溫和灸背俞穴對(duì)2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者骨代謝影響的臨床研究

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122

隨著人口老齡化的進(jìn)程，糖尿病在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，其急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者的健康，其中骨質(zhì)疏松癥為慢性并發(fā)癥之一[1]。2型糖尿病患者并發(fā)的骨質(zhì)疏松稱(chēng)為糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)，是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病。其嚴(yán)重影響患者日常生活，DOP已然成為嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。溫和灸作為中醫(yī)學(xué)的常用的外治法，在臨床中廣泛應(yīng)用，有研究指出，溫和灸能明顯改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者臨床癥狀[2]。因此本研究以“補(bǔ)腎健脾”為基本治法，觀(guān)察溫和灸“腎俞、脾俞”穴對(duì)DOP患者臨床癥狀、骨密度治療前后的變化情況，同時(shí)選取骨堿性磷酸酶(BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP-5b)和骨鈣素(BGP)作為患者血漿骨代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)[3-5]。旨在觀(guān)察溫和灸對(duì)DOP患者的臨床療效，為DOP尋求安全、方便、切實(shí)有效的中醫(yī)特色外治方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年5月至2017年5月期間在福州市中醫(yī)院就診的福州地區(qū)常住漢族DOP患者60例，年齡45～75歲，自愿加入臨床研究。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各30例。治療組中男11例，女19例；平均年齡(57.2±4.1)歲；平均病程(9.5±1.8)年。對(duì)照組中男9例，女21例；平均年齡(56.4±3.8)；平均病程(9.6±1.5)。研究對(duì)象在性別、年齡、病程方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[7]建議，基于雙能X線(xiàn)骨密度儀(DEXA)測(cè)定值的骨質(zhì)疏松癥分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn) 在診斷糖尿病的基礎(chǔ)上，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]提出骨質(zhì)疏松癥的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用改良后的脾腎兩虛兼血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證：口干、多飲，腰背疼痛和(或)下肢疼痛，酸軟少力，步履艱難，耳鳴，目眩，小便頻，大便溏。舌質(zhì)暗淡，可見(jiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲，籍貫為福州地區(qū)；③自愿加入該臨床研究者，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近期服用其他有關(guān)治療藥物，不能立即停用者；②過(guò)敏體質(zhì)者、支氣管哮喘病史、晚期畸形、殘疾者；③有代謝性疾病或腫瘤，如甲亢、多發(fā)性骨髓瘤以及合并其他疾病造成骨質(zhì)疏松癥的患者；④骨質(zhì)疏松晚期畸形、殘廢、失去勞動(dòng)力；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神病患者；⑥對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.5 醫(yī)學(xué)倫理控制 患者納入臨床研究時(shí)，研究者詳細(xì)告知患者及家屬目前的病情，包括西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷及證型、疾病發(fā)生的可能機(jī)制、研究將采取的方案，告知治療項(xiàng)目的操作流程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如何防治不良反應(yīng)、告知受試者的權(quán)利和治療的必要性，并留下患者家屬的電話(huà)、地址或身份證等資料，以便追蹤復(fù)査及提醒繼續(xù)治療，避免失訪(fǎng)。當(dāng)患者治療后感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)電話(huà)聯(lián)系及剔除施治方案以避免機(jī)體傷害，杜絕醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1.6 方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予基礎(chǔ)治療，包括：糖尿病相關(guān)知識(shí)教育、控制飲食熱量，合理飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)?；颊哐獕杭把强刂品秶鷧⒖?013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]所述：血壓≤140/90 mmHg(1 mmHg=0.133kpa)；HbAlc≤7.0 mmol/L；FBG：4.4～7.0 mmol/L；PPG：4.4～10.0mmol/L。

1.6.2 對(duì)照組 給予患者鈣劑治療，服用鈣爾奇D600片劑(美國(guó)惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：(95)衛(wèi)藥準(zhǔn)字X-83號(hào))治療。每日1次，每次1片，飯后30 min口服，持續(xù)90 d。

1.6.3 治療組 患者呈俯臥位，取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的脾俞穴和腎俞穴，按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位，選取胸腰部，第十一胸椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸處之脾俞穴(雙側(cè))；選取腰部，第二腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5寸處之腎俞穴(雙側(cè))。相應(yīng)穴位處常規(guī)消毒，治療時(shí)將艾條(鄭州世淑生物科技有限公司，規(guī)格：1.8 cm×20 cm/支)點(diǎn)燃一端對(duì)準(zhǔn)穴位處,高出皮膚3～5 cm左右(以病人能耐受的熱量為度)，灸至患者自覺(jué)有灸感(局部有溫?zé)峄蛩崦浀葟?fù)合感覺(jué)，或可向周?chē)蛳蜻h(yuǎn)部擴(kuò)散)，溫和灸時(shí)間：15 min/次，隔日1次，持續(xù)90 d，共計(jì)45次。

