膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C型臂治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效分析

何云，王鑫，司裕，周泓宇，黎立*

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院骨三科，新疆 烏魯木齊 830000)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位多見于青少年，男女比例約為1︰5[1]。脫位病例多為外傷后出現(xiàn)，初次脫位后誘發(fā)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，當(dāng)伴有膝關(guān)節(jié)潛在的解剖異常時(shí)，膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)或屈伸活動(dòng)時(shí)可能反復(fù)出現(xiàn)髕骨脫位或半脫位現(xiàn)象。目前治療髕骨脫位的手術(shù)方式較多，單一的手術(shù)方式難以完全糾正復(fù)雜的病理機(jī)制，多采用聯(lián)合手術(shù)術(shù)式恢復(fù)髕周軟組織平衡，糾正異常的解剖結(jié)構(gòu)，重建穩(wěn)定的髕骨生物力學(xué)。但僅通過手術(shù)很難完全恢復(fù)正常的解剖關(guān)系和穩(wěn)定的力學(xué)平衡，手術(shù)目的主要是恢復(fù)髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)，為預(yù)防脫位提供足夠強(qiáng)大的內(nèi)側(cè)支持，從而為后期康復(fù)鍛煉及達(dá)到新的力量平衡創(chuàng)造條件。重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要術(shù)式。本研究中我們采用術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查并修復(fù)髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷，根據(jù)患者病史及術(shù)中情況個(gè)體化松解外側(cè)髕股支持帶，C型臂透視下定位MPFL于股骨側(cè)等長點(diǎn)，取自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013年10月至2017年5月，我科采用膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合C臂機(jī)透視下定位內(nèi)側(cè)髕股韌帶等長點(diǎn)，自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者58例(63膝)，男26例(28膝)，女32例(35膝)；年齡16～47歲，平均(21.81±7.16)歲。脫位次數(shù)2～60次，平均7.59次。病史時(shí)間：≤6周17例，6周～6個(gè)月8例，6個(gè)月～3年19例，>3年14例。首次脫位主要為跳繩時(shí)摔倒、打籃球時(shí)扭傷、下蹲及起立等膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中外傷導(dǎo)致，9例患者初次脫位后就診醫(yī)院給予石膏托或膝關(guān)節(jié)支具固定1周～2個(gè)月不等，主要臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或打軟腿。體格檢查：所有患者均有恐懼試驗(yàn)陽性，33例膝存在不同程度的股四頭肌萎縮，29例膝有髕骨傾斜試驗(yàn)陽性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)明確診斷復(fù)發(fā)性髕骨脫位；b)骨骺骺板已閉合或者生長高峰期已過。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)存在嚴(yán)重的股骨外髁發(fā)育不良(傾斜角≤9°)及膝外翻畸形；b)有明顯的高位髕骨(Insall-Salvati指數(shù)≥1.2)及膝關(guān)節(jié)明顯的骨關(guān)節(jié)炎改變(膝關(guān)節(jié)Kellgren-Lawrance X線分級(jí)≥Ⅲ級(jí))。

患者入院后常規(guī)完善膝關(guān)節(jié)核磁及CT檢查，明確MPFL損傷情況及有無合并骨性損傷(見圖1)。根據(jù)Beaconsfield[2]的文獻(xiàn)報(bào)道，屈膝30°行髕骨軸位X線片測(cè)量：a)髕股適合角(the congruence angle，CA)：滑車角平分線與髕骨中央嵴頂點(diǎn)至滑車最低點(diǎn)連線的夾角(正常-8°±6°)；b)外側(cè)髕股角(the lateral patellofemoral angle，AC)：股骨髁頂點(diǎn)連線與髕骨外側(cè)面延長線的夾角(正常開口向外)；c)髕骨外移率(the patellar removal rate，LPE)[3]：過外髁頂點(diǎn)作內(nèi)外髁頂點(diǎn)連線的垂線，垂線外側(cè)髕骨橫徑與髕骨橫徑的比值(正常<0.5)；d)Insall-Salvati指數(shù)：髕腱長度與髕骨長度的比值(正常<1.0)；通過CT測(cè)量(見圖2)：脛骨結(jié)節(jié)滑車指數(shù)(tibial tuberosity trochlear groove，TT-TG)(正常<15 mm)；?？撇轶w測(cè)量Q角：股四頭肌牽拉力線與髕腱的延長線于髕骨中心交叉所形成的角(男性正常8°～10°，女性正常10°～20°)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡探查及外側(cè)支持帶松解 所有患者行韌帶重建之前均行關(guān)節(jié)鏡下探查，關(guān)節(jié)鏡下探查滑膜充血，具有滑膜炎表現(xiàn)2膝，關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨游離體12膝，髕股關(guān)節(jié)面軟骨損傷22膝，按Outerbridge[3]分級(jí)，Ⅱ級(jí)14膝，Ⅲ級(jí)5膝，Ⅳ級(jí)3膝。髕骨軟骨骨折3膝，其中1例軟骨骨折塊較大，行切開復(fù)位縫合髕骨軟骨，術(shù)后6周關(guān)節(jié)鏡下探查骨折軟骨愈合良好。股骨外髁軟骨骨折1例，鏡下行關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜清理及游離體取出、軟骨面成形術(shù)。Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)軟骨損傷者局部等離子刀氣化成形軟骨面，Ⅳ度損傷者采用微骨折(microfracture)術(shù)處理。髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫性骨折3膝，術(shù)中重建髕股內(nèi)側(cè)韌帶時(shí)予以取出，剩余23例膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部未見明顯異常。關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶46膝(見圖3)，結(jié)合患者病史、查體及術(shù)中鏡下觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及撞擊情況，如術(shù)前病史較短(6周以內(nèi))，查體內(nèi)推髕骨活動(dòng)范圍同健側(cè)、髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)陰性，術(shù)中鏡下未見明顯外側(cè)髕股支持帶攣縮且髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡良好，則術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下不松解外側(cè)髕股支持帶，反之松解。于伸膝位松解外側(cè)髕股支持帶，上下均松解至髕骨上下極約1 cm處，松解至深筋膜，鏡下可見髕骨外移脫位癥狀改善。

