貴陽市癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與關(guān)節(jié)間隙狹窄影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究

歐陽訓(xùn)彥，郭濤，張豪杰，孫青濤，吳東榮，田曉濱，李波

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550004；2.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550002)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的以膝關(guān)節(jié)軟骨機械損害以及免疫學(xué)機制參與為特征的慢性膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)性疾病，以膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形以及功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。KOA的發(fā)病原因目前仍不明了，越來越多的證據(jù)顯示，促炎介質(zhì)和浸潤炎性細胞在疾病進展中的作用非常重要[1]。隨著我國社會逐漸進入老齡化階段，KOA的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，且多年來在世界范圍內(nèi)逐漸成為致殘的主要原因之一[2]。研究試圖通過對癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛與影像學(xué)表現(xiàn)的調(diào)查分析，了解疼痛癥狀是否與影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)存在相關(guān)性，為貴陽市癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的診治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 收集貴陽市七家大型醫(yī)院自2014年1月至2015年12月就診的癥狀性KOA患者，通過以下條件篩選出符合要求的病例,符合美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：a)1個月來大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；b)X線片示膝關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；c)膝關(guān)節(jié)滑液檢查符合OA；d)年齡≥40歲；e)膝關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時間≤30 min；f)膝關(guān)節(jié)活動時有摩擦音。同時滿足a)b)或a)c)e)f)或a)d)e)f)者，且放射學(xué)X線片示Kellgren & Lawrence分級Ⅱ級及以上者納入研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、過敏性關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜性關(guān)節(jié)炎、皮膚病性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤及其他特異性關(guān)節(jié)病。

1.2 一般資料及觀察指標(biāo) 共收集到993例符合要求的KOA患者，其中男性304例，女性689例，采用問卷調(diào)查方式了解每位患者膝關(guān)節(jié)疼痛部位、疼痛程度；同時拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，記錄膝關(guān)節(jié)的異常情況，根據(jù)Kellgren & Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)，將骨贅生成部位、骨關(guān)節(jié)間隙變窄等結(jié)果記錄到膝骨關(guān)節(jié)炎調(diào)查表中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛部位 993例KOA患者膝關(guān)節(jié)壓痛部位，出現(xiàn)頻率由高到低依次為髕骨周圍631例(63.1%)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙469例(46.9%)、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙132例(13.2%)，其中有外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛的患者較少，還有109例(11%)患者無明顯壓痛部位，也有286例(28.8%)患者存在多部位壓痛。

2.2 疼痛持續(xù)時間及程度 993例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，間歇痛患者有682例(66.7%)，持續(xù)痛患者311例(33.3%)，采用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分量表(The Western Ontario and McMaster universities arthritis index，WOMAC)對疼痛進行評定，后發(fā)現(xiàn)輕度疼痛290例，中度疼痛427例，重度疼痛276例。

2.3 Kellgren & Lawrence分級 調(diào)查發(fā)現(xiàn)本組患者Ⅱ級334例(33.6%)、Ⅲ級407例(41.0%)、Ⅳ級252例(25.4%)，其中以Ⅱ級、Ⅲ級所占頻率較高。

2.4 骨贅的生長部位 骨贅的生長部位最多見于髁間嵴，為531例(53.5%)，其次為脛骨關(guān)節(jié)面邊緣463例(46.4%)與髕骨周圍412例(41.5%)，股骨關(guān)節(jié)面形成骨贅56例(5.6%)，相對較少，多部位骨贅生長672例(67.8%)。

2.5 骨關(guān)節(jié)間隙變窄情況 關(guān)節(jié)間隙方面，取狹窄最嚴(yán)重部位患者計數(shù)，髕股關(guān)節(jié)面狹窄患者有312例(31.4%)，內(nèi)側(cè)間隙狹窄患者370例(37.3%)，外側(cè)間隙狹窄患者311例有(31.3%)；但有513例有(51.7%)患者存在多部位關(guān)節(jié)面狹窄，大多數(shù)KOA患者有脛骨平臺下骨硬化，726例(73.1%)、髕骨軟骨下骨硬化683例(68.8%)(見表1)。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對疼痛程度與關(guān)節(jié)間隙狹窄程度之間行χ2檢驗，結(jié)果示χ2=7.381，P=0.117，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故疼痛程度與關(guān)節(jié)間隙狹窄程度沒有相關(guān)性。