1.6.4 觀(guān)察指標(biāo) 采用雙能X線(xiàn)骨密度儀(美國(guó)GE公司，Prodigy Advance)檢測(cè)患者正位腰椎(L2-L4)骨密度，于兩組干預(yù)前后各予以檢測(cè)1次。記錄患者骨密度值(BMD)；根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測(cè)定視覺(jué)模擬標(biāo)尺法，于干預(yù)前后，進(jìn)行臨床骨痛積分(VAS)評(píng)估；患者于治療前的前1天及治療后的第2天隔夜禁食12 h，次日清晨空腹抽取外周肘靜脈全血5 mL，用于檢測(cè)血清中BALP、TRACP-5b和BGP的含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后骨密度值及骨痛積分比較 組間治療前比較，兩組骨BMD和VAS相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)治療前后比較，兩組BMD值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組VAS積分無(wú)明顯改變(P>0.05)，而治療組有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)。組間治療后比較，兩組BMD值相比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組VAS積分變化較小，與治療組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注： 與組內(nèi)治療前相比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比較，#P<0.05。

2.2 治療前后BALP和TRACP-5b比較 組間治療前比較，BALP、TRACP-5b和BGP相比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。組內(nèi)治療前后比較，治療組BALP和BGP指標(biāo)含量均較治療前增加，TRACP-5b含量降低(P<0.05)，對(duì)照組BALP含量較治療前增加(P<0.05)，但TRACP-5b和BGP變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組間治療后比較，兩組BALP值相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組TRACP-5b和BGP變化較小，與治療組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

時(shí)間組別例數(shù)BALPTRACP-5bBGP治療前對(duì)照組3023 69±3 076 11±0 716 22±1 21治療組3024 55±2 895 93±0 886 31±0 92治療后對(duì)照組3028 89±2 79?6 05±0 636 18±1 14治療組3030 86±3 12?4 34±0 78?#7 88±1 10?#

注： 與組內(nèi)治療前相比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后相比較，#P<0.05。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率較非糖尿病患者高[9]，2型糖尿病患者由于胰島素缺乏導(dǎo)致的骨基質(zhì)分解、血糖升高引起的溶骨增加從而并發(fā)的骨質(zhì)疏松屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨枯”等范疇[10]，治療以消腫止痛、固精益腎、活絡(luò)痛經(jīng)、強(qiáng)筋健骨等為主。針灸可明顯改善骨質(zhì)疏松患者腰背疼痛等多項(xiàng)臨床癥狀，國(guó)內(nèi)外將其形容為綠色物理療法，其臨床效果確切而得到全世界醫(yī)學(xué)界的廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)針灸方法可以分為針刺療法和艾灸(溫和灸)療法，艾條溫和灸作為一種常用灸法，因其操作簡(jiǎn)便、無(wú)毒副作用、治療成本低而廣泛應(yīng)用于臨床。因此，本研究采用溫和灸“腎俞、脾俞”穴，以達(dá)到養(yǎng)骨增髓，補(bǔ)益脾腎的目的[11]。

雙能X線(xiàn)吸收法(DEXA)是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其骨密度(BMD)測(cè)定值作為骨質(zhì)疏松的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。臨床疼痛測(cè)定視覺(jué)模擬標(biāo)尺法能夠準(zhǔn)確骨痛程度從而有助于了解患者病情的嚴(yán)重程度[13]，因此本研究將BMD值以及VAS評(píng)分作為衡量病情的指標(biāo)。

BALP來(lái)源于成骨細(xì)胞，當(dāng)骨形成大于骨吸收時(shí)，人體血清中BALP的活性明顯升高，可作為成骨細(xì)胞功能和骨形成的特異性、敏感性骨代謝指標(biāo)[14]。同樣由成骨細(xì)胞合成并分泌的BGP在人體內(nèi)的含量隨骨轉(zhuǎn)化率的變化而不同。一般認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)化率越快，BGP含量越高，反之則降低。因此，患者血清中BGP的含量能夠準(zhǔn)確反映人體的骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)與成骨細(xì)胞的活性[15]。而TRACP-5b與以上二者相反，是衡量骨吸收及破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)之一，分泌于破骨細(xì)胞，是一種特異性及敏感度極高的骨代謝指標(biāo)[16]。因此，本研究采用ELISA法，對(duì)選取的以上3種骨代謝指標(biāo)在患者血清中的含量在治療前后進(jìn)行測(cè)定，從而評(píng)價(jià)溫和灸治療對(duì)于DOP患者的療效。

研究結(jié)果表明，對(duì)DOP患者的腎俞、脾俞穴進(jìn)行溫和灸雖然無(wú)法在療程(90 d)后明顯提升骨密度，但是能夠明顯降低患者的骨痛癥狀(治療組VAS積分與治療前相比明顯降低，與治療后對(duì)照組相比同樣具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，證明了溫和灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛之功，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者骨痛的改善優(yōu)于鈣爾奇D。血清骨代謝指標(biāo)方面，治療組能夠明顯上調(diào)血清中BALP和BGP含量，下調(diào)TRACP-5b含量。提示溫和灸治療能夠在一定程度上增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞活性，維持患者較高的骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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