利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬對(duì)多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者外周血T細(xì)胞亞群及氧化應(yīng)激水平的影響*

冷少華 王延洲 趙小蘭

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院，1.健康管理中心；2.婦產(chǎn)科，重慶 400038)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期婦女常見的一種代謝異常、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂的綜合性疾病，其臨床癥狀主要包括：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖、長(zhǎng)期不排卵及高雄激素血癥等[1-3]。胰島素抵抗(IR)主要是指正常水平的胰島素促進(jìn)葡萄糖利用能力和攝取能力下降，機(jī)體各器官、組織代償性分泌胰島素以維持機(jī)體血糖穩(wěn)定的代謝狀態(tài)[4]。近年來研究表明PCOS與IR關(guān)系緊密，且認(rèn)為IR和高胰島素血癥是PCOS的決定性因素[5-6]。臨床上積極尋求有效的治療方法是近年來臨床研究熱點(diǎn)。本文研究旨在探討利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬對(duì)多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者外周血T細(xì)胞亞群及氧化應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院于2014年12月～2016年12月期間收治的PCOS伴IR患者92例。按照隨機(jī)表法分為觀察組46例與對(duì)照組46例。觀察組46例中，年齡20～39歲、平均年齡(27.94±3.56)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(22.64±1.87)kg/m2；對(duì)照組46例中，年齡21～40歲、平均年齡(27.56±3.71)歲，平均BMI(22.59±2.03)kg/m2。診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)及以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一條：B超卵巢呈多囊性改變，臨床或者生化的高雄激素血癥；IR診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照空腹血糖(FPG)和胰島素測(cè)定值，計(jì)算出穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)下的胰島素抵抗指數(shù)HOMA-Ir=FPG×空腹胰島素/22.5，按照國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)HOMA-IR≥2.77為胰島素抵抗。入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)： 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS和IR診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。③簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由高泌乳素血癥、下丘腦性閉經(jīng)或垂體、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、甲狀腺功能等造成排卵障礙者。②合并肺、腎、肝等功能嚴(yán)重異常者。③精神疾病者。兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 口服枸櫞酸氯米芬膠囊(生產(chǎn)廠家：上海衡山藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107)50 mg/次，每日1次，連續(xù)應(yīng)用5 d；觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上皮下注射利拉魯肽(生產(chǎn)廠家：諾和諾德中國(guó)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20110046)0.6 mg/次，每日1次，連續(xù)應(yīng)用5 d。兩組療程均為3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：患者癥狀、體征消失或者明顯改善，以及患者血清激素水平恢復(fù)正常或者基本正常。②有效：患者癥狀、體征改善，以及患者血清激素水平改善。③無效：患者癥狀、體征及血清激素水平無改善。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 月經(jīng)干凈后第三天 ①觀察兩組治療前和治療后BMI和卵巢體積變化。②觀察兩組治療前和治療后FINS和HOMA-IR變化。③觀察兩組治療前和治療后激素水平變化，分別于治療前后抽取3 mL外周靜脈血，以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速為每分鐘3000轉(zhuǎn)，離心10～12 min，分離血清，于-20℃下保存待測(cè)。④觀察兩組治療前和治療后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，分別于治療前后采集3 mL外周靜脈血，將其放置于EDTA抗凝管中，且依次加入10 μL CD3+、CD4+、CD8+抗體，放置于室溫條件下避光孵育30 min，然后加入溶血素200 μL于每管中，于室溫條件下避光放置15 min，裂解紅細(xì)胞。觀察溶液澄清透明后，加入1 mL的預(yù)冷PBS溶液中，再放置于室溫條件下以離心半徑15 cm、3000 r/min、離心12 min，分離血清，然后再滴加100 μL的1%多聚甲醛溶液中固定，測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群，應(yīng)用美國(guó)BD公司的流式細(xì)胞儀及配套試劑。⑤觀察兩組治療前和治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平變化，分別于治療前后抽取3 mL外周靜脈血，以離心半徑15 cm，轉(zhuǎn)速為每分鐘3000轉(zhuǎn)，離心10～12 min，分離血漿，于-20℃下保存待測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件分析，針對(duì)本研究數(shù)據(jù)中計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組治療總有效率(82.61%)高于對(duì)照組(60.87%)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[n,(×10-2)]Table 1 The curative effect

