動(dòng)態(tài)肺部超聲監(jiān)測早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療拔管期中的臨床價(jià)值*

尚彪 覃夏川 劉學(xué)彬 田鵬 劉娟 張鴻何剛白靜丁小燕

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院， 1.新生兒科；2.超聲科，四川 南充 637000)

隨著肺部超聲迅猛發(fā)展，對危急重癥患者具有明顯的評價(jià)優(yōu)勢，已逐漸成為國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位替代胸部X線而成為新生兒肺部疾病的一線診斷手段[1]。小于34周的早產(chǎn)兒易發(fā)生早產(chǎn)兒呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣治療時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)、安全性和有效性等存在較大的爭議[3.4]。本研究采用肺部超聲連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測和指導(dǎo)小于34周早產(chǎn)兒行機(jī)械通氣治療，對比分析肺部超聲指導(dǎo)下機(jī)械通時(shí)間、拔管時(shí)間[13]、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)[11]、有效性和不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013～2015年125例我院新生兒科收治的因呼吸暫停、呼吸窘迫[4，15]、呼吸衰竭需行機(jī)械通氣治療的小于34孕周的早產(chǎn)兒進(jìn)入本研究，隨機(jī)分為超聲指導(dǎo)組57例和非超聲指導(dǎo)組68例，采用詳細(xì)記錄兩組早產(chǎn)兒的疾病控制情況、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)、成功率和不良反應(yīng)的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究納入早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照[2]《實(shí)用新生兒》第4版，胎齡小于37周，本項(xiàng)納入研究對象為小于34周的早產(chǎn)兒。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 125例小于34孕周的早產(chǎn)兒均在出生后不久出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸窘迫、呼吸衰竭，常規(guī)給予機(jī)械通氣治療，操作步驟嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行。與此同時(shí)，積極抗感染治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予靜脈營養(yǎng)支持治療。其中57例小于34孕周早產(chǎn)兒納入超聲指導(dǎo)組在進(jìn)行機(jī)械通氣過程中、機(jī)械通氣拔管中和拔管后期管理中應(yīng)用肺部超聲監(jiān)測，指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量的調(diào)節(jié)、輔助拔管時(shí)間的界定、指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測；另外68例小于34孕周早產(chǎn)兒則未采用超聲監(jiān)測和指導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)。

1.2.2 肺部超聲的檢測 采用Mindray M9便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，配備凸陣(C5-1s)和線陣探頭(L12-4s)，探頭頻率5.0～12MHz，檢查時(shí)保持患兒安靜，取仰臥或側(cè)臥位，檢查時(shí)根據(jù)患兒體質(zhì)量指數(shù)和病變位置深度調(diào)整探頭類型和探頭頻率，探頭與肋骨垂直或平行，以腋前線，腋后線為界，將每側(cè)肺臟分為前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)，雙側(cè)共計(jì)6個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查。檢查中采用連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，根據(jù)具有胸膜線異常、A線消失、肺滑消失、肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質(zhì)充氣征和過度充氣等表現(xiàn)，指導(dǎo)機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量大小，輔助拔管時(shí)間界定，指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測參照Bouhemad等[13，5]提出的根據(jù)不同區(qū)域的超聲表現(xiàn)進(jìn)行評分以量化肺部病變。肺通氣超聲將肺部超聲超聲情況分成4級[13，5]。1級：正常通氣，可見肺滑，A 線偶見B線；2級：肺通氣量減少(B線間距7mm)；3級：肺部通氣嚴(yán)重減少(B線間距<3mm或呈彌漫性白肺樣改變)；4級：肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征。根據(jù)肺部超聲監(jiān)測由1～2位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生執(zhí)行，機(jī)械通氣治療后開始每天上午復(fù)查超聲，見圖1。

1.2.3 超聲指導(dǎo)方法 根據(jù)超聲評分決定機(jī)械通氣時(shí)間和通氣量大小并做臨床治療調(diào)整。超聲評分為4級時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣并加強(qiáng)抗感染，減輕肺水腫等治療；超聲評分3級時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣治療，根據(jù)氧合情況提高呼吸機(jī)參數(shù)，必要時(shí)加用PS物質(zhì)替代治療，可加大枸櫞酸咖啡因治療劑量；超聲評分2級時(shí)，處理繼續(xù)機(jī)械通氣并根據(jù)氧合調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為撤機(jī)做準(zhǔn)備；當(dāng)超聲評分為1級時(shí)為界定拔管時(shí)間，指導(dǎo)拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后不良反應(yīng)的監(jiān)測。

1.2.4 療效評價(jià) 顯效：拔管順利，病程中未再插管機(jī)械通氣，拔管后不伴有明顯的心動(dòng)過速、煩躁不安、喂養(yǎng)不耐受；有效：拔管后，伴氣促，需要CPAP或高流量吸氧，出現(xiàn)心動(dòng)過速、煩躁不安、喂養(yǎng)不耐受等臨床表現(xiàn)；無效：不能順利拔管，仍需機(jī)械通氣治療。

2 結(jié)果

2.1 超聲指導(dǎo)組和非超聲指導(dǎo)組組間拔管療效比較 超聲指導(dǎo)組57例中拔管總有效率為93.0%，其中顯效56.1%、有效36.8%和無效7.0%；非超聲指導(dǎo)組68例中總有效率為76.5%，其中顯效32.4%，有效45.6%和無效22.0%。兩組間總有效率、顯效、無效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 肺部超聲聲像圖Figure 1 Pulmonary ultrasonography注：a～d.箭頭所指為B線；e、f.箭頭所指為A線；g.胸膜線與B線；h.肺實(shí)變與胸腔積液

