髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響因素分析

聶志剛，彭昊，方洪松，魯強，鄧爽，王本超，孫凱，金志輝，陳森

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060)

髖臼骨折多由嚴(yán)重暴力引起，如車禍、墜落傷。這種骨折常合并骨盆骨折及骨盆旋轉(zhuǎn)，加上骨折部位深、手術(shù)顯露困難，因而復(fù)位困難。然而，解剖復(fù)位是髖臼骨折手術(shù)的重要要點，因為髖關(guān)節(jié)屬于承重關(guān)節(jié)，尤其是髖關(guān)節(jié)特殊的杠桿作用使日?；顒訒r關(guān)節(jié)面的應(yīng)力達(dá)到體重的幾倍，因此頭臼關(guān)系不良將較容易使軟骨磨損，從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，文獻(xiàn)報道創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率達(dá)到21%[1]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎給患者的生活和工作帶來嚴(yán)重影響，部分患者需再次手術(shù)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，但文獻(xiàn)報道髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換術(shù)相比股骨頭壞死或其他創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換術(shù)的10年假體生存率低、并發(fā)癥多[2]，原因可能是瘢痕組織增生、骨質(zhì)疏松、骨盆畸形。隨著手術(shù)量的增多和技術(shù)的進(jìn)步，髖臼骨折的治愈率得到了提高，然而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率仍然居高不下。因此，研究髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是否發(fā)生的相關(guān)影響因素以及如何有效預(yù)防及延緩其發(fā)生對骨科領(lǐng)域具有重要的意義。

現(xiàn)有關(guān)于髖臼骨折的文獻(xiàn)報道主要集中在手術(shù)入路、安全置釘區(qū)、導(dǎo)航定位、內(nèi)固定材料、生物力學(xué)研究、臨床體會，也有關(guān)于術(shù)后療效影響因素的研究，但鮮有關(guān)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與否的影響因素研究。然而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生與否是髖臼骨折手術(shù)療效的重點要素，是治療成敗的關(guān)鍵。因此，本文對2005年2月至2015年1月我院骨科接受手術(shù)治療的髖臼骨折患者進(jìn)行回顧性研究，目的是：a)通過單因素分析發(fā)現(xiàn)對髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生有影響的因素；b)通過多因素Logistic回歸分析，從這些對有影響的因素中找到獨立影響因素；c)對重點的獨立影響因素的數(shù)據(jù)再分析，進(jìn)一步探尋其意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年2月至2015年1月行手術(shù)治療的髖臼骨折患者，根據(jù)以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共152例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的髖臼骨折；b)隨訪資料完整，有術(shù)前術(shù)后的三維重建CT資料；c)隨訪時間超過2年；d)知情同意；e)入組時間2005年2月至2015年1月。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)病理性骨折；b)開放性骨折；c)患者手術(shù)后一直不能行走，如合并椎體骨折截癱；d)患者合并對側(cè)下肢骨折。其中男93例，女59例；年齡18～67歲，平均(40.9±11.5)歲。隨訪時間24～136個月，平均82.3個月。

1.2 治療方法 患者入院后，先做全面檢查來確定有無重要臟器損傷，如有則先進(jìn)行治療，有影響麻醉或手術(shù)的內(nèi)科疾病者進(jìn)行積極調(diào)整和治療。有髖關(guān)節(jié)脫位者盡早在麻醉下行手法復(fù)位。手術(shù)前在病床上行持續(xù)股骨髁上骨牽引，并做骨盆與髖關(guān)節(jié)CT三維重建檢查。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，留置導(dǎo)尿管。手術(shù)時采取全身麻醉或硬膜外麻醉，根據(jù)骨折類型選擇合適的手術(shù)入路。復(fù)位方法和內(nèi)固定方式可根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整，在保證骨折最充分的復(fù)位后，用重建鈦板、皮質(zhì)骨螺釘或空心釘?shù)冗M(jìn)行固定。術(shù)后傷口負(fù)壓引流1～2 d，術(shù)后數(shù)天進(jìn)行X線片及CT片復(fù)查。

