超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后恢復(fù)的影響*

林瑋 錢彬 林芩

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350004)

神經(jīng)阻滯可以提供良好的鎮(zhèn)痛和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，是目前臨床上常用的麻醉和鎮(zhèn)痛方法[1-2]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是近幾年興起并日趨成熟的一種臨床技術(shù)，麻醉醫(yī)師借助超聲成像技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，直接把局麻藥物注射到靶神經(jīng)周圍，效果可靠[3-4]。臨床上超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAP)主要用于下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛[5-7]，經(jīng)典穿刺點(diǎn)定位于髂嵴和肋緣之間腋中線處[8]。最新的解剖學(xué)研究表明，采用肋緣下TAP可以提供更高的神經(jīng)阻滯平面[9-10]。本研究擬評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)肋緣下腹橫肌平面阻滯對(duì)全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床試驗(yàn)獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2016-003-02)，并與患者簽署知情同意書。連續(xù)納入擇期全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除患者62例，男女不限，年齡18～60歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。本研究初步篩選77例患者，其中不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)患者共6例，拒絕參與試驗(yàn)患者9例，共納入62例患者，隨機(jī)均分為腹橫肌平面阻滯組和對(duì)照組各31例。其中腹橫肌平面阻滯組有1例患者由于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹而退出試驗(yàn)，最終共61例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 凝血功能障礙。② 局部麻醉藥過(guò)敏史。③ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。④ 局部組織感染。⑤ 局部解剖異常。⑥ 在入選研究前的3個(gè)月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或參與了其他臨床試驗(yàn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏、氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓和腦電雙頻指數(shù)。所有患者采用統(tǒng)一的全身麻醉方案。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射異丙酚2 mg/kg, 舒芬太尼0.5 μg/kg, 順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。置入相應(yīng)大小的食道引流型喉罩(LMA SupremeTM，英國(guó)喉罩公司，新加坡)，采用壓力控制通氣，維持PetCO2介于35～45 mmHg。吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)控七氟烷吸入濃度，維持腦電雙頻指數(shù)值40～60。采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表，將納入試驗(yàn)的患者均分為腹橫肌平面阻滯組和對(duì)照組各31例。使用便攜式彩色超聲診斷儀(EdgeTM, SonoSite公司，美國(guó))實(shí)施雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯(見(jiàn)圖1)，患者取平臥位，穿刺點(diǎn)消毒后將6～13MHz的超聲探頭放置于肋緣下，采用21G神經(jīng)阻滯針(231157-31E, 寶雅醫(yī)療，德國(guó))平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ?dāng)針尖進(jìn)至腹直肌和腹橫肌之間的筋膜層，回抽無(wú)血液后先緩慢注射1ml 藥物確認(rèn)位置正確后，每側(cè)勻速注射相應(yīng)藥物15 ml。腹橫肌平面阻滯組共注射0.5% 羅哌卡因30 ml，對(duì)照組共注射生理鹽水30 ml；手術(shù)結(jié)束停止七氟烷吸入，待患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)正常后拔除喉罩。采用統(tǒng)一的靜脈自控鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼2 μg/kg復(fù)合鹽酸托烷司瓊0.01 mg/kg，用生理鹽水稀釋至100 ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷劑量2 ml，背景維持劑量2 ml/h，追加劑量2 ml，鎖定時(shí)間5分鐘。

圖1 超聲引導(dǎo)下肋緣下腹橫肌平面阻滯Figure 1 Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis block

1.3 觀察指標(biāo) 由一位不明確分組情況的研究人員采集數(shù)據(jù)。采用QoR-40量表[11](the Quality of Recovery 40 questionnaire，QoR-40)統(tǒng)計(jì)膽囊炎患者術(shù)前1天和術(shù)后24小時(shí)的總分值，評(píng)估患者生活質(zhì)量。QoR-40量表包括5個(gè)指標(biāo)：情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理、生活自理能力和疼痛，總分最低分為40分，最高分為200分，總分越高代表患者恢復(fù)質(zhì)量越好。記錄患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，并對(duì)癥處理。記錄患者術(shù)后24小時(shí)麻醉滿意度，1分為非常不滿意，10分為非常滿意。腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后24小時(shí) QoR-40得分為(172±12.7)分。根據(jù)文獻(xiàn)兩組患者QoR-40總得分差值大于10分有臨床意義[12]，設(shè)定α=0.05，β = 0.2得出每組需要納入28例患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者資料比較 兩組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前QoR(40評(píng)分、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Subject characteristics and operative data

