新概念“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的理解和辨析

摘 要：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近幾年興起的一種新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其名稱不一，從個體化醫(yī)療到精準(zhǔn)醫(yī)療，再到現(xiàn)在的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。本文從概念的發(fā)展歷史、不同名稱的不同含義等多個角度來對比其間的差異，并推薦將“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”作為統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語。

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，精準(zhǔn)醫(yī)療，個體化醫(yī)療

中圖分類號：N04；K826.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1673-8578.2018.02.011

Abstract： Precision medicine is a new type of medical concept and medical model sprung up in recent years. Its name is diversified. This article compares the differences between the different names （such as personalized medicine， precision medicine） from the development of its history and the different meaning of each name， and recommends “precision medicine” as the standardized， unified term.

Keywords： precision medicine， personalized medicine

2005年人類基因組計劃（human genome project，HGP）順利完成，首次得到人類23對染色體上的所有DNA序列，完整構(gòu)建出人類基因組的遺傳圖譜和物理圖譜；隨后高通量測序技術(shù)廣泛應(yīng)用，能夠高通量、高效率、低成本地獲得各物種的基因組、轉(zhuǎn)錄組等信息，催生了大量的數(shù)據(jù)，這些大數(shù)據(jù)應(yīng)用到醫(yī)學(xué)診斷、治療、預(yù)后恢復(fù)等，就生成一個新的醫(yī)學(xué)概念，即“精準(zhǔn)科學(xué)”（precision medicine），并快速發(fā)展為醫(yī)學(xué)界的研究熱點。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于患者個體遺傳學(xué)信息，綜合各種疾病診療技術(shù)和影響因素，進(jìn)行疾病精準(zhǔn)分類和診斷，以實現(xiàn)個性化精準(zhǔn)干預(yù)的學(xué)科[1]。近幾年關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的論文呈爆發(fā)式增長，越來越引起社會的關(guān)注，但是各大網(wǎng)站、期刊對其命名各有不同，導(dǎo)致許多人對于此新概念一知半解，或存有一些誤解。不規(guī)范的術(shù)語嚴(yán)重影響新科學(xué)知識的傳播交流、科技成果的推廣應(yīng)用，需及時給予準(zhǔn)確的、規(guī)范的定名。

一 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史

數(shù)千年來人們沒有停止過對疾病診療的探索，臨床醫(yī)生都曾面臨同樣的困惑：為什么同樣的診斷、同樣的病程、同樣的病情的患者，在同樣的治療下，其療效及轉(zhuǎn)歸卻不一樣，甚至還差異極大？這個科學(xué)難題吸引著無數(shù)生命科學(xué)研究者不斷地深入探索。1992年薩科特（David Sackett）等首次提出循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）概念，即以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床診療的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)對可獲得證據(jù)的依賴，將以個人經(jīng)驗及直覺為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)治療，轉(zhuǎn)變?yōu)榛诨A(chǔ)及臨床研究數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)思維，短時間內(nèi)改變了臨床醫(yī)師的思維方法與實踐模式，這是20世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)最大的進(jìn)步之一[2]。

隨著時間的推移，循證醫(yī)學(xué)的弊端和局限也逐漸顯現(xiàn)。它過分強(qiáng)調(diào)研究方法的可靠性，而忽略證據(jù)本身的可靠性及準(zhǔn)確性，如試驗入組的患者所患疾病的本質(zhì)不一致，會導(dǎo)致研究結(jié)果不可靠[2]。隨后出現(xiàn)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）的概念，即旨在打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生之間的固有屏障，實現(xiàn)彼此之間連續(xù)、雙向、開放的直接關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)將基礎(chǔ)研究成果快速、有針對性地應(yīng)用于新藥品研發(fā)、疾病預(yù)防、疾病診斷和治療等方面的醫(yī)療模式與方法。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)可推動基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)科學(xué)家的成果轉(zhuǎn)化意識，但是其效果并不理想，新藥注冊的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究多在脫離臨床實際的情境下玩弄統(tǒng)計學(xué)游戲，得出的結(jié)果常常與臨床實踐脫節(jié)[3]。此時醫(yī)學(xué)領(lǐng)域需要新的目標(biāo)、方法和標(biāo)準(zhǔn)來打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性。

21世紀(jì)初，高通量測序技術(shù)的高速發(fā)展，使得人們能夠準(zhǔn)確、快速、高通量、低成本地得到物種的基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀遺傳組等多種生物學(xué)圖譜，它給生命科學(xué)的研究帶來了革命性的改變[4]。因此，臨床醫(yī)學(xué)也非?？焖俚貜V泛應(yīng)用該技術(shù)，通過高通量測序技術(shù)得到正常對照與病人之間、病人與病人之間、治療前與治療后等多種生物學(xué)圖譜，從這些大數(shù)據(jù)中分析出共性的差異，從分子水平上，如基因位點突變、染色質(zhì)易位、表觀遺傳特征改變、基因異常表達(dá)等，制定出適合每位患者的獨特的、最佳的治療和預(yù)防方案，提高治療的針對性，從而取得最優(yōu)的療效[5]，即個體化醫(yī)療或個性化治療（personalized medicine），顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來新的思路、方法和模式，是一個新的醫(yī)學(xué)概念。