表1 不同疼痛程度的關(guān)節(jié)間隙變窄情況比較(例)

3 討 論

3.1 KOA疼痛原因及部位 目前臨床上對KOA患者疼痛與關(guān)節(jié)間隙狹窄影像學(xué)表現(xiàn)的研究相對較少。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者膝關(guān)節(jié)壓痛出現(xiàn)頻率由高到低依次為髕骨周圍、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，少數(shù)患者無明顯壓痛部位。其中，間歇痛患者有682例(66.7%)，持續(xù)痛患者311例(33.3%)，大部分患者活動后疼痛加劇，休息后疼痛好轉(zhuǎn)。而根據(jù)WOMAC評分量表對納入患者進行評價，發(fā)現(xiàn)輕度疼痛290例(29.2%)，中度疼痛427例(43.0%)，重度疼痛276例(27.8%)。

分析KOA患者產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，可能與滑膜炎、痛覺敏化、骨髓水腫、骨內(nèi)壓增高相關(guān)。由于關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)并不含痛覺神經(jīng)纖維，Mapp等[4]在大鼠骨關(guān)節(jié)炎模型中，通過對金屬蛋白酶抑制劑對軟骨下血管生成的影響，研究軟骨病和疼痛行為的過程后發(fā)現(xiàn)，骨軟骨內(nèi)血管生成與疼痛行為可能是隨著軟骨完整性的喪失、血管周圍神經(jīng)生長或刺激軟骨下神經(jīng)而聯(lián)系起來的。Wu等[5]認(rèn)為滑膜炎是KOA患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛的重要預(yù)測因子，滑膜組織常伴隨著KOA的進展發(fā)生一系列的改變。Baker等[6]發(fā)現(xiàn)，在中度疼痛的KOA患者中，80%具有滑膜炎，即便在沒有影像學(xué)表現(xiàn)KOA患者的膝蓋中，滑膜炎也與疼痛的發(fā)生密切相關(guān)，有滑膜炎的患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛是無滑膜炎患者的9.2倍。有研究表明痛覺敏化與KOA的疼痛嚴(yán)重程度相關(guān)，其在人類中的病因尚不清楚。由滑膜炎或滲出所證明的炎癥與KOA中的痛覺敏化有關(guān)，而骨髓病變似乎不會對KOA中的致敏作用產(chǎn)生影響[7]。但也有學(xué)者指出，KOA疼痛與軟骨下骨髓水腫相關(guān)，且存在疼痛越重，骨髓水腫越嚴(yán)重的趨勢[8]。骨內(nèi)壓是骨內(nèi)循環(huán)狀態(tài)的評估指標(biāo)，有研究證明骨內(nèi)血液循環(huán)障礙引起的骨內(nèi)壓增高是導(dǎo)致KOA的重要因素，也是引起疼痛的直接原因，而且有報道骨內(nèi)高壓存在于所有KOA的患者及動物模型中。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)勞累后疼痛加重者712例(71.7%)、天氣變化后加重656例(66.0%)、受寒后加重512例(51.7%)、遇熱后加重52例(5.2%)、走路活動后加重821例(82.6%)、上下臺階或上下坡時加重882例(88.8%)，影響疼痛常見的主要因素為天氣的急劇變化、感受寒涼刺激和行走運動等。