1.3 隨訪方法與內(nèi)容 門診隨訪或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括詢問開始負(fù)重的時間、體力勞動強度、有沒疼痛和疼痛程度、可步行距離，對患者進(jìn)行必要的體格檢查，檢查骨盆X線片及三維CT(分析骨折復(fù)位質(zhì)量)等。根據(jù)患者復(fù)查情況指導(dǎo)患者行相應(yīng)功能鍛煉和其他治療。根據(jù)上述資料進(jìn)行創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況和相關(guān)影響因素的記錄。

1.4 評價方法

1.4.1 髖臼骨折分型 根據(jù)Judet-Letournel分型，簡單骨折五型：后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫型骨折；復(fù)雜骨折五型：T形骨折、雙柱骨折、后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、前方伴后方半橫行骨折。

1.4.2 髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量的評價 閱讀患者手術(shù)后冠狀面、水平面及矢狀面的CT圖像，選取移位程度最高的平面和節(jié)段進(jìn)行分析。總體復(fù)位質(zhì)量按照Matta評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，解剖復(fù)位：移位≤1 mm；復(fù)位可：移位1～3 mm；復(fù)位差：移位>3 mm。

1.4.3 結(jié)果指標(biāo) 根據(jù)Tonnis OA分類[3]、髖關(guān)節(jié)X線片表現(xiàn)進(jìn)行分型，Ⅰ型：硬化帶增寬，并出現(xiàn)小骨贅；Ⅱ型：關(guān)節(jié)間隙中度狹窄，并出現(xiàn)囊性變；Ⅲ型：關(guān)節(jié)間隙<1 mm，合并其他退行性變。X線片出現(xiàn)I型及以上表現(xiàn)均判斷創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

12種影響因素包括：a)患者相關(guān)因素：性別、年齡、體重；b)骨折相關(guān)因素：受傷機制、骨折類型、是否合并髖關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)時機、手術(shù)入路、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)有股骨頭軟骨缺損、復(fù)位質(zhì)量；c)術(shù)后相關(guān)因素：開始負(fù)重時間、術(shù)后勞動強度。

首先對這12個因素進(jìn)行賦值(見表1)，然后進(jìn)行單因素卡方檢驗分析(見表2)，對有統(tǒng)計學(xué)差異的5個影響因素，包括骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、是否合并股骨頭軟骨缺損、手術(shù)時機和術(shù)后勞動強度進(jìn)一步采用多變量Logistic回歸分析(見表3)。最后對復(fù)位質(zhì)量這一重點獨立因素按照手術(shù)后殘留移位分解為裂隙移位和臺階移位進(jìn)行分析(見圖4)，分析它們與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的相關(guān)性(見表4～5)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 152例患者共有后壁骨折41例，后柱骨折15例，橫行骨折11例，前柱骨折13例，前壁骨折8例，后柱加后壁骨折3例，橫行加后壁骨折23例，雙柱骨折28例，T型骨折6例，前柱加后半橫骨折4例。在隨訪過程中，41例診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(發(fā)生率27.0%)，其中24例患者接受了關(guān)節(jié)置換治療。發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的這41例患者歸組為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組，其余111例歸組為非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組。

2.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎單因素分析

表1 髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響因素及賦值

2.2.1 患者相關(guān)因素比較(年齡、性別、體重) 非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組共111例，男67例，女44例，年齡>40歲55例，≤40歲56例。體重指數(shù)BMI≥28 kg/m239例，BMI<28 kg/m272例。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組共41例，男26例，女15例，年齡>40歲23例，≤40歲18例。體重指數(shù)BMI≥28 kg/m221例，BMI<28 kg/m220例。兩組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.732)，年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.473)，體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.072，見表2)。

2.2.2 骨折相關(guān)因素(受傷機制、骨折類型、是否合并髖關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)時間、手術(shù)入路、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)有股骨頭軟骨缺損、復(fù)位質(zhì)量) 非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組受傷原因車禍傷46例，墜落傷33例，其他32例；骨折類型是復(fù)雜骨折36例，簡單骨折75例；合并中心脫位14例，后脫位28例，無脫位69例；傷后10 d后手術(shù)31例，10 d內(nèi)手術(shù)80例；手術(shù)入路采用前后聯(lián)合入路20例，髂腹股溝入路32例，Kocher-Langenberk入路59例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有股骨頭軟骨缺損9例，無股骨頭軟骨缺損102例；解剖復(fù)位24例，復(fù)位可75例，復(fù)位差12例。

