比較單純與結(jié)合椎體內(nèi)射頻消融的椎體成形術(shù)的臨床效果

陳祥鎧，鄭豐裕

(北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科，北京 102209)

目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發(fā)生率不斷增高，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)作為一項治療此種骨折的新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，隨著在臨床的廣泛開展，PVP相關(guān)骨水泥滲漏等并發(fā)癥的報道逐漸增多[2-4]。如何在保證手術(shù)治療效果的情況下減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥已成為越來越多學者們的研究目標。我院應(yīng)用PVP聯(lián)合射頻消融(radiofrequency ablation，F(xiàn)RA)治療OVCF在恢復椎體高度上有一定療效，在緩解患者疼痛癥狀及減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥上有良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究分析2016年1月至2017年7月我院骨科收治的109例行PVP治療的OVCF患者。根據(jù)手術(shù)方法不同，分組如下：單純椎體成形術(shù)組，即對照組；椎體成形術(shù)結(jié)合椎體內(nèi)射頻消融組，即聯(lián)合組。所有手術(shù)均由同一個手術(shù)醫(yī)師完成。

在109例患者中，男性32例，女性77例；年齡60～95歲，平均77.0歲。對照組57例患者，共69個傷椎；其中T7椎體1個，T9椎體1個，T10椎體1個，T11椎體5個，T12椎體19個，L1椎體23個，L2椎體7個，L3椎體5個，L4椎體4個，L5椎體3個。聯(lián)合組52例患者，共66個傷椎；其中T6椎體1個，T7椎體2個，T8椎體3個，T9椎體2個，T10椎體1個，T11椎體8個，T12椎體13個，L1椎體15個，L2椎體6個，L3椎體8個，L4椎體6個，L5椎體1個。兩組患者在年齡、性別、受傷時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 a)診斷符合WHO組織制定的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診斷標準[5]；b)影像學顯示為新鮮骨折；c)受傷時間≤3周。

1.3 排除標準 a)術(shù)后病理結(jié)果為骨腫瘤；b)影像學資料不全；c)受傷時間>3周。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準備 兩組患者均進行常規(guī)的肝腎功能、心電圖、胸片、凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)以及脊柱X線、MRI或CT檢查，指導患者俯臥位訓練。

1.4.2 手術(shù)操作 常規(guī)心電、血氧飽和度及血壓監(jiān)測，建立靜脈通道，讓患者俯臥位并將胸腹部懸空，C型臂透視下定位傷椎，常規(guī)確定雙側(cè)椎弓根穿刺點并標記。對術(shù)區(qū)做好常規(guī)的消毒、鋪巾工作。使用濃度為1%的利多卡因?qū)颊哌M行局麻，用尖刀以椎體兩處穿刺標記點切開2個3 mm左右切口，分別用一次性專用PVP骨穿刺針，經(jīng)切口標記點循椎弓根入路穿入。在C型臂正側(cè)位透視監(jiān)視下，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)進針至椎體前1/3處，正位片顯示穿刺針尖越過椎弓根內(nèi)緣。

對照組操作如下：調(diào)制骨水泥并裝入骨水泥推進器，待到拉絲期將其接入已經(jīng)穿刺到位的PVP針管，逐漸旋轉(zhuǎn)推注器，并間斷進行X線透視，觀察骨水泥在傷椎內(nèi)彌散情況，并旋轉(zhuǎn)針管直到椎體內(nèi)骨水泥有良好的彌散狀態(tài)，等待骨水泥凝固之后取出穿刺針，做好無菌包扎。手術(shù)過程密切監(jiān)測生命體征變化情況。

聯(lián)合組操作如下：先用20 mL注射器注入生理鹽水進行灌洗，再選用SYSTEMS 2000型等離子射頻消融儀，將一次性射頻刀頭經(jīng)穿刺針置入椎體內(nèi)部，以高頻(50HZ)進行電流刺激。根據(jù)穿刺椎體內(nèi)壓力和出血情況，對椎體前中部進行多點、多次，從低溫等離子消融到高溫氣化的不同操作，時間持續(xù)3～5 min。在射頻消融中不定時透視針尖位置，并反復用生理鹽水從另一側(cè)穿刺針注入進行灌洗，操作后用注射器抽吸至出血明顯減少。骨水泥注入過程同對照組。

1.4.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后返回病房，即能夠翻身，必要時給予心電監(jiān)測并行X線檢查。術(shù)后指導患者進行功能鍛煉，以主動活動為主。

1.5 觀察指標 X線測量患者治療前和治療后的椎體前后緣高度比，觀察是否出現(xiàn)骨水泥滲漏，并詳細記錄外滲具體位置，分為骨水泥總體外滲和椎旁血管滲漏。收集患者基本資料，記錄術(shù)前及術(shù)后第1天的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組單椎體骨水泥注入量及手術(shù)時間比較 聯(lián)合組在單椎體骨水泥注入量及單椎體手術(shù)時間上均略高于對照組，但無差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.2 兩組VAS評分比較 兩組患者治療后VAS均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組術(shù)前VAS組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合組術(shù)后VAS低于PVP組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組單椎體骨水泥注入量及手術(shù)時間比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 兩組椎體高度恢復情況 兩組患者治療后傷椎前后緣高度比均高于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)前及術(shù)后組間相比較，椎體前后緣比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后椎體前后緣高度比恢復情況