2.2 兩組患者QoR-40評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，腹橫肌平面阻滯組患者術(shù)后24小時(shí) QoR-40總分較高，主要體現(xiàn)在情緒狀態(tài)、身體舒適度和疼痛三個(gè)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者術(shù)后24小時(shí)QoR-40評(píng)分比較

Table2ThedimensionsandglobalscoresofQoR-40at24hoursaftersurgery

腹橫肌平面阻滯組(n=30)對(duì)照組(n=31)QoR-40總分185(8)169(9)情緒狀態(tài)42(9)38(8)身體舒適度50(8)44(7)心理支持34(4)34(3)疼痛30(8)25(7)自理能力24(4)24(3)

注：偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示

2.3 不良反應(yīng)與滿意度比較 與對(duì)照組比較，腹橫肌平面阻滯組患者術(shù)后24小時(shí)惡心、嘔吐發(fā)生率較低，(13.3% VS. 35.4%,P<0.05)；患者滿意度評(píng)分較高 [8(2) VS. 6(2),P<0.05]。

3 討論

前腹壁(皮膚、肌肉、壁腹膜) 由6組下段胸神經(jīng) (T7～T12) 和第一腰神經(jīng) (L1) 前支支配。這些神經(jīng)的終末分支穿過(guò)側(cè)腹壁，沿腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌平面分布。因此，在腹橫肌平面內(nèi)注入局部麻醉藥物可對(duì)由T7至L1支配的前腹壁的皮膚、肌肉和壁腹膜提供有效鎮(zhèn)痛。腹橫肌平面神經(jīng)阻滯需要較大的容積，為減少發(fā)生局部麻醉藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，本臨床試驗(yàn)中采用30 ml 0.5%羅哌卡因。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，給藥后患者血漿中羅哌卡因達(dá)峰濃度為(0.89 ± 0.55)μg/ml，遠(yuǎn)低于發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的血藥濃度(2.5μg/ml)。

床旁超聲技術(shù)使神經(jīng)阻滯的方式發(fā)生根本性的變革，麻醉醫(yī)師借助實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)能迅速定位腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，觀察穿刺針行進(jìn)路徑和局部麻醉藥注射后的擴(kuò)散情況，減少了穿刺針誤入血管、肌肉及腹腔內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高腹橫肌平面阻滯的成功率和安全性[14]。TAP阻滯最早由Rali等于2001年正式報(bào)道，目前主要有超聲引導(dǎo)側(cè)入路法(腋中線法)、超聲引導(dǎo)肋緣下法和超聲引導(dǎo)后路法[15]。TAP阻滯的鎮(zhèn)痛范圍取決于注射藥物的部位和藥物在體內(nèi)的擴(kuò)散方式。肋緣下和腋中線法藥物向前擴(kuò)散，后路法藥物向后擴(kuò)散，臨床操作中常將超聲引導(dǎo)肋緣下法用于上腹部手術(shù)[16]。與硬膜外鎮(zhèn)痛比較，TAP阻滯不引起尿潴留，拔除導(dǎo)尿管時(shí)間更早，不影響血流動(dòng)力學(xué)，患者下肢運(yùn)動(dòng)功能正常，適用于使用抗凝藥的患者，具有更好的臨床應(yīng)用前景[17]。

QoR-40是一個(gè)從患者角度對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行整體評(píng)估的多維度評(píng)估量表，具有良好的可信度，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)患者恢復(fù)質(zhì)量的評(píng)估[18-20]。QoR-40評(píng)分量表能幫助麻醉醫(yī)師更好的優(yōu)化臨床麻醉方案，促進(jìn)外科手術(shù)患者快速康復(fù)。

本研究還存在一定的局限性。由于單次TAP阻滯，局部麻醉藥作用時(shí)間有限。因此本試驗(yàn)僅評(píng)估超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后早期 (24h) 的恢復(fù)質(zhì)量。與局部切口浸潤(rùn)比較，超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯，尤其是置管持續(xù)阻滯，能否為腹腔鏡膽囊切除患者提供更好的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量超聲引導(dǎo)肋緣下TAP阻滯局部麻醉藥量-效關(guān)系等均有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)加以論證。

4 結(jié)論

超聲引導(dǎo)肋緣下腹橫肌平面阻滯可以提高全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，可有效提高患者滿意度和促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，可在臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Masaracchia MM, Herrick MD, Barrington MJ,etal. Adductor canal blocks: changing practice patterns and associated quality profile[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2017, 61(2):224-231.