表2 髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的單因素分析

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組受傷原因車禍傷21例，墜落傷12例，其他8例；骨折類型是復(fù)雜骨折28例，簡單骨折13例；合并中心脫位10例，后脫位13例，無脫位18例；傷后10 d后手術(shù)20例，10 d內(nèi)手術(shù)21例；手術(shù)入路采用前后聯(lián)合入路13例，髂腹股溝入路13例，Kocher-Langenberk入路15例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有股骨頭軟骨缺損10例，無股骨頭軟骨缺損31例；解剖復(fù)位0例，復(fù)位可21例，復(fù)位差20例。

兩組比較骨折類型(P<0.001)、手術(shù)時機(P=0.016)、術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨缺損(P=0.007)、復(fù)位質(zhì)量(P<0.001)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組受傷機制(P=0.441)、是否合并髖關(guān)節(jié)脫位(P=0.089)、手術(shù)入路(P=0.113)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.2.3 術(shù)后相關(guān)因素(開始負(fù)重時間、術(shù)后勞動強度) 非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組3個月內(nèi)開始負(fù)重62例，3～6個月開始負(fù)重36例，>6個月開始負(fù)重13例；術(shù)后勞動強度大63例，勞動強度小48例。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎組3個月內(nèi)開始負(fù)重19例，3～6個月開始負(fù)重15例，>6個月開始負(fù)重7例；術(shù)后勞動強度大31例，勞動強度小10例。

兩組比較開始負(fù)重時間(P=0.518)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后勞動強度比較(P=0.034)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

2.2.4 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多因素分析 多因素Logistic回歸分析表明，骨折復(fù)位質(zhì)量(P<0.001)和術(shù)后勞動強度(P=0.039)是影響患者術(shù)后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的獨立影響因素(見表3)；尚未發(fā)現(xiàn)骨折類型(P=0.458)、是否合并股骨頭軟骨缺損(P=0.637)、手術(shù)時機(P=0.980)對發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的影響。

骨折復(fù)位質(zhì)量以及術(shù)后勞動強度與術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的Logistic回歸方程為：y1=-3.930+1.723×1，y2=-3.930+0.970×2。

表3 髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)因素的Logistic回歸分析模型結(jié)果

2.2.5 骨折復(fù)位質(zhì)量與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)系的再分析 根據(jù)以上分析，骨折復(fù)位質(zhì)量是影響患者術(shù)后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的獨立影響因素和重點因素，因此我們將骨折復(fù)位質(zhì)量與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系進(jìn)行再分析。X線片并不能理想地評估并反映患者預(yù)后，CT檢測才是較準(zhǔn)確的手段[4]。因此我們挑選出患者術(shù)后CT三維重建圖像移位程度最大的平面和節(jié)段，根據(jù)CT上的比例尺用AutoCAD2008軟件標(biāo)出移位大小，并將此移位分解為與關(guān)節(jié)面平行的裂隙移位和與關(guān)節(jié)面垂直的臺階移位。移位大小采取四舍五入法，取整數(shù)記錄。采用的方法見圖1。

每增加1 mm的臺階移位，比增加1 mm的裂隙移位發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能性更大。對總移位、臺階移位和裂隙移位與是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行相關(guān)分析，由于不是計量資料，故進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)分別為0.532、0.699、0.432，結(jié)果見表4。臺階移位與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎強相關(guān)，總移位、裂隙移位與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中等強度相關(guān)。說明臺階移位發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性更大，危害更大。