在該概念誕生之初，強(qiáng)調(diào)的是個體差異，不同群體的遺傳背景存在差異，需采用針對性的、更精準(zhǔn)的治療手段，自然而然就衍生出“個體化醫(yī)療”（personalized medicine）這一名詞，從而與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有了準(zhǔn)確的區(qū)分。但是隨著對新概念不斷地發(fā)展和完善，使用“個體化醫(yī)療”易產(chǎn)生誤解，繼而用“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（precision medicine）來代替。2011年，美國國家科學(xué)院下屬的國家研究委員會出版了Toward Precision Medicine： Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease一書，將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念展現(xiàn)到大眾面前；隨后美國總統(tǒng)奧巴馬（Obama）于2015年初提出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃（Precision Medicine Initiative），將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)納入美國國策，一時將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念推到頂端。中國也一直致力于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的探索，也快速提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念，并大力支持其發(fā)展。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還處于發(fā)展階段，各個國家的國情不同、種群不同、多發(fā)疾病不同等因素，都會導(dǎo)致制定的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃、目標(biāo)等方面會有不同[6]，但是原理和機(jī)制是相同的。

二 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”概念的內(nèi)涵

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實質(zhì)包括精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療兩個方面。它與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)有很大的不同，能夠發(fā)現(xiàn)許多傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無法發(fā)現(xiàn)的問題，如同一種疾病，有不同的發(fā)病機(jī)制，但是發(fā)病時的生理特征極為相似，傳統(tǒng)的診斷手段無法精確地區(qū)分其差異，從而導(dǎo)致治療效果不佳，而高通量測序技術(shù)可以從分子水平上發(fā)現(xiàn)發(fā)病機(jī)制的不同，快速地確定對癥藥物，為患者嘗試各種治療方法，提升了治療效果，也節(jié)省了時間。此外，在疾病的早期發(fā)現(xiàn)、亞型分型、藥物的敏感性、預(yù)后回復(fù)狀況等方面，都可根據(jù)分子型不同精準(zhǔn)地細(xì)分為不同的亞群，從而給出更為精確的治療方法。它開創(chuàng)了一個全新的醫(yī)學(xué)概念和治療模式。

雖然高通量測序技術(shù)的高速發(fā)展推動了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念的形成，但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不只包括測序一個層面，也會涉及其他層面，如精準(zhǔn)的靶向治療等[7]。此外，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”中的“精準(zhǔn)”表達(dá)的不是“絕對精準(zhǔn)”而是“趨于精準(zhǔn)”的意思。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)可以通過增加樣本量、改進(jìn)測序技術(shù)、優(yōu)化信息分析方法、提高醫(yī)療技術(shù)等方面，不斷地增加分析結(jié)果的可信度，但難以達(dá)到100%[8]。

三 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”與 “個體化醫(yī)療”的理解和辨析

縱觀這一新概念的發(fā)展歷史，最先引入的是個體化醫(yī)療（personalized medicine）概念，后經(jīng)過不斷地完善和發(fā)展，演化出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念。其實個體化醫(yī)療的定義與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)幾乎完全相同，但為何棄用“個體化醫(yī)療”，而改用“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，Toward Precision Medicine一書指出，這是因為“個體化醫(yī)療”會被誤解為能夠給每一個人設(shè)計獨特的治療[9]，而其真正含義是根據(jù)患者的特定疾病易感性不同、所患疾病生物學(xué)基礎(chǔ)和預(yù)后不同，及對某種特定治療的反應(yīng)不同，將患者細(xì)分為不同的亞群[9]。此外，也有文獻(xiàn)表示精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與個體化治療的概念通?？梢越惶媸褂肹10]。

再有，“個體化醫(yī)療”易與中醫(yī)的“個體化用藥”“個體化治療”等混淆，后者指在充分考慮每個病人的遺傳因素（藥物代謝基因類型）、性別、年齡、體重、生理病理特征以及正在服用的其他藥物等綜合情況的基礎(chǔ)上制定合理的藥物治療方案[11]，強(qiáng)調(diào)每個人都是獨特的個體，身體狀況隨著時空變化，因此治療方法也不同，而現(xiàn)代“個體化醫(yī)療”強(qiáng)調(diào)的是在分子水平上將人群細(xì)分為不同的亞群，較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，亞群細(xì)分的程度更加精確、更小細(xì)小，因而才能針對不同的亞群，提供不同的治療方案，但并不是每個人都是獨立個體，亞群并不能代表個人。正是根據(jù)這一點，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)比個體化醫(yī)療更適合這個新的醫(yī)學(xué)概念。

四 “精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”與“精準(zhǔn)醫(yī)療”的理解和辨析