3.2 KOA的病變部位及影像學(xué)表現(xiàn) KOA患者的X線表現(xiàn)主要有關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化等。本研究發(fā)現(xiàn)行X線檢查拍攝的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，根據(jù)Kellgren & Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)，以Ⅱ級、Ⅲ級所占頻率較高，骨贅的生長部位最多見于髁間嵴，其次為脛骨關(guān)節(jié)面邊緣與髕骨處，股骨處形成骨贅相對較少。關(guān)于骨贅形成的原因李廣恒等[9]認(rèn)為骨髓中的基質(zhì)干細胞沿著新生血管進入軟骨表面，分化稱為成骨細胞，分泌I型膠原并發(fā)生鈣磷沉積，從而形成骨組織，進入軟骨化骨過程中的成骨期，最終導(dǎo)致骨贅的形成。骨贅的形成在穩(wěn)定關(guān)節(jié)的同時，導(dǎo)致了關(guān)節(jié)畸形的形成。

關(guān)節(jié)間隙方面內(nèi)側(cè)狹窄明顯高于外側(cè)狹窄，膝關(guān)節(jié)在負重過程中，接近2/3的負重是由內(nèi)側(cè)間室承擔(dān)，負重力線通過內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，傳導(dǎo)到脛骨平臺[10]，由于內(nèi)側(cè)間室較外側(cè)間室承擔(dān)了更多負荷，其發(fā)病率大約是外側(cè)間室的10倍[11]。當(dāng)人體站立時，股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心及踝關(guān)節(jié)中心處于同一條直線，此直線即下肢的力學(xué)軸線。膝骨關(guān)節(jié)炎患肢力線向內(nèi)側(cè)髁傾斜[12]，將導(dǎo)致正常下肢軸線的改變，引起關(guān)節(jié)載荷的紊亂，進而產(chǎn)生疼痛。林漢文等[13]研究發(fā)現(xiàn)癥狀性KOA患者多存在高位髕骨，股脛關(guān)節(jié)半脫位程度加重，股脛內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)的畸形將加劇關(guān)節(jié)軟骨及半月板的磨損，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。

本次研究發(fā)現(xiàn)KOA患者疼痛程度與關(guān)節(jié)間隙狹窄程度沒有明顯相關(guān)性，這與臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患者臨床表現(xiàn)重而影像學(xué)表現(xiàn)輕、或者影像學(xué)表現(xiàn)重而臨床表現(xiàn)輕相符。黃淑婷等[14]通過對102例KOA患者疼痛及影像學(xué)評估后發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)間隙狹窄與疼痛無明顯相關(guān)，且不同程度疼痛間的關(guān)節(jié)間隙狹窄嚴(yán)重程度無明顯差異；Zhai等[15]也在報道中提出KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)間隙狹窄無相關(guān)性，這與本次研究結(jié)論相符。本次研究還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)KOA患者有脛骨平臺及髕骨軟骨下骨硬化。在KOA的疾病進展中，包括軟骨和軟骨下骨在內(nèi)的關(guān)節(jié)功能單位，進行不受控制的分解代謝和合成代謝重塑過程，軟骨和軟骨下骨的變化不僅僅是KOA的影像學(xué)表現(xiàn)，而且與疾病本身嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。Serban等[17]為了評估KOA患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)之間的關(guān)系，應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、WOMAC評分及相關(guān)影像學(xué)評估對患者進行研究，發(fā)現(xiàn)軟骨損傷是VAS疼痛量表唯一的獨立預(yù)測因子，患者膝關(guān)節(jié)疼痛強度隨著關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重程度的增加而增加。

本研究的不足：此次調(diào)查基本反映了貴陽市癥狀性KOA疼痛與膝關(guān)節(jié)間隙狹窄影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性，但受樣本數(shù)量限制，還缺乏一定的社會普遍性。此外患者的文化水平參差不齊，所提相同問題并不能有相同的理解，造成有些問題不能獲得真實、準(zhǔn)確的答案。如果想獲得更加完整的資料，需進行大樣本多層次的抽樣問卷調(diào)查，才可能更加準(zhǔn)確地對疼痛與關(guān)節(jié)間隙狹窄影像學(xué)表現(xiàn)之間的相關(guān)性進行分析，更好地為貴陽人民對本病的診治提供科學(xué)指導(dǎo)。

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