3 討 論

3.1 復(fù)位質(zhì)量與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 許多研究表明髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨折復(fù)位質(zhì)量相關(guān)。曹正春等[5]對66例髖臼骨折患者進(jìn)行總結(jié)，12例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中8例存在復(fù)位質(zhì)量不佳，認(rèn)為骨折復(fù)位的質(zhì)量對于術(shù)后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎至關(guān)重要。王光林等[6]通過Logistic回歸分析髖臼骨折術(shù)后療效的影響因素，結(jié)果復(fù)位質(zhì)量為第一影響因素。在本研究中復(fù)位質(zhì)量這個因素在單因素卡方檢驗分析和多因素Logistic回歸分析中都是第一位影響因素，說明了復(fù)位質(zhì)量的重要性。髖臼骨折后，軟骨的淺表層和中間層脆性大，彈性差，在應(yīng)力下產(chǎn)生的形變下降，容易發(fā)生軟骨破裂脫落[7]，軟骨對應(yīng)力的耐受性下降。加上髖臼骨折手術(shù)后關(guān)節(jié)面的平整性難以完全恢復(fù)，于是很容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此手術(shù)中解剖復(fù)位來減少局部應(yīng)力至關(guān)重要。特別是累及距臼頂25°～30°范圍的髖臼負(fù)重區(qū)的髖臼骨折，這種骨折必須手術(shù)達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)頭臼對應(yīng)關(guān)系[8]。然而，許多髖臼骨折的復(fù)位非常困難，因為手術(shù)位置深，血管神經(jīng)多，加上合并骨盆骨折及骨盆旋轉(zhuǎn)，解剖和力學(xué)關(guān)系復(fù)雜，復(fù)位難以施行和維持，能否得到復(fù)位與骨折復(fù)雜程度和手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。隨著手術(shù)量的增多和相關(guān)研究的開展，髖臼骨折復(fù)位的成功率明顯增高，手術(shù)入路的優(yōu)化、四邊體處安全置釘區(qū)的研究、微創(chuàng)手術(shù)的研究，均給患者帶來了福音。近年來前后柱拉力螺釘?shù)氖褂米兊闷毡?，學(xué)者對拉力螺釘進(jìn)釘?shù)钠瘘c、方向、髖臼解剖學(xué)特性有許多研究[9]，螺釘?shù)睦ψ饔媚芴岣吖潭ǖ睦慰啃?，微?chuàng)的方法又很大程度上減輕了損傷。

注：從圖中髖臼直徑為 57.32 mm、 總移位7.20 mm 分解后得出臺階移位1.86 mm , 裂隙移位5.59 mm

圖1 用CAD測量髖臼骨折術(shù)后對位情況

表4 髖臼骨折術(shù)后不同移位類型與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性分析

許多研究者通過有限元分析或生物力學(xué)測試表明髖臼骨折手術(shù)后殘留的臺階移位的后果較裂隙移位嚴(yán)重。Malkani等[10]的研究表明，1 mm的臺階移位髖臼應(yīng)力峰值增加20%，>2 mm則髖臼應(yīng)力峰值增加50%。因此本研究將患者手術(shù)后的移位分解為臺階移位和裂隙移位進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臺階移位與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生更相關(guān)，與他們研究結(jié)論的方向一致。裂隙移位僅僅使股骨頭與髖臼月狀面的接觸面積輕度減小，而臺階移位將使接觸面積明顯減小，單位軟骨應(yīng)力明顯增大，患者更容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.2 術(shù)后勞動強度與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面在日常活動中最大接觸應(yīng)力為體重的4～5倍，因此，相比膝關(guān)節(jié)或其他關(guān)節(jié)，高強度體力勞動對髖關(guān)節(jié)軟骨面的破壞更顯著，更易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此理論上認(rèn)為，髖臼月狀面與股骨頭的接觸面積減少50%，只有減少50%的體力或體重才能最大程度上延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在本研究中術(shù)后勞動強度在單因素分析為第五位影響因素，結(jié)果多因素分析上升為第二位影響因素，不能不說明術(shù)后減輕體重、減輕體力勞動強度或更換工種的必要性。

關(guān)于人體關(guān)節(jié)對體力負(fù)荷的適應(yīng)方面，Jin等[11]的研究表明間斷的低剪切應(yīng)力能促進(jìn)軟骨膠原的合成，提高關(guān)節(jié)軟骨對高壓縮負(fù)荷的適應(yīng)性，過度的負(fù)荷則可導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變。人體有部分適應(yīng)及代償能力，遭遇骨折之后，需要循序漸進(jìn)加強活動，增強關(guān)節(jié)軟骨的適應(yīng)能力，但不宜達(dá)到健康人的負(fù)荷強度。

3.3 骨折類型與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 骨折的嚴(yán)重程度和能否達(dá)到解剖復(fù)位及患者預(yù)后相關(guān)，簡單骨折容易達(dá)到解剖復(fù)位。復(fù)雜骨折的復(fù)位難度比簡單骨折明顯增高。賈健等[12]認(rèn)為Judet-Letournel分型不足以指導(dǎo)治療和推測預(yù)后，認(rèn)為要重點了解臼頂?shù)氖芾鄯秶?、骨折的粉碎程度、方向和穩(wěn)定性。骨折類型在本研究的單因素分析中具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了骨折類型對發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有部分影響。