1.2.2 重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶 根據(jù)Sch?ttle[4]的文獻(xiàn)報(bào)道，先于“C”臂機(jī)透視下定位內(nèi)側(cè)股骨髁處內(nèi)側(cè)髕股韌帶等長點(diǎn)(見圖4)，需重合內(nèi)外側(cè)股骨髁，并用2.0 mm克氏針由內(nèi)側(cè)等長點(diǎn)處向外側(cè)穿出，留以備用；再于鵝足附著處，取脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)2 cm向外下斜行切開皮膚及皮下組織，切口長約2.5 cm，顯露半腱肌肌腱，按標(biāo)準(zhǔn)方式取鍵器取出肌腱，兩端行編結(jié)式縫合，測(cè)量移植物編織端直徑，并預(yù)張備用。取髕骨內(nèi)緣縱行切口，長約2 cm，顯露髕骨內(nèi)上緣，咬骨鉗咬除髕骨內(nèi)緣骨質(zhì)做表淺骨槽，顯露至松質(zhì)骨面，骨槽位于骨皮質(zhì)與關(guān)節(jié)面之間，下級(jí)范圍為髕骨中點(diǎn)處，上級(jí)為髕骨上緣。于新鮮骨面兩端水平置入2枚3.5 mm雙線錨釘，將半腱肌肌腱對(duì)折端拉入骨槽內(nèi)，縫合固定肌腱，于股骨內(nèi)側(cè)克式針處切開皮膚及皮下組織，切口長約1 cm，鈍性分離顯露至骨面，用測(cè)量編織端直徑相應(yīng)大小的鉆頭鉆取股骨隧道，沿支持帶淺層鈍性分離建立軟組織通道，將編織端2根肌腱沿軟組織通道牽入股骨隧道，一定張力下牽引肌腱、屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡和髕股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，向髕骨施加向外應(yīng)力，使其被動(dòng)滑動(dòng)距離為髕骨寬度1/4～1/2，當(dāng)移植肌腱達(dá)生理張力時(shí)用7 mm界面擠壓螺釘固定肌腱于股骨內(nèi)側(cè)隧道內(nèi)(見圖5)。

1.2.3 脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù) Weber[5]等報(bào)道，2例術(shù)前CT測(cè)量TT-TG>20 mm，且測(cè)量Q角>20°者，則術(shù)中行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上移位術(shù)(Fulkerson[6-7]手術(shù))。將取腱切口向遠(yuǎn)端及外側(cè)斜行延長約3 cm，顯露脛骨結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)6 cm長脛骨嵴，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)面作斜行截骨，截骨面與矢狀面呈30°角，形成6 cm長7 mm厚的楔形截骨塊，將骨塊沿截骨面向內(nèi)、向上各移動(dòng)8～10 mm，用2根4.5 mm空心釘導(dǎo)針臨時(shí)固定移動(dòng)過的脛骨結(jié)節(jié)，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)以評(píng)估髕骨軌跡，如軌跡良好，以2枚4.5 mm空心螺釘固定結(jié)節(jié)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均未放置引流管，術(shù)區(qū)加壓包扎3 d，定期換藥，術(shù)后14 d根據(jù)切口愈合情況拆除縫線，膝關(guān)節(jié)支具固定3個(gè)月。術(shù)后第2天開始踝泵、股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習(xí)，約1周后佩戴膝關(guān)節(jié)支具于伸膝位逐漸下地活動(dòng)，扶拐部分負(fù)重行走，臥床時(shí)行屈伸功能鍛煉，要求術(shù)后2周內(nèi)完成至少90°活動(dòng)度，6周后開始全負(fù)重佩戴支具行走并漸進(jìn)性抗阻練習(xí)，12周后拆除膝關(guān)節(jié)支具并開始全范圍膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練，半年后逐步行簡單的勻速運(yùn)動(dòng)，1年后全面恢復(fù)體育競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪，以后每半年門診或電話隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括詢問癥狀改善情況、體格檢查、放射學(xué)檢查(見圖6)，評(píng)估國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)分。數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