2.2 兩組患者治療前后BMI和卵巢體積變化比較 兩組治療前BMI和卵巢體積比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后BMI和卵巢體積降低(觀察組：t=12.7845、21.4211，對(duì)照組：t=6.8848、9.7507，P<0.05)；觀察組治療后BMI和卵巢體積低于對(duì)照組(t=6.5840、11.5294，P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清激素水平變化比較 兩組治療前LH、FSH和T水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.3174、0.5466、0.4095，P>0.05)；兩組治療后LH、FSH和T水平降低(觀察組：t=12.0924、21.4211、12.4576，對(duì)照組：t=6.2643、3.6756、5.8940，P<0.05)；觀察組治療后LH、FSH和T水平低于對(duì)照組(t=5.8437、7.0905、7.0161，P<0.05)，見表3。

Table2ComparisonofBMIandovarianvolumechangesbeforeandaftertreatment

組別nBMI(kg/m2)卵巢體積(mm3)觀察組46 治療前22.64±1.879.56±0.87 治療后18.56±1.09①②6.13±0.65①②對(duì)照組46 治療前22.59±2.039.48±0.86 治療后20.17±1.25①7.83±0.76①

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

Table3Comparisonofserumhormonelevelsbeforeandaftertreatment

組別nLH(mU/mL)FSH(mU/mL)T(nmol/mL)觀察組46 治療前12.89±2.145.21±0.982.54±0.56 治療后8.35±1.38①②4.03±0.56①②1.39±0.28①②對(duì)照組46 治療前12.75±2.095.32±0.952.49±0.61 治療后10.25±1.72①4.69±0.67①1.87±0.37①

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.4 兩組患者治療前后FINS和HOMA-IR變化比較 兩組治療前FINS和HOMA-IR比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.4052、0.1843，P>0.05)。兩組治療后FINS和HOMA-IR降低(觀察組：t=19.0150、13.0330，對(duì)照組：t=11.2612、6.1503，P<0.05)；觀察組治療后FINS和HOMA-IR低于對(duì)照組(t=7.6955、7.8588，P<0.05)，見表4。

Table4ComparisonofFINSandHOMA-IRbeforeandaftertreatment

組別nFINS(μIU/L)HOMA-IR觀察組46 治療前15.73±1.093.69±0.54 治療后11.82±0.87①②2.41±0.39①②對(duì)照組46 治療前15.64±1.043.71±0.50 治療后13.29±0.96①3.10±0.45①

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

2.5 兩組患者治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化比較 兩組治療前CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.9718、0.2118、0.4081，P>0.05)；兩組治療后CD3+和CD4+/CD8+降低(觀察組：t=15.2924、8.0866，對(duì)照組：t=7.5792、4.5340，P<0.05)；觀察組治療后CD3+和CD4+/CD8+低于對(duì)照組(t=7.7320、5.9132，P<0.05)，見表5。

Table5ChangesofTlymphocytesubsetsinperipheralbloodbeforeandaftertreatment

組別nCD3+(×10-2)CD4+(×10-2)CD4+/CD8+觀察組46 治療前72.39±1.4230.27±4.351.28±0.24 治療后68.27±1.1529.84±3.660.97±0.10①②對(duì)照組46 治療前71.84±1.2530.45±3.781.30±0.23 治療后70.03±1.0329.13±4.131.12±0.14①

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較②P<0.05。

2.6 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較 兩組治療前MDA和SOD水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組治療后MDA降低而SOD增加(觀察組：t=16.9844、12.0362，對(duì)照組：t=7.8818、5.4794，P<0.05)；觀察組治療后MDA低于對(duì)照組而SOD高于對(duì)照組(t=9.3624、6.6042，P<0.05)，見表6。