3.4 股骨頭軟骨缺損與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與頭臼兩個界面的接觸面積減小有關(guān)。股骨頭軟骨缺損不僅可以減少髖關(guān)節(jié)接觸面，而且由于股骨頭血供來源較差，不管是軟骨剝脫或合并軟骨下骨質(zhì)缺損，局部愈合困難，可能導(dǎo)致股骨頭塌陷[13]。股骨頭軟骨是否有缺損，只能在手術(shù)中觀察，影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)。Maini等[14]對22例髖臼骨折在術(shù)中全部通過將股骨頭脫出的方式來觀察髖臼關(guān)節(jié)面的對位，發(fā)現(xiàn)有9例股骨頭軟骨缺損(40.9%)，所有患者術(shù)后并未出現(xiàn)股骨頭壞死。我們一般通過復(fù)位髖臼時的小視野觀察股骨頭，為預(yù)防股骨頭壞死，并未脫出股骨頭。他們的研究說明實際上股骨頭軟骨缺損的發(fā)生率更高，可以部分解釋那些復(fù)位良好的患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因。本研究中股骨頭軟骨缺損在單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨缺損病例較少的緣故。

3.5 手術(shù)時機與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 Dailey等[15]將650例髖臼骨折患者根據(jù)手術(shù)后X線片錯位≤1 mm、1～3 mm、>3 mm分為解剖復(fù)位組553例，不滿意復(fù)位組74例，復(fù)位差組23例，算出受傷到手術(shù)的平均時間分別為3 d、4.5 d、7 d，認(rèn)為手術(shù)時間越早，患者獲得解剖復(fù)位的可能性越大。本研究中手術(shù)時機在單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明手術(shù)時間這個因素起到了一定的作用，原因可能是早期手術(shù)機化組織形成較少、容易復(fù)位。對于骨科醫(yī)生，要在患者生命體征平穩(wěn)、手術(shù)前各項指標(biāo)基本正常的前提下盡早手術(shù)。

3.6 其他因素與髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的關(guān)系 其他因素屬于臨床上推測可能與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生有關(guān)，故納入研究，在這里經(jīng)統(tǒng)計分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。老年人比年輕人更易發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，因此對于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，我們將年齡納入研究，結(jié)果顯示在>40歲與≤40歲組發(fā)生率分別為29.5%、24.3%，年齡與是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎無關(guān)。本研究結(jié)果顯示性別也與是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎無關(guān)。肥胖影響骨折復(fù)位，也可增加關(guān)節(jié)負(fù)荷，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Lawyer等[16]的研究結(jié)果顯示39例病態(tài)肥胖的髖臼骨折患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高達(dá)68%?？刂企w重的最佳方式是飲食控制，因為患者往往減少運動以減輕髖關(guān)節(jié)負(fù)荷，反而容易肥胖。本研究中超重者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高，但尚未達(dá)到差異有統(tǒng)計學(xué)意義的程度。髖關(guān)節(jié)中心脫位常合并四邊體區(qū)骨折，復(fù)位困難，合并脫位者比無脫位者可能存在更大的暴力作用?，F(xiàn)今手術(shù)入路類型增多、顯露的范圍增大。改良Stoppa入路[17]較以前的手術(shù)入路能顯示更大的手術(shù)視野、能復(fù)位更深的骨折。若單一入路復(fù)位不滿意，可采用前后聯(lián)合入路得到最滿意的顯露[18]。車禍和墜落屬于高能量損傷，產(chǎn)生的嚴(yán)重難以復(fù)位的骨折更多，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較其他傷更高，但單因素分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并脫位、手術(shù)入路、受傷機制不是影響因素，原因可能是合并脫位、采用聯(lián)合入路以及嚴(yán)重暴力傷雖然意味著骨折更嚴(yán)重，但也有部分復(fù)位良好的病例。對于負(fù)重時間，因為軟骨損傷有一定程度的自行修復(fù)能力，加上髖臼骨折后軟骨的脆性降低，要給軟骨充分的時間達(dá)到最大程度代償，所以建議晚期負(fù)重。但在本研究中開始負(fù)重時間越晚，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生反而越高，原因可能是病情較輕的患者不能堅持按照醫(yī)生的要求晚些負(fù)重，而病情重者被迫晚期下地。