Table1Comparisonoftheeffectofultrasonicguidedgroupandnon-ultrasonicguidedgrouponmechanicalventilationductsofprematureinfantsunder34weeks

組別n顯效有效無效總有效率超聲指導(dǎo)組 5732(56.1)21(36.8)4(7.0)53(93.0)非超聲指導(dǎo)組6822(32.4)31(45.6)15(22.0)53(76.5)27.150.9765.4436.290PP=0.0110.365P=0.024P=0.014

2.2 機(jī)械通氣拔管后并發(fā)癥的比較 超聲指導(dǎo)組57例中機(jī)械通氣拔管后發(fā)生心動(dòng)過速5.3%、煩躁不安3.5%、喂養(yǎng)不耐受7.0%、電解質(zhì)紊亂1.8%、高血糖3.5%；非超聲指導(dǎo)組68例中心動(dòng)過速16.2%、煩躁不安14.7%、喂養(yǎng)不耐受19.1%、電解質(zhì)紊亂10.3%、高血糖10.3%。超聲指導(dǎo)組發(fā)生心動(dòng)過速、煩躁不安和喂養(yǎng)不耐受低于非超聲指導(dǎo)組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2兩組小于34周早產(chǎn)兒機(jī)械通氣拔管后并發(fā)癥比較[n，(×10-2)]

Table2Comparisonofpostoperativecomplicationsofmechanicalventilationofprematureinfantsunder34weekswascomparedwiththatoftheultrasonicsteeringgroupandthenon-ultrasonicguidinggroup

組別n心動(dòng)過速煩躁不安喂養(yǎng)不耐受高血糖超聲指導(dǎo)組 573(5.3)2(3.5)4(7.0)2(3.5)非超聲指導(dǎo)組6811(16.2)10(14.7)13(19.1)7(10.3)23.7134.4803.8642.137P0.0480.0320.0420.132

3 討論

既往認(rèn)為肺部是充滿氣體的臟器，既往認(rèn)為聲束難以穿透肺組織，肺部疾病的診斷是超聲診斷的盲區(qū)診斷有很大的局限性。近年來，隨著認(rèn)識的提高，研究發(fā)現(xiàn)通過超聲的間接征象能夠很好的反映出肺部疾病情況，從心源性肺水腫到急性肺損傷，從氣胸到肺炎，從間質(zhì)性肺疾病到肺梗塞和挫傷等疾病上，肺部超聲對多種急慢性肺部疾病的診斷具有非常高的敏感性和特異性[8.20]。由于超聲較X線CT具有無輻射傷害，便攜等優(yōu)點(diǎn)，有人認(rèn)為肺部超聲的檢查比X線具有更加明顯的優(yōu)勢。

超聲技術(shù)對肺部疾病的診斷和判斷主要根據(jù)是否出現(xiàn)胸膜線異常、A線消失、B線異常增多、肺滑消失、肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征或支氣管充液征、胸腔積液、肺泡間質(zhì)充氣征等表現(xiàn)判斷肺部疾病變化。但是在臨床工作中，一項(xiàng)指標(biāo)并不能反映出疾病的整體的情況，我們整合多項(xiàng)超聲指標(biāo)將肺部情況進(jìn)行評分，通過肺部超聲分?jǐn)?shù)來指導(dǎo)治療的方式。

早產(chǎn)兒各種臟器發(fā)育不完善，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥危及生命，尤其是小于34周的早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停、呼吸窘迫甚至呼吸衰竭，在臨床上需要機(jī)械通氣治療，但機(jī)械通氣治療時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管中安全性和有效性及并發(fā)癥的發(fā)生是影響治療的關(guān)鍵，如何提高新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療的成功率逐漸成為研究的熱點(diǎn)[16]。本研究采用肺部超聲為主要監(jiān)測評價(jià)手段，將肺部超聲情況進(jìn)行評分，根據(jù)評分指導(dǎo)在呼吸暫停、呼吸窘迫或呼吸衰竭的小于34周的早產(chǎn)兒進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中的治療時(shí)間、通氣量的調(diào)節(jié)、拔管時(shí)間、拔管中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)和拔管后并發(fā)癥監(jiān)測中的作用和價(jià)值，研究結(jié)果提示顯示肺部超聲技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)單位小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療能有效評估早產(chǎn)兒肺部疾病治療的療效，指導(dǎo)拔管時(shí)間的選擇，輔助拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)并成功進(jìn)行拔管，較傳統(tǒng)診斷方法明顯提高拔管的成功率，并且降低拔管后的并發(fā)癥。超聲評分能夠在各種不同情況下監(jiān)測和指導(dǎo)機(jī)械通氣量的調(diào)節(jié)、通氣時(shí)間、拔管過程中枸櫞酸咖啡因劑量調(diào)節(jié)，提高機(jī)械通氣治療的成功率，降低拔管圍術(shù)期的并發(fā)癥，安全有效。

4 結(jié)論

本文資料顯示，肺部動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測和指導(dǎo)應(yīng)用于小于34周的早產(chǎn)兒機(jī)械通氣圍拔管中有重要的臨床價(jià)值，具有安全、快速、方便、有效、非侵入性、無放射性損傷和可重復(fù)的特點(diǎn)。適合各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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