2.4 兩組骨水泥滲漏情況 兩組傷椎骨水泥滲漏發(fā)生率為28.9%，對照組26個椎體(37.7%)，聯(lián)合組13個椎體(19.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組血管滲漏發(fā)生率8.9%，對照組10個椎體(14.5%)，聯(lián)合組2個椎體(3.0%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 典型病例 82歲男性患者，摔傷后腰背部疼痛伴活動受限1 d入院。入院時患者四肢肌力和感覺正常，診斷為T12椎體壓縮性骨折。入院后第6天行單純PVP治療，術(shù)后第1天患者腰背部疼痛明顯緩解，四肢肌力和感覺正常。復查X線片示T12椎體骨水泥彌散良好，椎體高度有所恢復，但骨水泥椎旁血管滲漏。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示T12楔形變 圖2 術(shù)前MRI矢狀位脂肪抑制像示T12椎體高信號

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示T12椎體骨水泥血管滲漏

3 討 論

3.1 椎體成形術(shù)止痛機制 經(jīng)皮椎體成形術(shù)作為治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的一種新型微創(chuàng)技術(shù)，可以達到固定椎體、防止塌陷、緩解疼痛、甚至恢復部分椎體高度的目的[6]。PVP的止痛機制目前尚不完全清楚，一般認為是[7-9]：a)骨水泥注入后，其機械作用使局部血管截斷，化學毒性作用和聚合時產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使周圍組織神經(jīng)末梢壞死；b)骨水泥的注入加強了椎體強度，并穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少了骨折斷端的微運動，從而減少了對痛覺神經(jīng)末梢的刺激。

3.2 椎體成形術(shù)骨水泥滲漏原因 雖然PVP止痛效果令人滿意，但也存在一些風險，其中骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)中的關(guān)鍵性問題[10]。按滲漏部位分類有硬膜外滲漏、椎間神經(jīng)孔滲漏、椎間盤滲漏、脊椎旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏、穿刺針道滲漏[11]。雖然大部分骨水泥滲漏無臨床癥狀，但是骨水泥經(jīng)椎基底靜脈或后緣皮質(zhì)裂縫滲漏進入椎管區(qū)域，極有可能對硬膜及脊髓神經(jīng)造成壓迫；經(jīng)椎體間靜脈叢滲漏一旦脫落隨血液回心返流，則有可能直接造成致命性的肺部栓塞[12-13]。椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏仍存在較高概率，Garfin等[14]文獻回顧，骨水泥滲漏在椎體成形術(shù)中發(fā)生率達30%～67%。而本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)對照組骨水泥滲漏率為37.7%，與既往文獻報道相近，而聯(lián)合組的骨水泥滲漏率為19.7%，低于既往文獻報道，在椎旁血管滲漏上后者也明顯低于前者。目前臨床上普遍認為骨水泥滲漏除了椎體骨皮質(zhì)損傷破損因素外，跟骨水泥注射時的壓力也呈正相關(guān)性[15]。注射骨水泥時椎體內(nèi)壓力增高，高于椎體內(nèi)靜脈壓，容易導致骨水泥向椎體靜脈系統(tǒng)滲漏[16]。楊鐵軍等[17]通過球囊二次擴張能夠降低傷椎注射骨水泥時的壓力而降低骨水泥滲漏率。

3.3 射頻消融在椎體成形術(shù)中的作用機制 射頻消融作為一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，采用低溫等離子冷融切割技術(shù)，利用射頻電場產(chǎn)生的等離子薄層，獲得足夠動能的離子具有切割和消融的效果[18]。冷融切過程是在低溫(40～70°C)狀態(tài)下使細胞分子鏈斷裂，形成切割、緊縮、止血、焊接作用[19]。近年來射頻消融聯(lián)合椎體成形術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的治療，研究報道[20-21]在椎體成形術(shù)之前進行射頻消融可以減少骨水泥滲漏率以及椎旁和椎體內(nèi)血管栓塞率。Georgy等[21]認為應(yīng)用射頻消融能夠在病變椎體組織形成一個空隙，這個空隙有助于骨水泥的注入并且使骨水泥遠離椎體后皮質(zhì)，在減少骨水泥滲漏的基礎(chǔ)上也降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。Schaefer等[22]認為射頻消融的熱損傷可使血供豐富的椎體內(nèi)靜脈叢形成血栓，防止骨水泥的滲漏。因此，我們認為射頻消融在減少椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏上起到了以下兩點作用：a)椎體內(nèi)射頻消融通過毀損椎體內(nèi)靜脈竇及閉塞部分損傷血管，而達到減少椎體成形時骨水泥向血管內(nèi)滲漏的概率；b)椎體內(nèi)射頻消融可以起到對椎體內(nèi)組織進行氣化減壓，使骨水泥注入時壓力減小從而降低骨水泥滲漏的概率。在緩解疼痛方面，Mannion等[23]認為射頻消融能阻斷毀損進入骨膜和骨皮質(zhì)的鄰近傳感神經(jīng)纖維，阻止了疼痛的傳導。從VAS評分看術(shù)后聯(lián)合組比對照組低，盡管沒有統(tǒng)計學意義，但也說明射頻消融后患者疼痛得到一定緩解。因此，我們認為射頻消融聯(lián)合PVP在緩解骨質(zhì)疏松導致的胸腰椎壓縮性骨折疼痛上具有協(xié)同作用。

綜上所述，結(jié)合椎體內(nèi)射頻消融的椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，盡管在恢復椎體高度上改善不明顯，但其可緩解疼痛，能夠降低常規(guī)椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏，特別是椎旁血管滲漏。本研究是回顧性研究，確切的臨床療效還需要進一步前瞻性、多中心、大樣本量研究。

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