除“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”外，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的用法也比較常見，二者的區(qū)別在于“醫(yī)學(xué)”與“醫(yī)療”的用詞差異?！冬F(xiàn)代漢語詞典》（第6版）中，“醫(yī)學(xué)”：“名以保護(hù)和增進(jìn)人類健康、預(yù)防和治療疾病為研究內(nèi)容的科學(xué)?！薄搬t(yī)療”：“動醫(yī)治；治療”。顯而易見，“醫(yī)療”的應(yīng)用范圍就比較小，指醫(yī)治，治療。

但是科研人員在使用過程中，并沒有區(qū)分二者，比如：“我們認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)療是有基因醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、個性化醫(yī)療演變而來的，基于系統(tǒng)學(xué)方法，利用大數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)患者驅(qū)動的醫(yī)療管理的新醫(yī)學(xué)模式?！盵12]該文中的這一概念又是引用的“[4]劉也良，韓冬野.精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代來臨[J].中國衛(wèi)生，2015（6）：64-66”，原始參考文獻(xiàn)使用的是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，但是該篇作者使用的是“精準(zhǔn)醫(yī)療”。2015年美國啟動的Precision Medicine Initiative，有的文章譯為“精準(zhǔn)醫(yī)療”[14]，或譯為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”[15]，或明確指出“精準(zhǔn)醫(yī)療”又稱“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”[13]，而幾乎沒有報道明確地表示“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和“精準(zhǔn)醫(yī)療”的概念差異。這些說明科研人員在使用precision medicine概念時，并沒有嚴(yán)格區(qū)分“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和“精準(zhǔn)醫(yī)療”，常常將二者視為同一個概念。

筆者認(rèn)為，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”和 “精準(zhǔn)醫(yī)療”只是對precision medicine不同的譯名，其實是一個概念，如果將“精準(zhǔn)醫(yī)療”和“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”按照字面分為兩個不同的概念來理解，勢必造成更大的困惑，不利于新概念的傳播。因此筆者推薦使用涵蓋面更廣的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”作為precision medicine的中文名。

五 “個體化醫(yī)療”“精準(zhǔn)醫(yī)療”“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的使用情況分析

截至2017年12月31日，在維普資訊中文期刊服務(wù)平臺上，精確檢索題名或關(guān)鍵詞，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”2013年才首次出現(xiàn)，僅有1篇，但是“個體化醫(yī)療”早在2001年就首次出現(xiàn)，2001—2009年，只有“個體化醫(yī)療”概念，但出現(xiàn)的篇數(shù)也都不多，每年均在10篇以內(nèi)，說明這個新概念才剛剛被提出來，關(guān)注還不廣泛。

但是從2015年開始，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的使用突然從1篇增加到42篇，增幅巨大，同年“個體化醫(yī)療”的使用并沒有明顯的變化，且個數(shù)上也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”，直至2017年，“個體化醫(yī)療”的使用也才24篇，基本不再增長。這說明，在近3年中，隨著科研工作者不斷的探索和發(fā)現(xiàn)，對新概念的理解逐漸趨于成熟，認(rèn)識到“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的命名比“個體化醫(yī)療”的命名更加合理和精確，且不易產(chǎn)生歧義，“個體化醫(yī)療”在科研工作者之間的使用在逐漸被淘汰。與此新概念的發(fā)展歷史相符。

此外，10年內(nèi)精確檢索，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”有335篇，“精準(zhǔn)醫(yī)療”有220篇，且從表1中可以明顯看出，“精準(zhǔn)醫(yī)療”的首次出現(xiàn)（2010年）要早于“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（2013年），而從2015年開始，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”（42篇）的使用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于“精準(zhǔn)醫(yī)療”（18篇）。這說明“精準(zhǔn)醫(yī)療”可能是“個體化醫(yī)療”向“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”變化過程中的一個過渡名稱。（詳見表1。）

同樣，截至2018年3月22日，在大眾搜索網(wǎng)站百度一下“包含全部關(guān)鍵詞”和“包含完整關(guān)鍵詞”高級搜索，搜索關(guān)鍵詞“個體化醫(yī)療”的結(jié)果是4 610 000條，“精準(zhǔn)醫(yī)療”是12 300 000條，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”是 6 100 000條，“個體化醫(yī)療”最少，與維普資訊中文期刊服務(wù)平臺結(jié)果一致，說明“個體化醫(yī)療”的使用情況在大眾與專業(yè)人員中一致；但是“精準(zhǔn)醫(yī)療”最多，說明大眾對新概念名稱的使用滯后于專業(yè)人員，因而對新概念內(nèi)涵的理解較為落后。這恰恰需要科技名詞工作者充分發(fā)揮其規(guī)范統(tǒng)一定名的職責(zé)，時刻關(guān)注科學(xué)技術(shù)中出現(xiàn)新名詞、新概念，并及時給予規(guī)范的定名，進(jìn)而引導(dǎo)大眾對科技名詞的正確認(rèn)識。

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