3.7 研究局限性 本研究存在如下局限性。首先，由于倫理的局限性，對臺階移位和裂隙移位的分析，只能做回顧性研究，因而研究的準(zhǔn)確性降低。其次，如果有更大的樣本量，可能會得到更多有意義的發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，本研究的結(jié)果顯示髖臼骨折術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的獨立影響因素是骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后勞動強度。因此，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前詳細(xì)研究骨折移位情況，采取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路充分顯露，力爭解剖復(fù)位，手術(shù)后患者要注意保護(hù)關(guān)節(jié)，減少負(fù)重，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，是手術(shù)效果的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tannast M，Najibi S，Matta J M.Two to twenty-year survivorship of the hip in 810 patients with operatively treated acetabular fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2012，94(17)：1559-1567.

[2]Morison Z，Moojen D J，Nauth A，et al.Total hip arthroplasty after acetabular fracture is associated with lower survivorship and more complications[J].Clin Orthop Relat Res，2016，474(2)：392-398.

[3]Busse J，Gasteiger W，Tonnis D.A new method for roentgenologic evaluation of the hip joint-the hip factor[J].Arch Orthop Unfallchir，1972，72(1)：1-9.

[4]王浩，盧漢生.髖臼骨折的臨床研究進(jìn)展與展望[J].實用骨科雜志，2004，10(1)：38-41.

[5]曹正春，楊淮海，徐小卒.影響髖臼骨折療效的因素[J].實用骨科雜志，2002，8(4)：245-247.

[6]王光林，吳剛，張暉，等.影響移位性髖臼骨折手術(shù)療效的因素[J].中華骨科雜志，2009，29(10)：949-953.

[7]Klein TJ，Chaudhry M，Bae WC，et al.Depth-dependent biomechanical and biochemical properties of fetal，newborn，and tissue-engineered articular cartilage[J].J Biomech，2007，40(1)：182-190.

[8]Bouffard V，Begon M，Champagne A，et al.Hip joint center localisation：A biomechanical application to hip arthroplasty population[J].World J Orthop，2012，3(8)：131-136.

[9]Wong JM，Bewsher S，Yew J，et al.Fluoroscopically assisted computer navigation enables accurate percutaneous screw placement for pelvic and acetabular fracture fixation[J].Injury，2015，46(6)：1064-1068.

[10]Malkani AL，Voor MJ，Rennirt G，et al.Increased peak contact stress after incongruent reduction of transverse acetabular fractures：a cadaveric model[J].J Trauma，2001，51(4)：704-709.

[11]Jin M，Emkey GR，Siparsky P，et al.Combined effects of dynamic tissue shear deformation and insulin-like growth factor I on chondrocyte biosynthesis in cartilage explants[J].Arch Biochem Biophys，2003，414(2)：223-231.

[12]賈健.影響髖臼骨折療效的相關(guān)因素分析[J].中華骨科雜志，2000，20(12)：715.

[13]Iida K，Hamai S，Yamamoto T，et al.Subchondral fracture of the femoral head after acetabular fracture：a case report[J].J Med Case Rep，2014(8)：447.

[14]Maini L，Batra S，Arora S，et al.Surgical dislocation of the hip for reduction of acetabular fracture and evaluation of chondral damage[J].J Orthop Surg(Hong Kong)，2014，22(1)：18-23.

[15]Dailey SK，Phillips CT，Radley JM，et al.Achieving anatomic acetabular fracture reduction-when is the best time to operate?[J].J Orthop Trauma，2016，30(8)：426-431.

[16]Lawyer TJ，Jankowski J，Russell GV，et al.Prevalence of post-traumatic osteoarthritis in morbidly obese patients after acetabular fracture fixation[J].J Long Term Eff Med Implants，2014，24(2-3)：225-231.

[17]Andersen RC，O'Toole RV，Nascone JW，et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement：quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma，2010，24(5)：271-278.

[18]Ma X，Ka S，Liu C，et al.Combined anterior and posterior surgeries for double column acetabular fracture[J].Zhongguo Gushang，2012，25(4)：338-340.