術(shù)和操作編碼庫，讓更多的治療性操作和診斷性操作能夠被分組器識別。對于臨床醫(yī)生故意的規(guī)避性填寫，要有相應的管理手段進行干預。

四、 結(jié)束語

在政策層面和管理需求上，DRGs的全面推行不可避免，我們決不能臨渴掘井，需要及早布局及早準備，這樣才能適應醫(yī)療的變革和發(fā)展。在DRGs剛起步的階段，我們會遇到很多問題，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，我們就能不斷進步，不斷推進DRGs向前發(fā)展。當然，以DRGs為工具，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，提高醫(yī)院管理水平才是最終目的。

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