圖1 術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)核磁及CT檢查，明確MPFL損傷情況及有無合并骨性損傷

圖2 術(shù)前CT測(cè)量TT-TG為1.52 cm，橫斷面示髕骨向外傾斜，髕骨傾斜角>20°

圖3 關(guān)節(jié)鏡下探查可見，髕骨明顯向外側(cè)傾斜，等離子刀松解外側(cè)支持帶

圖4 術(shù)中利用C型臂透視定位MPFL于股骨側(cè)等長點(diǎn)

圖5 根據(jù)透視定位點(diǎn)切開顯露，導(dǎo)引重建肌腱，一定張力下固定，切口較為微創(chuàng)

圖6 術(shù)后復(fù)查X線片及CT明顯可見股骨側(cè)定位點(diǎn)準(zhǔn)確，橫斷面CT可見髕骨位置正常

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～40個(gè)月，平均21個(gè)月。隨訪期間無髕骨再脫位及骨折發(fā)生。術(shù)后體格檢查：恐懼試驗(yàn)均陰性，髕骨傾斜試驗(yàn)基本對(duì)稱。末次隨訪時(shí)髕股適合角、外側(cè)髕股角、髕骨外移率、髕骨傾斜角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IKDC膝關(guān)節(jié)功能主觀評(píng)分、Lysholm[8]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 術(shù)前與末次隨訪的影像學(xué)及功能指標(biāo)

3 討 論

典型的髕骨脫位患者是身材矮小的年輕女性，存在對(duì)線不良和韌帶松弛。急性髕骨脫位主要是直接創(chuàng)傷引起，在原有對(duì)線異?；A(chǔ)上伸膝裝置的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力下發(fā)生髕骨脫位，髕骨脫位中絕大部分是向外側(cè)脫位，內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是髕骨內(nèi)側(cè)強(qiáng)度最高的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，承擔(dān)內(nèi)側(cè)50%～60%的穩(wěn)定作用[1]，它維持髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡，進(jìn)而避免髕骨的向外脫位。因此，重建MPLF成為矯正髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要部分。