[2]Gabriel RA, Nagrebetsky A, Kaye AD,etal. The Patterns of Utilization of Interscalene Nerve Blocks for Total Shoulder Arthroplasty[J]. Anesth Analg, 2016, 123(3):758-761.

[3]Re M, Blanco J, Gómez de Segura IA. Ultrasound-Guided Nerve Block Anesthesia[J]. Vet Clin North Am Food Anim Pract, 2016, 32(1):133-147.

[4]Gelfand HJ, Ouanes JP, Lesley MR,etal. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2011, 23(2): 90-96.

[5]Taylor R Jr, Pergolizzi JV, Sinclair A,etal. Transversus Abdominis Block: Clinical Uses, Side Effects, and Future Perspectives[J]. Pain Practice, 2012,13(3):332-344.

[6]Arora S, Chhabra A, Subramaniam R,etal. Transversus abdominis plane block for laparoscopic inguinal hernia repair: a randomized trial[J]. J Clin Anesth，2016,33(7):357-364.

[7]Johns N, O'Neill S, Ventham NT,etal. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Colorectal Dis,2012, 14(10):e635-642.

[8]Abdallah F W, Laffey J G, Halpern S H,etal. Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(5): 721-735.

[9]Tran TM, Ivanusic JJ, Hebbard P,etal. Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block: a cadaveric study[J]. Br J Anaesth, 2009,102(2):123-128.

[10] Lee TH, Barrington MJ, Tran TM,etal. Comparison of extent of sensory block following posterior and subcostal approaches to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]. Anaesth Intensive Care, 2010,38(4):452-460.

[11] Myles PS, B Weitkamp, K Jones,etal. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR-40[J]. Br J Anaesth, 2000, 84(1):11-15.

[12] Gornall, BF, PS Myles, CL Smith,etal. Measurement of quality of recovery using the QoR-40: a quantitative systematic review[J]. Br J Anaesth, 2013, 111(2):161-169.

[13] Kitayama M, Wada M, Hashimoto H,etal. Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block for open retropubic prostatectomy[J]. J Anesth, 2014,28(4):576-579.

[14] Finnerty O, Sharkey A, Mc Donnell JG. Transversus abdominis plane block for abdominal surgery[J]. Minerva Anestesiol, 2013,79(12):1415-1422.

[15] Taylor R Jr, Pergolizzi JV, Sinclair A,etal. Transversus Abdominis Block: Clinical Uses, Side Effects, and Future Perspectives[J]. Pain Practice, 2012;13(3):332-344.

[16] Yoshida T, Furutani K, Watanabe Y,etal. Analgesic efficacy of bilateral continuous transversus abdominis plane blocks using an oblique subcostal approach in patients undergoing laparotomy for gynaecological cancer: a prospective, randomized, triple-blind, placebo-controlled study[J]. Br J Anaesth, 2016,117(6):812-820.

[17] Brogi E, Kazan R, Cyr S,etal. Transversus abdominal plane block for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials[J]. Can J Anaesth, 2016,63(10):1184-1196.

[18] Shida D, Wakamatsu K, Tanaka Y,etal. The postoperative patient-reported quality of recovery in colorectal cancer patients under enhanced recovery after surgery using QoR-40[J]. BMC Cancer,2015, 26 (15):799.

[19] Yao Y, Zhao Q, Gong C,etal. Transcutaneous electrical acupoint stimulation improves the postoperative quality of recovery and analgesia after gynecological laparoscopic surgery: a randomized controlled trial[J]. Evid Based Complement Alternat Med,2015, 2015(3):324360.

[20] Mariappan R, Mehta J, Massicotte E,etal. Effect of superficial cervical plexus block on postoperative quality of recovery after anterior cervical discectomy and fusion: a randomized controlled trial[J]. Can J Anaesth, 2015,62(8):883-890.