2.7 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間出現(xiàn)8例不良反應(yīng)，發(fā)生率為17.39%，其中包括胃腸道反應(yīng)3例、皮疹3例、2例頭痛；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，發(fā)生率為10.87%，其中包括胃腸道反應(yīng)3例、2例頭痛。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(X2=0.8062，P>0.05)。

Table6Comparisonofoxidativestressbeforeandaftertreatment

組別nMDA(U/L)SOD(μg/mL)觀察組46 治療前22.69±2.3710.45±2.17 治療后15.13±1.87①②17.94±3.62①②對(duì)照組46 治療前22.54±2.3410.71±2.31 治療后18.94±2.03①13.56±2.67①

注：與本組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05。

3 討論

枸櫞酸氯米芬是常用于治療PCOS的一種藥物，主要通過提高黃體功能促進(jìn)排卵，糾正PCOS患者內(nèi)分泌功能障礙，研究報(bào)道表明，部分PCOS患者對(duì)克羅米芬促排卵效果不佳，認(rèn)為其原因可能為存在胰島素抵抗[8-9]。利拉魯肽是新一類降糖藥物胰高血糖素樣肽-1類似物，近年來已成為2型糖尿病患者調(diào)整血脂、血壓和血糖相關(guān)研究的一個(gè)新焦點(diǎn)[10]。藥理研究表明，利拉魯肽可通過促進(jìn)胰島β細(xì)胞的新生和分泌，且能夠延緩胰島β細(xì)胞凋亡的速度，改善胰島素抵抗，且能夠延緩胃排空，抑制胰高血糖的分泌，減少進(jìn)食，已廣泛應(yīng)用于臨床[11-12]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬可提高療效；觀察組治療后LH、FSH和T水平低于對(duì)照組，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬可可降低激素水平；觀察組治療后FINS和HOMA-IR低于對(duì)照組，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬可改善患者胰島功能；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬用藥安全性良好。

正常免疫應(yīng)答過程主要依賴于各種免疫細(xì)胞，尤其是各T淋巴細(xì)胞亞群間的相互制約與相互協(xié)調(diào)。T淋巴細(xì)胞輔助受體CD4、CD8不能同時(shí)表達(dá)成熟的T淋巴細(xì)胞表面，因此，應(yīng)用CD4單克隆抗體與CD8單克隆抗體可將外周血中或者外周淋巴器官中的T淋巴細(xì)胞分為2個(gè)主要亞群CD4+和CD8+[14-15]。成熟的T淋巴細(xì)胞表面均可表達(dá)CD3分子。外周血T淋巴細(xì)胞亞群在數(shù)量上的協(xié)調(diào)比例，尤其是CD4+/CD8+的比值是反映細(xì)胞免疫平衡的重要敏感指標(biāo)，從而有利于反映機(jī)體免疫反映的調(diào)節(jié)能力。近年來研究表明，PCOS伴IR患者體內(nèi)免疫活躍，認(rèn)為可能與自身免疫相關(guān)，且其體內(nèi)存在免疫異常，表現(xiàn)為細(xì)胞免疫增強(qiáng)[16]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后CD3+和CD4+/CD8+低于對(duì)照組，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬可改善患者細(xì)胞免疫功能。

氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)時(shí)PCOS重要的一個(gè)病理過程，其中血中大量氧化應(yīng)激物質(zhì)能夠加重卵巢功能損傷，從而致使PCOS體內(nèi)激素水平紊亂加重。PCOS患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度增加會(huì)使得卵泡細(xì)胞中鈣離子負(fù)荷促進(jìn)細(xì)胞凋亡的加重。近年來研究認(rèn)為PCOS氧化應(yīng)激狀態(tài)可能與IR密切相關(guān)[17]。本研究結(jié)果表明，觀察組治療后MDA低于對(duì)照組而SOD高于對(duì)照組，說明利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬可改善患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

4 結(jié)論

利拉魯肽聯(lián)合枸櫞酸氯米芬對(duì)多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗患者療效明顯，可顯著改善患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群和氧化應(yīng)激，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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