治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位單純外側(cè)支持帶松解術(shù)的成功率只有68%[9]，目前大多數(shù)學(xué)者不主張單純松解外側(cè)支持帶來治療復(fù)發(fā)性脫位，根據(jù)Lind[10]報(bào)道，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位其效果明顯好于單純修復(fù)治療。在重建MPFL時(shí)，髕骨側(cè)韌帶固定方法早期多應(yīng)用于制作髕骨隧道法(髕骨隧道法：于髕骨中鉆取隧道，將移植肌腱穿入并將其固定)，因術(shù)后易出現(xiàn)髕骨骨折及膝前痛等并發(fā)癥，且術(shù)中鉆取隧道時(shí)定向位置難度較大，可重復(fù)性較差，髕骨側(cè)肌腱較長、股骨側(cè)腱骨有效接觸愈合面積較小等問題逐漸被淘汰。Sch?ttle[11]則建議使用雙錨釘技術(shù)固定髕骨側(cè)肌腱，雙束重建MPFL，股骨側(cè)采用界面擠壓螺釘固定。根據(jù)國內(nèi)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，股骨內(nèi)髁處定位大多采用切開直視下，以收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)髁解剖標(biāo)志進(jìn)行解剖定位重建MPFL，其術(shù)中股骨內(nèi)髁處切口較大，創(chuàng)傷較大，定位可能受內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)髁發(fā)育的影響以及術(shù)者對(duì)二者的判斷影響，均會(huì)產(chǎn)生一定的誤差。根據(jù)Sch?ttle文獻(xiàn)報(bào)道[4]，術(shù)中透視膝關(guān)節(jié)側(cè)位，重疊內(nèi)外側(cè)股骨髁，根據(jù)過股骨髁與后皮質(zhì)的拐點(diǎn)以及Blumensaat線最后方點(diǎn)分別做股骨后皮質(zhì)切線延長線的垂線，在股骨后皮質(zhì)切線前方1.3 mm、股骨髁與后皮質(zhì)拐點(diǎn)的垂線遠(yuǎn)端2.5 mm、Blumensaat線最后方點(diǎn)垂線的近端3 mm位置為MPFL的等長點(diǎn)。我科于2013年之前治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者時(shí)多采用切開下行內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重疊縫合加外側(cè)髕股支持帶松解術(shù)或重建MPFL術(shù)，重建MPFL時(shí)股骨側(cè)均采用切開下定位收肌結(jié)節(jié)與股骨內(nèi)髁之間的“鞍區(qū)”作為等長點(diǎn)進(jìn)行定位重建，其術(shù)后復(fù)查X線片可見股骨側(cè)隧道位置不一，隨訪雖無病例再發(fā)髕骨脫位，但有不少病例出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為髕骨不穩(wěn)、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶走形區(qū)壓痛等表現(xiàn)。近年來隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我科治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位均采用關(guān)節(jié)鏡下探查清理、外側(cè)支持帶的松解、C型臂透視下定位股骨內(nèi)髁處等長點(diǎn)、自體半腱肌雙束重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶，術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、30°及45°髕骨軸位、站立位雙下肢全長片、膝關(guān)節(jié)CT、膝關(guān)節(jié)MRI以明確患者有無明顯解剖上的異常，有無關(guān)節(jié)軟骨損傷及游離體形成，有無合并其他韌帶及半月板損傷情況。術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位、膝關(guān)節(jié)CT，有條件者完善膝關(guān)節(jié)MRI。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡主要用于探查髕骨活動(dòng)軌跡，清理炎性的滑膜組織，探查前后交叉韌帶及半月板有無損傷，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，并根據(jù)關(guān)節(jié)面的軟骨面損傷情況給予損傷軟骨面射頻消融及微骨折處理，依據(jù)術(shù)前及術(shù)中判斷外側(cè)支持帶的攣縮程度，適當(dāng)關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶。采用開放術(shù)式還是關(guān)節(jié)鏡下松解目前還存在爭議，不論開放手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)均應(yīng)盡量做到徹底松解，避免殘留的攣縮帶應(yīng)力集中加重術(shù)后髕股關(guān)節(jié)炎癥狀。Donell[14]認(rèn)為使用半腱肌重建MPFL，其韌帶張力強(qiáng)度約為正常MPFL的10倍，其重建MPFL的張力將會(huì)明顯影響髕股關(guān)節(jié)。除此之外，如患者合并有基礎(chǔ)的解剖異常，單純的外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)MPFL重建仍難以完全解決髕股關(guān)節(jié)的退變，有時(shí)需行遠(yuǎn)端重排來治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，Hauser最早提出了脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，術(shù)式中將脛骨結(jié)節(jié)移至相對(duì)靠后的位置，因而增加了髕股關(guān)節(jié)面的壓力，增加了髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。目前應(yīng)用較多的主要是Trillat[15]手術(shù)及Fulkerson截骨術(shù)[6-7]，根據(jù)Webe[5]文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)TT-TG>20 mm，Q角>20°時(shí)需行遠(yuǎn)端重排，F(xiàn)ulkerson截骨術(shù)主要適用于非專業(yè)體育運(yùn)動(dòng)員，伴有嚴(yán)重的髕股關(guān)節(jié)退變，我科2例行遠(yuǎn)端重排術(shù)治療患者均因患者髕股關(guān)節(jié)退行性病變較重而行Fulkerson截骨術(shù)，術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)水平，于1年后來院取出脛骨處螺釘。

Tanaka[16]解剖尸體時(shí)發(fā)現(xiàn)MPFL為髕骨側(cè)寬大、股骨側(cè)細(xì)窄的扇形結(jié)構(gòu)，且MPFL于髕骨側(cè)止點(diǎn)處主要位于髕骨中點(diǎn)近端至股四頭肌內(nèi)側(cè)頭上，髕骨占有2/3面積，股四頭肌段約1/3面積。我們采用雙錨釘技術(shù)，髕骨止點(diǎn)僅占用約2.0 cm的移植腱，可保證股骨側(cè)腱骨愈合的有效長度，更接近于MPFL的解剖重建。C型臂透視下定位股骨側(cè)等長點(diǎn)能保證髕骨良好的運(yùn)動(dòng)軌跡，避免術(shù)后重建的MPFL出現(xiàn)“橡皮筋”效應(yīng)，進(jìn)而避免髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，其股骨內(nèi)側(cè)切口長度約1 cm，關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶，其雙側(cè)膝眼處切口約0.5 cm，較開放術(shù)式切口上更加微創(chuàng)，自體半腱肌肌腱移植雙束解剖重建MPFL是在髕骨隧道法及雙錨釘固定手術(shù)基礎(chǔ)上的改進(jìn)和完善，其近期療效較好，遠(yuǎn)期療效尚需繼續(xù)隨訪。

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